Abstract
Esta série de casos documenta a experiência local usando a estimulação magnética transcraniana repetitiva theta-burst acelerada (rTMS) como um tratamento suplementar para a depressão tanto na doença depressiva maior (MDD) como na doença bipolar (BD). Nove pacientes com consentimento (MDD = 7; BD = 2) receberam 20 sessões aceleradas de explosão teta em 8 dias cada. A melhora foi monitorada usando a Escala do Centro de Estudos Epidemiológicos de Depressão (CES-D) e a Escala de Impressão Clínica Global (CGI) na linha de base, no dia 5 e no dia 8 do tratamento rTMS. Realizámos um teste de parelha de Wilcoxon assinado para determinar se havia uma diferença nos resultados da linha de base para o pós-tratamento. Os escores CES-D diminuíram significativamente da linha de base para o pós-tratamento (Z = -2,547, p = 0,011), com cinco pacientes apresentando pelo menos 50% de redução dos sintomas no CES-D. Os escores de gravidade dos ICG também diminuíram significativamente entre a linha de base e o pós-tratamento (Z = -2,547, p = 0,011). O efeito adverso mais comumente relatado foi dores de cabeça leves, durando algumas horas durante e após o tratamento com rTMS. Os achados sugerem que o protocolo acelerado de rTMS teta-burst para depressão é bem tolerado, com a maioria dos pacientes também experimentando melhora sintomática ao dia 8,
Palavras-chave: estimulação teta-burst; TBS; Depressão; estimulação magnética transcraniana acelerada repetitiva; depressão bipolar; PA; depressão resistente ao tratamento.
Introdução
A estimulação magnética transcraniana (TMS) é uma técnica de estimulação cerebral não invasiva que se baseia no princípio da indução magnética.1,2,3 Como uma ferramenta de pesquisa, a TMS tem sido amplamente utilizada para investigar o tempo de condução motora, função motora e patologia em uma variedade de distúrbios cerebrais.2,4 A estimulação magnética transcraniana gera um campo eletromagnético de magnitude suficiente que, em última instância, resulta em atividade neuronal alterada no tecido cortical focal visado.5 Quando os pulsos são aplicados de forma repetitiva, uma modalidade chamada de estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS), a TMS pode modular a atividade cortical além do período de estimulação e, portanto, tem o potencial de ser utilizada terapeuticamente. Em anos recentes, a pesquisa e o uso clínico da EMTR no tratamento de distúrbios neuropsiquiátricos vem se expandindo desde.1,2,4,5
Outra aplicação terapêutica da EMT inclui o desenvolvimento da estimulação teta-burst estimulação (SCT), onde os pulsos são entregues em um padrão que simula o ritmo teta cortical do cérebro.6,7 Durante a TBS, três pulsos magnéticos são entregues separados 20 ms e repetidos a cada 200 ms, gerando um ritmo teta de 5 Hz com mudanças mais robustas e de excitabilidade cortical a longo prazo.6 Semelhante a outras aplicações terapêuticas, o mecanismo exato de ação da TBS ainda está por ser elucidado. Estudos sugerem que os efeitos da TBS podem estar relacionados com a modulação do γ- ácidoaminobutírico (GABA) inibidor de transmissão interneuronal que afeta a plasticidade sináptica através de processos como a depressão de longo prazo (LTD) e a potenciação de longo prazo (LTP).8 A TBS parece ter certos benefícios em comparação com as modalidades tradicionais de rTMS, incluindo duração mais curta do tratamento e menor intensidade de estimulação. Estudos sugerem que os efeitos terapêuticos são geralmente sustentados.6,7,8,9 Além disso, a pesquisa apóia a segurança da aplicação da TBS e a ausência de efeitos adversos clinicamente significativos.7,9
Estudos sobre a aplicação da TBS acelerada intermitente (iTBS) para depressão grave têm produzido resultados promissores.10,11 Quando o rTMS é aplicado no tratamento da depressão (tanto unipolar como bipolar), é mais comumente entregue ao córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC).10,11,12,13 O DLPFC está envolvido em funções cognitivas e comportamentais complexas e, de importância para a depressão, desempenha um papel essencial na reavaliação ou supressão do efeito negativo.12 Estudos de neuroimagem funcional implicam a DLPFC na regulação das emoções negativas na depressão.12 Devido à assimetria funcional observada em pacientes deprimidos, os protocolos rTMS administrados em depressão geralmente envolvem protocolos excitatórios para a DLPFC esquerda e inibitórios para a DLPFC direita.12,13
Protocolos acelerados envolvem múltiplas sessões de TBS por dia, em comparação com a sessão única padrão por dia. Um estudo recente randomizado duplo-cego controlado por sham-controlado, focalizado em aumentar a eficácia e, ao mesmo tempo, encurtar a duração da TBS em pacientes com depressão resistente ao tratamento demonstrou que 4 dias de tratamento com TBS sobre a DLPFC resultaram em uma melhora clínica significativa que se estendeu até 2 semanas após o tratamento com TBS.11 Considerando as vantagens práticas, em termos de diminuição da duração do tratamento e possivelmente efeitos mais rápidos, os protocolos acelerados podem potencialmente melhorar a utilidade clínica da rTMS.
Internacionalmente, a pesquisa sobre as aplicações clínicas da rTMS está se expandindo; entretanto, até recentemente o tratamento com rTMS não estava disponível na África do Sul. O Departamento de Psiquiatria da Universidade de Stellenbosch agora administra um serviço clínico e de pesquisa de rTMS disponível para pacientes dos setores privado e público (ver Quadro 1). A série de casos ilustrativos a seguir tem como objetivo documentar a eficácia do protocolo acelerado de rTMS teta-burst em pacientes com depressão unipolar ou bipolar na África do Sul. A série de casos destaca a eficácia a curto prazo, a praticidade e a segurança de um protocolo acelerado de STRT. Ela fornece informações sobre a apresentação do paciente, seleção do protocolo e resultados do tratamento e acrescenta ao conjunto limitado de pesquisas sobre rTMS na África do Sul.
CAIXA 1: Visão geral do serviço de tratamento de estimulação magnética transcraniana repetitiva fornecido.
Métodos
Disciplinas
Nove pacientes com depressão resistente ao tratamento diagnosticada e documentada, tanto unipolares como bipolares (DDs), que foram encaminhados ao serviço de rTMS foram incluídos nesta série de casos (ver Tabela 1). Todos os pacientes assinaram o consentimento livre e esclarecido e a aprovação ética foi obtida do Comitê de Ética em Pesquisa em Saúde da Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde da Universidade de Stellenbosch (C18/05/01). Nenhum dos pacientes tinha comorbidades documentadas e nenhum tinha qualquer contra-indicação para o tratamento de rTMS. Todos os pacientes continuaram em seus atuais regimes de tratamento, com rTMS adicionado como tratamento adjunto.
TABELA 1: Temas e dados clínicos.
Tratamento
Todos os pacientes receberam o protocolo iTBS acelerado para depressão que consiste em três pulsos magnéticos entregues separados por 20 ms e repetidamente entregues a cada 200 ms resultando em um ritmo teta de 5 Hz sobre a área DLPFC esquerda. A intensidade foi ajustada para 80% do limiar motor (MT), e foram entregues 1782 pulsos por sessão, cada um com duração aproximada de 13 min. O tratamento foi administrado com um estimulador MAG & Mais PowerMAG 100 rTMS e uma bobina de dupla bobina PMD70-pCool figura-8. A bobina foi colocada num ângulo de 45° visando o DLPFC esquerdo, 5,5 cm parasagital anterior ao hotspot motor.
Sessões de tratamento foram organizadas de acordo com a disponibilidade do administrador do TMS e do paciente e as visitas assim ocorreram em diferentes momentos do dia num total de 8 dias (distribuídos em 2 semanas). A primeira visita, com duração aproximada de uma hora, envolveu a identificação de pontos anatômicos de acordo com o procedimento rTMS padrão, determinação da MT usando um dispositivo de eletromiografia (EMG) e administração de uma única sessão de rTMS theta-burst. Nos dias 2 e 3, os pacientes receberam duas sessões de rTMS theta-burst com um intervalo de segurança de 20 minutos entre as sessões, resultando em visitas de aproximadamente uma hora. Os dias 4 a 8 foram caracterizados por três sessões de rTMS theta-burst por dia, novamente com um intervalo de segurança de 20 minutos entre as sessões, resultando em visitas de aproximadamente 90 minutos. O intervalo de 20 minutos entre as sessões rTMS dos dias 2 a 8 foi incorporado de acordo com os procedimentos de segurança do protocolo rTMS.10
Desenhamos um protocolo que aumentou gradualmente o número de sessões por dia para avaliar a segurança individual e melhorar a tolerabilidade. Cada paciente recebeu coletivamente 20 sessões de rTMS theta-burst. A melhoria foi monitorada na linha de base e no quinto e oitavo dia de tratamento, utilizando a Escala do Centro de Estudos Epidemiológicos de Depressão (CES-D) e a Escala de Impressão Clínica Global (CGI-S). Os pacientes foram questionados diariamente sobre eventos adversos.
Análise estatística
Foi usado um teste não paramétrico Wilcoxon de pares combinados assinados para determinar se havia uma diferença significativa na pontuação entre cada ponto de tempo (Hora 1 = linha de base, Hora 2 = Dia 5, e Hora 3 = Dia 8). Os respondedores foram definidos como aqueles com pelo menos 50% de redução na pontuação CES-D entre a linha de base e o tempo 3,
Considerações éticas
Todos os pacientes assinaram consentimento livre e esclarecido e a aprovação ética foi obtida do Comitê de Ética em Pesquisa em Saúde da Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde da Universidade de Stellenbosch (C18/05/01).
Resultados
Um total de nove pacientes foi incluído nesta série de casos (sete mulheres e dois homens, média de idade = 40,67, desvio padrão = 8,79). Sete dos nove pacientes apresentaram distúrbio depressivo maior, enquanto o restante foi encaminhado com BD (episódio atual de depressão maior). Houve uma diminuição nos escores de depressão medidos pelo CES-D do Tempo 1 (M = 39,67; s.d. = 12,11) para o Tempo 2 (M = 22,67; s.d. = 13,15) e do Tempo 2 para o Tempo 3 (M = 19,89; s.d. = 11,85). A redução na pontuação CES-D do Tempo 1 para o Tempo 2 (Z = -2,668, p = 0,008) e do Tempo 1 para o Tempo 3 (Z = -2,547, p = 0,011) mas não do Tempo 2 para o Tempo 3 (Z = -1,342, p = 0,180) foi significativa. Cinco dos nove participantes foram respondentes com uma redução média na pontuação CES-D de 50,1%. O escore médio de gravidade do CGI foi de 4,44 (s.d. = 0,88) no Tempo 1, 2,11 (s.d. = 0,60) no Tempo 2 e 3,11 (s.d. = 1,66) no Tempo 3. Novamente a melhoria na pontuação do CGI-S do Tempo 1 para o Tempo 2 (Z = -2,530, p = 0,011) e do Tempo 1 para o Tempo 3 (Z = -2,547, p = 0,011) mas não do Tempo 2 para o Tempo 3 (Z = -1,342, p = 0,180) foi significativa. O efeito adverso mais comumente relatado foi dores de cabeça leves durante e após o tratamento rTMS durando algumas horas.
Discussão
Esta foi uma pequena série de casos sem braço de controle; entretanto, de acordo com nosso conhecimento este é o primeiro relatório documentado sobre o uso do rTMS na África do Sul. Os resultados são promissores, pois todos os pacientes, excluindo um, experimentaram melhora sintomática ao término do tratamento.
Semelhante a outros estudos, os pacientes incluídos nesta série receberam rTMS como tratamento adjunto ao seu regime de tratamento medicamentoso estabelecido.14,15,16 Além disso, nossos resultados indicam que a maior diferença clínica ocorreu entre a linha de base e o dia 5, fornecendo uma justificativa fundamentada para recomendar um mínimo de 5 dias de tratamento (11 sessões aceleradas de rTMS) em nosso meio. Nossos resultados são consistentes com outros estudos em relação à eficácia do tratamento com rTMS teta-burst para depressão resistente ao tratamento.10,11,17
O protocolo acelerado também resulta em diminuição da duração total do tratamento, o que se traduziu em diminuição do custo do tratamento e diminuição do tempo de afastamento do trabalho para os pacientes. Os protocolos acelerados de TBS podem oferecer benefícios em termos de uma resposta mais rápida e uma duração mais curta do tratamento, melhorando assim a relação custo-benefício e a praticidade. Finalmente, os pacientes envolvidos nesta série documentada experimentaram poucos efeitos colaterais, sendo o mais comumente relatado uma leve dor de cabeça. Assim, o protocolo acelerado theta-burst parece ser bem tolerado pelos pacientes.10 Embora a STE pareça ter segurança e tolerabilidade similares aos protocolos tradicionais de rTMS, teoricamente ela carrega um risco aumentado devido à estimulação de ruptura de maior freqüência. São necessárias mais pesquisas para elucidar os mecanismos subjacentes aos efeitos mecanicistas da STE e para estabelecer os parâmetros ideais do protocolo.
Os resultados aqui relatados são de uma série de casos e são necessários mais ensaios controlados aleatórios bem desenhados para demonstrar a eficácia. Entretanto, os pacientes encaminhados ao serviço rTMS são em grande parte resistentes ao tratamento ou refratários ao tratamento e, portanto, a série de casos ilustra a utilidade de um protocolo acelerado de TBS em casos clínicos do mundo real.