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Abstract

Propósito. Os resultados a longo prazo dos pacientes após a alta de UTIs terciárias, na medida em que se relacionam com os sistemas de saúde públicos versus privados no Brasil, ainda não foram avaliados. Materiais e Métodos. Foi realizado um estudo de coorte prospectivo multicêntrico para comparar a mortalidade por todas as causas e o estado funcional físico (PFS) 24 meses após a alta da UTI entre pacientes adultos tratados nos sistemas de saúde público e privado. Um escore de propensão (PS-) comparou todas as causas de mortalidade e PFS 24 meses após a alta da UTI. Resultados. No total, 928 pacientes receberam alta da UTI, incluindo 172 (18,6%) pacientes no sistema de saúde público e 756 (81,4%) pacientes no sistema privado de saúde. Os resultados da comparação da mortalidade por todas as causas com o PS revelaram taxas de mortalidade mais elevadas entre os pacientes do sistema público de saúde do que entre os do sistema privado de saúde (47,3% contra 27,6%, ). A comparação entre o desempenho do Karnofsky em relação ao PS e as atividades de Lawton no cotidiano entre os sobreviventes dos sistemas de saúde público e privado na UTI não revelou diferenças significativas. Conclusões. Os pacientes do sistema privado de saúde apresentaram taxas de sobrevivência significativamente maiores do que os pacientes do sistema público de saúde com PFS similar após a alta da UTI.

1. Introdução

No Brasil, a legislação federal segue o princípio de que a saúde é um direito fundamental inerente a todo ser humano e que o próprio Estado deve prover as condições para o pleno cumprimento deste objetivo (lei constitucional 8.080, de 19 de setembro de 1990) . Assim, a atenção à saúde pode ser prestada através do Estado e gratuitamente através do sistema público de saúde (Sistema Único de Saúde) ou através de planos de saúde e/ou por recursos pessoais do sistema privado de saúde. No entanto, as deficiências do sistema público de saúde são notórias e amplamente cobertas pela mídia. As dificuldades de avaliação das medidas preventivas e de gestão dos pacientes internados podem pesar negativamente contra as diferentes etapas do processo de saúde da nossa população. Nos casos de doenças graves em que o momento do estabelecimento de tratamento eficaz é crucial, as conseqüências dos atrasos podem ser devastadoras.

De acordo com o censo mais recente da Associação de Medicina Intensiva Brasileira, o escopo da terapia intensiva no Brasil compreende 1,3 leitos de unidade de terapia intensiva (UTI) para cada 10 mil pessoas; esta cobertura é considerada adequada pelo Ministério da Saúde (Regulamento nº 1101/GM de 12 de junho de 2002). Entretanto, poucos dados estão disponíveis sobre os indicadores e desempenhos das nossas UTIs, especialmente no que diz respeito aos resultados dos pacientes após a alta hospitalar.

Para enfrentar este problema, o objetivo deste estudo foi avaliar os resultados a longo prazo dos pacientes que tiveram alta das UTIs e comparar a evolução desses resultados de acordo se os cuidados foram prestados pelo sistema de saúde público ou privado.

2. Materiais e Métodos

2,1. Desenho do estudo, cenário e pacientes

Foi realizado um estudo de coorte prospectivo em UTIs médicas/cirúrgicas mistas de dois hospitais de referência terciária no sul do Brasil entre julho de 2010 e julho de 2011. Ambos os hospitais trataram pacientes dos sistemas de saúde público e privado durante o período do estudo. Todos os pacientes adultos (idade > 18 anos) que necessitaram de internação em UTI por mais de 24 horas foram acompanhados por 24 meses após a alta hospitalar. Os pacientes que não sobreviveram à internação na UTI foram excluídos desta análise.

2,2. Variáveis Independentes

A principal variável independente no presente estudo foi a fonte de saúde, ou seja, pública ou privada. O grupo de saúde pública foi composto por pacientes para os quais a única fonte de prestação de cuidados de saúde foi o Sistema Único de Saúde. O grupo privado de saúde foi composto por pacientes que pagaram os custos de hospitalização com planos de saúde ou recursos pessoais.

Os covariáveis analisados neste estudo incluíram idade, sexo, número de comorbidades (ou seja, insuficiência cardíaca, doença cardíaca isquêmica, doença cerebrovascular, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica, cirrose, infecção por HIV, insuficiência renal crônica e neoplasia maligna), escore de fisiologia aguda de admissão na UTI e avaliação de saúde crônica-II (APACHE-II), requisitos de ventilação mecânica e terapia de substituição renal (RRT) durante a internação na UTI, escore do dia de avaliação seqüencial de insuficiência orgânica (SOFA) da alta da UTI e escore do dia de avaliação de intervenção terapêutica simplificada da alta (TISS-28). O APACHE-II é um sistema de pontuação comum que é usado para classificar a gravidade da doença em pacientes críticos. O APACHE-II gera uma pontuação na faixa de 0 a 71 com base em 12 variáveis fisiológicas, idade e saúde subjacente. Escores mais elevados indicam doenças agudas mais graves. O escore SOFA é baseado na extensão da função orgânica do paciente, determinada pelos parâmetros fisiológicos dos sistemas respiratório, neurológico, cardiovascular, hepático, de coagulação e renal. Escores mais elevados indicam um maior número de disfunções orgânicas . O escore TISS-28 compreende intervenções relacionadas a atividades básicas, suporte ventilatório, suporte cardiovascular, suporte renal, suporte neurológico, suporte metabólico e intervenções específicas. Escores mais altos indicam a necessidade de um paciente receber maior número de intervenções .

2,3. Resultados e Acompanhamento

O resultado primário da coorte foi a mortalidade por todas as causas 24 meses após a alta da UTI. O desfecho secundário foi o estado funcional físico (PFS) 24 meses após a alta da UTI. Os graus de PFS entre os sobreviventes da UTI foram avaliados com base no escore de desempenho de Karnofsky e no escore de atividades de vida diária (ADL) de Lawton 24 meses após a alta da UTI. A pontuação de desempenho de Karnofsky é uma pontuação validada que quantifica o bem-estar geral e as atividades da vida diária. A pontuação de Karnofsky varia de 0 a 100; 0 indica morte, e 100 indica saúde perfeita . A pontuação Lawton ADL é um instrumento apropriado que é usado para avaliar habilidades de vida independente, como uso do telefone, compras, preparação de alimentos, lavanderia, modo de transporte, responsabilidade dos pacientes por seus próprios medicamentos e capacidade de lidar com as finanças. O escore Lawton ADL varia de 0 a 32, e um escore maior indica maiores níveis de habilidade.

Os pacientes foram acompanhados durante sua permanência na UTI por pesquisadores que não foram associados à equipe do médico assistente. Com o objetivo de avaliar os resultados do estudo, foram feitos telefonemas de acompanhamento 24 meses após a alta da UTI para todos os pacientes que sobreviveram à sua permanência na UTI. Se um paciente faleceu no momento do telefonema, o tempo de sobrevida foi calculado com base na data do óbito relatado pelo procurador. O desempenho da Karnofsky e os instrumentos Lawton ADL foram aplicados por telefone por pesquisadores treinados. Se o paciente não conseguiu completar a entrevista telefônica, as perguntas foram respondidas por um procurador; este procurador foi a mesma pessoa que forneceu informações durante a permanência na UTI, quando possível. Avaliações periódicas foram realizadas para determinar a confiabilidade do entrevistador e assegurar que a qualidade das entrevistas permanecesse similar entre os coletores de dados.

2,4. Análise estatística

Os estudos observacionais são frequentemente limitados por desequilíbrios em confundidores conhecidos e desconhecidos; aqui, tais confundidores podem ter causado que alguns pacientes que tiveram alta das UTIs no sistema público de saúde tenham maior probabilidade de desenvolver resultados desfavoráveis a longo prazo em comparação com os pacientes do sistema privado de saúde. Portanto, aplicamos o escore de propensão (PS) para equilibrar as características da linha de base e reduzir a probabilidade de viés de seleção. O PS (probabilidade de ser tratado no sistema público de saúde) foi calculado usando um modelo de regressão logística multivariada em etapas, no qual a variável dependente era o tratamento no sistema público de saúde. Todas as variáveis que poderiam potencialmente ter influenciado a probabilidade de serem tratadas no sistema público de saúde e tinham um valor < 0,20 em uma análise univariada foram incluídas. No modelo multivariado, as variáveis independentes foram eliminadas do maior para o menor valor, mas foram retidas no modelo se o valor fosse <0,10 (método retrospectivo). A correspondência foi realizada através do uso de um protocolo de correspondência 1 : 1 sem substituição (algoritmo vizinho mais próximo). As diferenças padronizadas foram estimadas para todos os covariáveis de linha de base antes e depois da correspondência para avaliar o desequilíbrio de pré-casalamento e o saldo pós-casalamento. As diferenças padronizadas ≤ 10,0% para uma determinada covarieta indicaram desequilíbrios relativamente pequenos. Na coorte pareada, comparações pareadas foram realizadas com os testes de McNemar para variáveis binárias e com os testes pareados de Student para variáveis contínuas. As curvas de Kaplan-Meier foram usadas para calcular a ocorrência de morte dependente do tempo nos pares pareados para preservar o benefício da combinação. O teste de log-rank foi utilizado para comparações entre os grupos. Um nível de significância de 0,05 foi adotado para todas as comparações estatísticas. O software utilizado para a análise estatística foi o STATA versão 12 (StataCorp LP, TX, EUA).

2,5. Questões Éticas

Consentimento Informado Escrito foi obtido de todos os participantes do estudo no dia da alta da UTI. A comissão de revisão institucional do Hospital Moinhos de Vento e Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre aprovou o estudo.

3. Resultados

Durante o período do estudo, 1225 pacientes foram avaliados (Figura 1). Destes, 928 pacientes tiveram alta em UTI; 172 (18,6%) destes pacientes estavam no sistema público de saúde e 756 (81,4%) estavam no sistema privado de saúde. A perda de acompanhamento ocorreu em 34 pacientes (6 pacientes no sistema público de saúde e 28 pacientes no sistema privado de saúde). Após a correspondência de PS, 112 pares de pacientes foram identificados. A mortalidade geral da população do estudo 2 anos após a alta da UTI foi de 37,5% (84 óbitos). Entre os sobreviventes, a média de desempenho de Karnofsky e os escores de Lawton ADL foram 79,2 (desvio padrão ± 17,5) e 24,6 (DP ± 10,2), respectivamente.

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Figura 1

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População estudada. UTI: unidade de terapia intensiva.

As características clínicas de base de todos os pacientes avaliados na presente coorte são mostradas na Tabela 1. Devido ao desenho não randomizado, as características basais dos pacientes que tiveram alta da UTI no sistema privado de saúde diferem das dos pacientes que tiveram alta do sistema público de saúde. Estas diferenças foram particularmente importantes em termos de idade, número de comorbidades, escore APACHE-II de admissão na UTI, ventilação mecânica e RRT durante a internação na UTI e escore SOFA do dia da alta da UTI. Entretanto, após a correspondência de PS, todas essas diferenças diminuíram para níveis não significativos, o que sugere que a correspondência de PS adequadamente ajustada para o viés de seleção inicial do tratamento (Figura 2).

Figura 2

Balanços dos covariáveis nos sistemas de saúde públicos e privados antes e depois da correspondência dos escores de propensão. Nota. Após o acerto do escore de propensão, 112 pares pareados foram identificados. As diferenças padronizadas são relatadas como percentagens, e as diferenças ≤ 10,0% indicam desequilíbrios relativamente pequenos. UTI: unidade de terapia intensiva; APACHE-II: fisiologia aguda e avaliação de saúde crônica – escore II; SOFA: escore seqüencial de avaliação de falência orgânica; TISS-28: sistema simplificado de pontuação de intervenção terapêutica; RRT: terapia de substituição renal.

Tabela 2 ilustra a análise de regressão logística multivariada dos fatores associados ao tratamento no sistema público de saúde. Pacientes mais jovens e pacientes com alta admissão na UTI Os escores APACHE-II e SOFA do dia de alta da UTI tinham maior probabilidade de serem tratados no sistema público de saúde. Além disso, as necessidades de ventilação mecânica e RRT durante a internação na UTI foram maiores nos pacientes que foram tratados no sistema público de saúde. Os resultados deste modelo de regressão logística foram utilizados para construir o PS. A distribuição das PS de acordo com o estado dos cuidados de saúde após a correspondência do escore de propensão é exibida na Figura 3.

Variável OR 95% CI valor Idade, por ano 0.96 0,95-0,97 <0,001 admissão APACHE-II, por ponto 1,02 0.99-1.05 0.05 A ventilação mecânica durante a internação na UTI 1.47 1.00-2.16 0.04 Dia de descarga SOFA da UTI, por ponto 1.19 1.08-1.32 <0.001 Dia da descarga TISS-28, por ponto 0.96 0.92-1.00 0.05

Nota. As seguintes variáveis foram entradas no modelo: idade, número de comorbidades, APACHE-II de admissão na UTI, ventilação mecânica durante a internação na UTI, RRT durante a internação na UTI, SOFA do dia da alta da UTI e TISS-28. OR: odds ratio; IC: intervalo de confiança; UTI: unidade de terapia intensiva; APACHE-II: escore de fisiologia aguda e avaliação de saúde crônica-II; SOFA: escore seqüencial de avaliação de falência orgânica; TISS-28: sistema simplificado de escore de intervenção terapêutica; RRT: terapia de substituição renal.

Tabela 2

Regressão logística multivariada dos fatores associados aos cuidados no sistema público de saúde: modelo de escore de propensão.

Figura 3

Distribuições dos escores de propensão dos pacientes de cuidados críticos de acordo com o estado dos cuidados de saúde após a correspondência de propensão.

A comparação das mortalidades por todas as causas de PS revelou uma taxa de mortalidade mais elevada entre os pacientes do sistema público de saúde em comparação com os do sistema privado de saúde (47,3% versus 27,6%, resp.., Tabela 3). A comparação das curvas de sobrevida dos pacientes do sistema de saúde público com o privado é ilustrada na Figura 4. A amplitude da diferença nas taxas de sobrevida segundo o status do sistema de saúde aumentou nos primeiros 18 meses após a alta da UTI e permaneceu constante após este período (log-rank ).

Figura 4

Curvas de sobrevivência dos pacientes de cuidados críticos que receberam alta da UTI de acordo com o estado do sistema de saúde: análise de propensão de acordo com o escore. UTI: unidade de terapia intensiva.

entre os sobreviventes 24 meses após a alta da UTI (81 pacientes no grupo privado de saúde e 59 pacientes no grupo público de saúde), o desempenho de Karnofsky e os escores de Lawton ADL foram estatisticamente semelhantes entre os grupos do sistema de saúde privado e público (Figura 5). As proporções de pacientes com escores de desempenho Karnofsky ≤50 pontos foram 12,3% (10 pacientes) no grupo privado de saúde e 11,8% (7 pacientes) no grupo público de saúde. As proporções de pacientes com escores Lawton ADL ≤16 pontos foram 18,5% (15 pacientes) no grupo privado de saúde e 20,3% (12 pacientes) no grupo público de saúde.

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Figura 5

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Comparação dos escores de status funcional físico dos sobreviventes da UTI de acordo com o status do sistema de saúde. Observação. Comparação dos escores de Karnofsky e Lawton ADL entre os sobreviventes 24 meses após a alta da UTI (havia 81 pacientes no grupo privado de saúde e 59 pacientes no grupo público de saúde). Não houve diferenças significativas entre os dois grupos de pacientes. UTI: unidade de terapia intensiva; ADL: atividade da vida diária.

4. Discussão

A presente coorte prospectiva revelou que os pacientes do sistema público de saúde apresentaram taxas de mortalidade significativamente maiores do que os pacientes do sistema privado de saúde após a alta da UTI. Apesar das menores taxas de mortalidade, os pacientes do sistema privado de saúde exibiram PFSs semelhantes aos pacientes do sistema público de saúde.

Em linha com nossos achados, Nicolau et al. compararam as taxas de mortalidade durante e após a admissão hospitalar em pacientes com infarto agudo do miocárdio que se beneficiaram do sistema privado ou do sistema público de saúde. Esses autores demonstraram que os pacientes da saúde pública apresentaram a mesma taxa de mortalidade hospitalar (10,3% versus 11,4%; ), mas também demonstraram uma chance maior de mortalidade a longo prazo (36% maior; ) em comparação com os pacientes da saúde privada. Além disso, nos Estados Unidos, onde o acesso aos cuidados de saúde não é universal, vários estudos têm correlacionado o consumo e a qualidade dos cuidados de saúde diretamente com a cobertura do seguro de saúde. Uma análise populacional retrospectiva demonstrou que pacientes com infarto do miocárdio e pneumonia e sem planos de saúde apresentaram maior taxa de mortalidade intra-hospitalar . Da mesma forma, Trinh et al. avaliaram a evolução pós-operatória de 61167 prostatectomias radicais, comparando-as de acordo com a fonte pagadora, e observaram melhores resultados entre os pacientes com planos de saúde privados. Juntos, esses achados sugerem uma correlação inversa da mortalidade com as condições socioeconômicas (SEC) dos pacientes inscritos e uma correlação direta com a gravidade da doença no momento do diagnóstico . A SEC é categorizada de acordo com a educação, ocupação, renda e disponibilidade de recursos tanto de saúde como culturais . Os pacientes que utilizam o sistema público de saúde têm maior probabilidade de ter menos educação e renda. Estes fatores, associados a uma estrutura organizacional de saúde deficiente, poderiam limitar o acesso dos sobreviventes de UTI aos cuidados de saúde . Uma coorte australiana de 15619 pacientes críticos demonstrou que aqueles com o pior SEC também eram mais jovens e tinham condições mais severas e que a mortalidade a longo prazo entre este grupo também era maior, apesar da mortalidade hospitalar destes pacientes ser semelhante à dos pacientes com melhor SEC . Os achados de maior número de óbitos após a alta da UTI em pacientes de saúde pública ao longo do nosso estudo corroboram esta idéia. É possível que a mortalidade após a alta teria sido comparável entre os dois grupos se houvesse um número equivalente de readmissões; entretanto, o presente estudo não nos permite chegar a outras conclusões.

Brasil tem uma estrutura para a saúde que foca basicamente a atenção primária. A linha de base da oferta pública de saúde ocorre dentro da capacidade dos governos locais de avaliar primeiro os pacientes e, sempre que necessário, encaminhá-los para níveis mais elevados de atendimento. A dependência de centros de saúde comunitários e equipes médicas para atender as famílias está fortemente presente no território nacional através da idéia de gatekeeping e encaminhamento. Este processo de fluxo de pacientes é obrigatório e visa principalmente otimizar os custos em um contexto em que o financiamento da saúde pública não é suficiente para atender às demandas da população . No entanto, este modelo de atendimento tem limitações, especialmente quando o processo de encaminhamento é desorganizado e o paciente é complexo e extremamente dependente de cuidados de reabilitação multidisciplinares, bem como o paciente pós-intervenção. Enquanto o sistema público de saúde enfrenta obstáculos relacionados à burocracia, falta de diretrizes específicas para gerenciar os pacientes após a alta da UTI e atraso durante o processo de encaminhamento do paciente pós-internação, o sistema privado de saúde permite acesso mais rápido às subespecialidades médicas e cuidados de reabilitação especializados. Estas peculiaridades podem explicar, pelo menos em parte, as diferenças nas taxas de sobrevida após a alta da UTI entre pacientes adultos tratados nos sistemas de saúde público e privado.

Neste estudo, duas escalas foram utilizadas para avaliar a PFS com o objetivo de aumentar a confiabilidade dos nossos resultados. Estudos avaliando a qualidade de vida após a alta da UTI sugerem que estes pacientes não retornam ao mesmo nível de saúde que tinham antes de adoecer e que sua qualidade de vida é inferior à da população em geral, pelo menos nos primeiros anos. Curiosamente, nossos dados revelaram que a fonte dos cuidados, ou seja, públicos ou privados, não influenciou as PFSs dos sobreviventes. Entretanto, nossos resultados devem ser interpretados com cautela, pois uma proporção maior de sobreviventes (e provavelmente pacientes mais doentes) estava presente no grupo privado de saúde.

O presente estudo tem algumas limitações. A intensidade e qualidade dos cuidados após a alta da UTI, variáveis diretas da SEC e taxas de re-hospitalização não foram examinadas. Além disso, este estudo foi suscetível aos vieses inerentes aos estudos observacionais (ex, fatores de confusão causados por variáveis não mensuradas que não foram balanceadas pelo procedimento de matching PS); entretanto, a possibilidade de erros sistemáticos foi minimizada pela mensuração adequada das variáveis e resultados com critérios objetivos previamente definidos, o uso de coleta de dados padronizada, um acompanhamento que foi realizado por uma equipe de pesquisa que não estava envolvida no atendimento ao paciente e a aplicação do matching PS, o que permitiu o balanceamento de covariáveis importantes nos dois braços do estudo.

5. Conclusões

Os pacientes do sistema público de saúde apresentaram taxas de mortalidade significativamente maiores do que os pacientes do sistema privado de saúde após a alta da UTI. Apesar das menores taxas de mortalidade, os pacientes do sistema privado de saúde exibiram PFSs semelhantes às dos pacientes do sistema público de saúde. Estes resultados podem ser explicados pelas diferenças na qualidade dos cuidados pós-UIC entre os pacientes do sistema de saúde público e privado.

A abreviações

AMIB:	Associação de Medicina Intensiva Brasileira
APACHE-II:	Fisiologia aguda e avaliação de saúde crônica-II escore
ADL:	Actividades da vida diária
CI:	Intervalo de confiança
ICU:	Unidade de cuidados intensivos
OR:	Rácio de odds
PFS:	Estado funcional físico
PS:	PFS:
RRT:	Terapia de substituição renal
SEC:	Condições socioeconómicas
SD:

Interesses concorrentes

Os autores declaram que não têm interesses concorrentes.

Contribuições dos autores

Felippe Leopoldo Dexheimer Neto, Regis Goulart Rosa, Bruno Achutti Duso, e Cassiano Teixeira escreveram o artigo. Jaqueline Sanguiogo Haas, Augusto Savi, e Cláudia da Rocha Cabral coletaram os dados pós-ICU. Juçara Gasparetto Maccari, Roselaine Pinheiro de Oliveira, Ana Carolina Peçanha Antônio, e Priscylla de Souza Castro coletaram os dados durante as estadias na UTI. Todos os autores contribuíram e aprovaram a versão final do trabalho.

Agradecimentos

Os autores agradecem à equipe de coleta de dados que criou a base de dados, o Hospital Moinhos de Vento e o Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, particularmente as unidades de terapia intensiva, pelo apoio na condução deste estudo.