Alai

Palavras-chave

Redondamento horário, percepções de enfermagem, experiências de enfermagem, documentação de enfermagem

Introdução

As enfermeiras são os cuidadores centrais nos contextos hospitalares. Elas têm um papel fundamental no cuidado, garantindo a segurança do paciente e diagnosticando alternativas ao estado de saúde e intervindo para prevenir a deterioração. O envolvimento significativo dos cuidadores com os pacientes permite aos cuidadores avaliar o bem-estar fisiológico e emocional e intervir quando e se necessário. Uma prática de enfermagem que procura melhorar as interações dos enfermeiros com os pacientes e melhorar os resultados dos pacientes é o arredondamento horário . O arredondamento envolve a vigilância regular dos pacientes, e seu ambiente imediato, para identificar perigos potenciais e monitorar o estado de saúde do paciente para aumentar a probabilidade de que a deterioração seja identificada e as intervenções iniciadas .

Avidência sugere que rondas estruturadas de enfermagem estão associadas a resultados positivos. Os pacientes se sentem seguros e confiantes sobre seus cuidados, há uma redução no uso de sinos de chamada e eventos adversos como quedas, erros de medicação e deterioração do paciente são evitados .

No entanto, uma série de barreiras ao arredondamento horário efetivo foi relatada. Uma revisão sistemática relatou que tarefas e prioridades concorrentes, tempo limitado e a carga de trabalho em unidades médico-cirúrgicas foram consideradas como interferindo no arredondamento horário consistente. Além disso, os funcionários acharam que a documentação associada ao arredondamento era irrelevante e uma perda de tempo. A falta de envolvimento da equipe no processo, os desafios de atender às necessidades específicas dos pacientes e a falta de educação da equipe antes da implementação também foram identificados como barreiras.

Muitos pesquisadores comentaram que um desafio significativo relatado pelos enfermeiros que utilizaram o arredondamento horário é a carga adicional sobre o seu tempo . Ouvir as preocupações dos enfermeiros e oferecer oportunidades para comentários e recomendações é um passo comumente defendido em qualquer processo de mudança, incluindo a introdução de novas abordagens ao trabalho de enfermagem, como o arredondamento .

Em 2014, práticas de arredondamento foram implementadas em uma enfermaria médica/cirúrgica em um hospital regional católico privado de cuidados agudos em Victoria, Austrália, com o objetivo de reduzir o risco de quedas de pacientes e melhorar a experiência do paciente. Este estudo procurou compreender as experiências dos enfermeiros e percepções de arredondamento após esta implementação, utilizando um desenho de estudo de caso único descritivo qualitativo.

Metodologia

Na Austrália, existem dois níveis de enfermeiros regulados: Enfermeiros registrados (RNs), que são formados e são o maior grupo, e enfermeiros registrados (ENs), que são formados em nível de diploma. O hospital e a enfermaria envolvidos neste estudo utilizam um modelo de cuidados de enfermagem em equipe. As equipes mais freqüentemente envolveram dois enfermeiros que geralmente eram enfermeiros registrados. As equipes foram alocadas aos pacientes a quem prestam cuidados totais.

Foi utilizado um modelo de estudo de caso único descritivo qualitativo e descritivo. Todos os enfermeiros registrados e inscritos que trabalhavam no hospital e que estavam implementando o arredondamento horário, durante um período de 12 meses de implementação, eram elegíveis para participar do estudo. A participação no estudo foi voluntária e o tempo de afastamento do trabalho para o estudo foi acomodado.

Entrevistas individuais confidenciais foram conduzidas, usando uma abordagem de entrevista fenomenológica hermenêutica Heideggeriana, durante um período de cinco semanas no final de 2015. Elas foram baseadas em um conjunto de perguntas (Tabela 1) que, quando apropriado, foram complementadas com sondagens para explorar melhor as respostas dos participantes ou para buscar esclarecimentos.

Todas as entrevistas foram gravadas digitalmente e posteriormente transcritas literalmente. Os dados textuais gerados a partir das entrevistas foram examinados utilizando técnicas de análise de conteúdo e temáticas. Cada transcrição foi lida várias vezes a fim de familiarizar o leitor com o texto, seguida da análise de conteúdo, produzindo uma visão geral da transcrição, e análise temática linha por linha. Esta abordagem levou à destilação de frases-chave e/ou conceptualizações (códigos) que reflectiam as experiências dos participantes. Estas foram posteriormente interrogadas e, tal como os códigos, foram agrupadas e foram dados títulos descritivos que reflectiam o tema. Finalmente, todas as análises foram comparadas, com ideias semelhantes agrupadas sob um código existente ou um novo código que reflectisse melhor o tema central. Ideias implícitas e explícitas incorporadas nos textos foram isoladas, permitindo que o fenómeno de interesse fosse explicado: As experiências e percepções dos enfermeiros sobre o arredondamento horário.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos da organização.

Perguntas

Um nível satisfatório de participação foi alcançado no estudo com 40% dos enfermeiros empregados na ala participando. Quinze (15) enfermeiros foram entrevistados. Catorze (14) das entrevistas foram realizadas frente a frente, no hospital, em um espaço privado e tranqüilo na enfermaria onde os enfermeiros trabalhavam. Por razões logísticas, uma (1) entrevista foi conduzida por telefone. Oito (8) entrevistas envolveram dois pesquisadores e sete (7) entrevistas foram conduzidas por um pesquisador. A duração das entrevistas foi, em média, de 17 minutos (Média = 16,44, DP = 5,04).

As características dos participantes são apresentadas na Tabela 2.

As experiências e percepções dos enfermeiros participantes envolvidos no estudo foram centradas nos seguintes temas e subtemas:

1.Apoio à prática do arredondamento

2.Barreiras à prática de arredondamento

a)Elevada carga de trabalho e pressão de tempo

b)Documentação

Apoio à prática de arredondamento

A maioria dos participantes sentiu que o arredondamento horário complementava e apoiava os cuidados de enfermagem de qualidade:

… a introdução da ferramenta foi boa de forma que, mais ou menos, levou as pessoas a serem mais vigilantes com o que estão a fazer com os seus pacientes. (RN1)

Alguns participantes relataram que os pacientes apreciaram o tempo adicional que os enfermeiros passaram com eles. Quando me disseram que haveria arredondamento de hora em hora alguns pacientes responderam:

‘Oh uau, isso é ótimo’… ‘Oh uau, eu nunca me disseram isso antes – eu pensei que você só entrou quando nós zumbimos’

Para a maioria dos participantes, o arredondamento de hora em hora era visto como um processo em equipe. Conhecer os pacientes e compartilhar informações com a equipe de enfermagem ao longo de cada turno e em todos os turnos foi valorizado. A implementação do arredondamento em regime experimental foi considerada um processo útil.

Aplicar o arredondamento também foi considerado para proporcionar aos enfermeiros tanto paz de espírito como evidência de cuidados:

Tento me apresentar e verificar cada paciente ao longo do turno, mas é bom ter essa paz de espírito que cada paciente está sendo observado pelo menos a cada hora.

Para que então não seja possível para eles dizerem ‘bem, eu não tive alguém que veio até mim nas últimas quatro horas, eu tenho estado sentado nesta cama e ninguém tem estado realmente dentro para me ver. (RN1)

Barreiras para a prática de arredondamento

Alta carga de trabalho e pressão de tempo

A natureza ocupada da ala foi destacada como um fator que impactou na capacidade dos participantes de cumprir o protocolo de arredondamento horário. Os participantes explicaram que as prioridades concorrentes, como a preparação dos pacientes para o teatro, ou a monitorização dos pacientes no regresso do teatro, tiveram precedência sobre outras actividades:

… um dia ocupado na enfermaria cirúrgica, e vendo que faltei a quatro ou cinco rotundas. Porque tenho estado tão ocupado a recolher pacientes ou a fazer o que mais tenho feito. (RN2)

Foi sentido que o trabalho de alguns turnos tornava difícil, se não impossível, cumprir o protocolo de arredondamento horário:

Faço-o quando tenho tempo. E tento e conscientemente faço-o. Faço-o mais num turno da tarde; num turno da manhã, nem tanto. (RN2)

Documentação

Muitas das preocupações dos participantes com o arredondamento horário centraram-se na conclusão da documentação do arredondamento. Os enfermeiros foram obrigados a registrar cada visita de arredondamento em um gráfico. Eles precisavam registrar a data, hora da visita e os seguintes códigos de status dos pacientes, conforme apropriado: C (confortável); T (banheiro); L (licença/apoio); PAC (cuidados na área de pressão); S (dormir); R (recusado); A (analgesia). Os prontuários foram guardados em uma caixa fechada fora dos quartos dos pacientes, juntamente com outros documentos.

Todos os participantes comentaram sobre a carga relacionada à documentação de arredondamento horário. Enquanto os participantes aceitaram que a conclusão da documentação de arredondamento era necessária, as pressões de tempo significavam que a conformidade era difícil:

Acho que é uma boa ideia, mas não é muito prático… Já fazemos muita papelada e… simplesmente não se pode fazer isso. E não é uma prioridade, de forma alguma… se as pessoas vierem e disserem ‘oh você não tem preenchido isso’ e eu acho isso totalmente irracional, porque você não pode. (RN2)

Não tive oportunidade de o escrever; eu gostaria, mas não o quero preencher só porque. Eu não quero apenas escrever ‘sim, eles têm estado confortáveis’ e apenas tick-tick-tick porque eu não sinto que isso está dando dados precisos de mim realmente fazendo isso. (RN3)

Embora eu tenha estado nos quartos, não tive a oportunidade de fazer o meu arredondamento. (RN2)

Alguns admitiram que o preenchimento de documentos era muitas vezes retrospectivo:

… nós ficamos muito ocupados e é como que colocado um pouco atrás, como se provavelmente não o preenchêssemos, é provavelmente um dos últimos trabalhos a serem feitos. (RN4)

Uma enfermeira experiente registada, enquanto considerava o arredondamento horário como uma abordagem útil ‘… perfurado em nós há anos atrás – rodado nos pacientes a cada hora, apenas nunca foi gravado’, relatou encontrar a documentação desafiadora:

… eu fico para trás. Tento acompanhar o tempo, mas depois podem passar umas horas e ainda não anotou o tempo. E reparei que as pessoas o fazem retrospectivamente. “Oh sim, eu estava lá dentro nessa altura mas não assinei o formulário”. (RN5)

Alguns participantes estavam preocupados que o não preenchimento da documentação pudesse ter um impacto negativo na sua reputação. Um participante inicialmente pensou que o arredondamento horário era para verificar as enfermeiras e expressou preocupação sobre como outros perceberiam documentação incompleta:

… você chega ao fim de um turno e vê que não está documentando, então estou preocupado que quem lê isso, agora vai pensar bem, já não está lá há cinco horas, o que não é o caso, mas é assim que às vezes você se sente. (RN4)

Também houve a preocupação de que a documentação não conseguiu captar a realidade da carga de trabalho:

Às vezes você está de facto com um paciente mais de dez vezes dentro de uma hora, mas pode ver no final do dia que dentro dessa hora não há provas de que alguém se tenha passado para dizer que eu tomei conta dele por uma ou duas ou três coisas. (RN1)

Também se pensou que as categorias pré-determinadas do estado do paciente não reflectiam a realidade para alguns:

… ontem tivemos uma paciente falecida… Ela estava confortável mas também estava inconsciente… Não sei que mais escreveria além de ‘confortável’ mas é aqui que se chega, onde todos discutimos isso,… Não sei que palavras usaria porque, ela estava a morrer e de certa forma estava confortável, e uma hora depois desapareceu. (RN6)

Ela também estava preocupada que como a documentação estava sendo usada de forma limitada e poderia falhar em capturar informações potencialmente importantes. Ela forneceu o seguinte cenário para destacar sua ansiedade sobre a ferramenta atual:

Provavelmente a questão é que as pessoas não estão escrevendo; elas tendem a ser mais apenas colocar ‘confortável’ ‘adormecido’ ou você sabe, esse tipo de coisa, … Eu não acho que é bem captante, não é ruim, mas às vezes os pacientes estão entre ‘confortável’ e ‘analgesia’ … Se o paciente estava agitado você escreveria ‘agitado’ … só precisamos de um pouco mais de trabalho em torno disso

… No final do dia esses documentos são documentos legais que podem ser intimados, então é importante que se algo está fora do comum que as pessoas entendam que há uma oportunidade de talvez escrever algo mais. (RN6)

Dificuldade de acesso à documentação de arredondamento também foi pensada como uma barreira ao cumprimento. Muitos participantes comentaram que a localização da documentação numa caixa fechada fora das salas era um problema:

Oh sim, eu estava lá dentro na altura mas não assinei o formulário, porque o formulário está lá fora na caixa fechada. (RN5)

Uma sugestão para superar isso foi usar os quadros brancos já nos quartos dos pacientes:

… temos aquelas tábuas na sala, as tábuas brancas, se você acabou de as colocar, quando você entrou para fazer a obsessão de alguém que você assinou, você está lá dentro, elas são confortáveis, fáceis. (RN2)

A localização da documentação em caixas de segurança também foi vista como uma barreira à coordenação dos cuidados com a equipa. Sentiu-se que um acesso mais fácil à informação de arredondamento permitiria aos membros da equipa determinar se uma visita paciente estava prevista e poderia evitar duplicação:

… se tivéssemos como uma verificação de arredondamento no nosso planeador poderia ser bom e então eu posso ‘oh a minha colega já lá esteve ela fez isso’ porque às vezes você pode entrar numa sala e dizer, ‘precisa de ir à casa de banho’ e eles vão dizer, ‘a minha colega só me perguntou há dez minutos’. Por isso, às vezes podemos dobrar. (RN4)

No entanto, a preocupação com a documentação não foi unânime. Uma enfermeira de serviço noturno considerou que completar a documentação era fácil. Embora, ele acrescentou que no serviço noturno há mais tempo para se concentrar na documentação e, portanto, é menos oneroso do que nos turnos diurnos e noturnos:

… você tem um pouco mais de tempo para normalmente sentar-se e fazê-lo e certificar-se de que você está fazendo isso corretamente. Obviamente você não está falando com o paciente acordando-os o tempo todo, mas é um bom registro do que acontece durante a noite. (RN7)

Isto mais uma vez sugere que a ocupação da unidade pode ser um factor que contribui para as dificuldades associadas à conformidade da documentação.

Implantação e gestão

A experiência dos enfermeiros de arredondamento, e os seus comentários subsequentes sobre o assunto, ocorreram no contexto de um programa de implementação de 12 meses. O seguinte dá uma visão geral das características e desafios da implementação da prática de arredondamento no hospital.

Natureza da força de trabalho

A força de trabalho de enfermagem na Austrália, e neste hospital, é predominantemente a tempo parcial e há um alto grau de utilização de pessoal ocasional para atender às necessidades da força de trabalho. Neste estudo, 86,6% dos enfermeiros participantes tinham posições de trabalho a tempo parcial. Esta estrutura da força de trabalho tem o potencial de apresentar problemas para a implementação de mudanças práticas. Seria difícil assegurar que todos os membros de uma grande força de trabalho ocasional ou a tempo parcial estejam bem informados sobre as mudanças e estejam completamente familiarizados com o protocolo de prática.

Mudança de documentação

O hospital considerou necessário alterar a natureza da documentação de arredondamento durante o período de implementação. O gráfico inicial tinha um forte foco no arredondamento horário e utilizava uma imagem de relógio de 24 horas, com segmentos horários, onde os enfermeiros registavam a sua conformidade com o protocolo de arredondamento. Este método de mapeamento não era familiar para os enfermeiros e eles levantaram suas preocupações com a gerência da enfermaria. Consequentemente, o gráfico foi substituído por um que refletia a formatação de outras formas de coleta de dados de enfermagem, tais como planos de cuidados, gráficos de observação e de medicamentos.

Educação dos enfermeiros

Prior à implementação do piloto de arredondamento horário, a equipe de enfermagem participou de um programa de desenvolvimento profissional para familiarizá-los com a prática do arredondamento horário. No entanto, nem todos os enfermeiros inscritos na enfermaria puderam comparecer e não houve provisão para a posterior instrução de novos membros da equipe ou de enfermeiros ocasionais.

Monitoramento do desempenho de arredondamento

Documentação de arredondamento foi auditada pelos gerentes da unidade de enfermagem, que forneceram feedback aos enfermeiros nas transferências e nas reuniões semanais da equipe.

Mudança de hora em hora

Embora o protocolo de arredondamento inicial implementado no hospital exigisse o arredondamento de hora em hora, ao longo da implementação isto mudou para uma rotina menos frequente, mais baseada em oportunidades. Esta mudança foi iniciada oficiosamente pelos enfermeiros que não conseguiram cumprir com o protocolo horário. Embora reconhecendo que o arredondamento horário seria ideal, os participantes descobriram que precisavam modificar sua prática para acomodar as altas cargas de trabalho e as demandas competitivas que vivenciavam.

Discussão

Este estudo descobriu que o protocolo de arredondamento foi percebido como útil e foi apoiado pelos participantes em geral. No entanto, a conformidade total com o protocolo foi considerada um desafio. A sobrecarga de trabalho e a ocupação das alas dificultou a realização de visitas de arredondamento por hora e a exigência de documentar as visitas de arredondamento foi percebida como um fardo e considerada como de baixa prioridade. Esta percepção do fardo da documentação estava em consonância com outros estudos que relatavam preocupação com a exigência de documentação associada às práticas de arredondamento .

A introdução de qualquer mudança, como a adoção de práticas de arredondamento, requer compromisso organizacional e investimento no desenvolvimento e implementação de um processo de mudança bem planejado. Isto deve incluir estratégias consideradas de comunicação, educação e treinamento que envolvam o pessoal que será impactado. No contexto australiano, onde há casualização da força de trabalho, e no contexto deste estudo, onde a maioria do pessoal estava a tempo parcial, assegurar uma comunicação e educação adequadas e consistentes pode ser difícil.

Os processos de mudança devem incluir a oportunidade de discussão durante e após a implementação. Ouvir e responder aos usuários finais é defendido e pode ser o fator decisivo entre processos de mudança bem ou mal sucedidos. Os resultados deste estudo sugerem que o arredondamento horário deve ser modificado para se alinhar com as práticas de trabalho atuais e o modelo de cuidado usado na organização, de acordo com McLeod e Telzlaff .

Estes autores defendem a consulta contínua com a equipe de enfermagem para identificar facilitadores e barreiras que melhoram e/ou impedem o arredondamento. Além disso, sugerem a resolução colaborativa de problemas como uma técnica necessária para assegurar a sustentabilidade contínua deste processo. Tais abordagens poderiam ser o catalisador para projetos de desenvolvimento da equipe do futuro.

Operacionalizar o protocolo de prática de arredondamento foi difícil, porém, e resultou na implementação de modificações que incluíram a mudança de um arredondamento de hora em hora para um arredondamento intencional. A realocação da documentação de enfermagem e a revisão do modelo de atendimento foram destacadas como recomendações para melhorar a conformidade e apoiar a sustentabilidade contínua do arredondamento proposital.

Limitações

Este estudo foi realizado para avaliar as experiências dos enfermeiros com o arredondamento horário em uma única enfermaria de um hospital privado. Embora houvesse um bom nível de participação no estudo, com 40% dos enfermeiros empregados na enfermaria participando, a coleta de dados foi limitada a apenas um único ponto de tempo, ou seja, após o término do período de implementação de 12 meses. É possível que a captura das percepções dos enfermeiros em vários pontos ao longo do período tenha revelado mudanças nas percepções, possivelmente fornecendo percepções adicionais para informar a implementação efetiva das práticas de arredondamento.

Conclusão

Este estudo apresentou uma avaliação das experiências dos enfermeiros e percepções de arredondamento horário que foi introduzida numa enfermaria de um hospital regional católico australiano privado. Os resultados do estudo indicaram que os enfermeiros apoiaram a intenção geral de arredondamento horário, mas encontraram problemas na operacionalização do protocolo de prática. A “ocupação” da enfermaria, e o modelo de atendimento (enfermagem de equipe com equipes na maioria das vezes compostas por dois enfermeiros a quem foram alocados pacientes para os quais eles prestaram todos os cuidados), foram impedimentos que levaram os enfermeiros a modificar o processo de arredondamento de hora em hora. Na prática, isso envolveu a verificação dos pacientes rotineiramente, conforme o protocolo, mas não completando a documentação quando as prioridades concorrentes prevaleciam. O posicionamento da documentação fora dos quartos dos pacientes foi identificado como um grande obstáculo ao preenchimento da documentação associada após cada arredondamento. O modelo de atendimento, embora não destacado diretamente pelos participantes, foi indicado como incompatível com o arredondamento horário. Para assegurar que as vozes dos enfermeiros sejam ouvidas e que os cuidados e segurança dos pacientes sejam mantidos, a consulta e o feedback autênticos e regulares devem ser uma característica do local de trabalho.

Declaração Ética

Esta pesquisa foi conduzida com a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos do St John of God Healthcare.

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