Apesar de todos nós envelhecermos, poucos de nós querem parecer tão velhos quanto somos. Hoje em dia, os americanos gastam bilhões de dólares para combater os efeitos do envelhecimento. Enquanto o envelhecimento natural é inevitável, todos nós envelhecemos. No entanto, um componente importante do processo de envelhecimento é o fotoenvelhecimento, ou o envelhecimento ou aparência do envelhecimento que ocorre como resultado da exposição ao sol, sobreposto ao envelhecimento cronológico. Enquanto o envelhecimento natural é em grande parte um processo genético que leva a mudanças a nível celular, o fotoenvelhecimento é um processo que exacerba os efeitos do envelhecimento natural, cria problemas adicionais através da degeneração celular e danos celulares, impacta dramaticamente a aparência da pele e pode até levar a cancros. “Estamos todos familiarizados com a beleza e a juventude, pele que é suave e cheia e firme, sem manchas, translúcida em sua aparência”, diz Steven Mandy, M.D., Professor Clínico de Dermatologia, Universidade de Miami. “Mas à medida que a pele envelhece, a epiderme e a derme ficam mais finas. Há telangiectasia, dispigmentação, alteração maligna, lipodistrofia e perda de elasticidade. Todos eles vão para a criação da aparência envelhecida, e não há dúvida que o fotoenvelhecimento acelera este processo significativamente.” Submetendo-se à sua pele: Um Olhar para a Fotodamagem De acordo com Barbara Gilchrest, M.D., Professora e Cátedra de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Boston, o envelhecimento da pele é uma combinação de dois processos que mudam a pele de uma pele muito lisa, imaculada e altamente funcional de um indivíduo jovem para a pele muito alterada e disfuncional do adulto mais velho: as mudanças clínicas, histológicas e fisiológicas que ocorrem naturalmente à medida que a pele envelhece, e o fotoenvelhecimento em que essas mudanças são compostas por danos causados pelo sol. Embora as funções cutâneas possam diminuir em mais de 50% ao longo da vida, o envelhecimento intrínseco tem um impacto relativamente menor na aparência da pele. Em contraste, o fotoenvelhecimento tem um grande impacto sobre a aparência da pele. Além disso, a exposição crónica ao sol compromete ainda mais praticamente todas as funções, assim como está intimamente relacionada com a fotocatogenia. “Compare a pele protegida pelo sol do peito de uma mulher de 60 anos, que é muito suave e difícil de distinguir da pele de um indivíduo muito mais jovem, com as costas das mãos, que são hiperpigmentadas, grosseiras e cravejadas com crescimentos pré-malignos”, diz o Dr. Gilchrest. “As mudanças que se vê com o fotoenvelhecimento dependem muito da capacidade da pele do indivíduo de enfrentar os danos solares ao longo dos anos, sendo alguns muito melhores do que outros a capacidade de resistir e recuperar de insultos solares”. Os indivíduos que não conseguem lidar muito bem com este insulto solar experimentam várias mudanças mutacionais e displásticas, incluindo sardas, nevos e várias mudanças pré-malignas e malignas. Estas pessoas também experimentarão atrofia epidérmica, atrofia dérmica, perda de pigmentação e pseudo-cicatrizes. Além disso, estudos mostram que o tabagismo exacerba os efeitos do fotoenvelhecimento. Como a luz solar afeta a pele? De acordo com o Dr. Gilchrest, a radiação ultravioleta causa alterações significativas nas células da pele, incluindo danos no DNA. Trabalhos recentes sugerem que danos agudos de DNA, por exemplo, fotoprodutos induzidos por UV ou exidação de bases de DNA, podem interromper temporariamente a configuração cromossômica normal e, em particular, podem interromper o laço telômero nas extremidades cromossômicas, levando à sinalização de danos de DNA através da proteína supressora do tumor p53. Dependendo do tipo celular e da gravidade do dano, a radiação UV tenderá a empurrar as células para a apoptose ou para entrar num estado senescente, ambos mecanismos reconhecidos de prevenção do cancro. Danos menores promovem várias respostas de diferenciação adaptativas, como o bronzeamento. Curiosamente, a divisão celular em série que ocorre na pele ao longo do tempo e que frequentemente é promovida durante a fase de recuperação hiperplástica da lesão UV, também eventualmente leva ao loop telómero após a interrupção e sinalização através da mesma via de dano de DNA envolvendo a p53. Assim, parece que o fotoenvelhecimento é verdadeiramente uma forma de envelhecimento acelerado ou prematuro em que as mutações induzidas pelos raios UV em muitos genes modificam o quadro clínico resultante do envelhecimento baseado apenas no telómero. Além disso, muitos especialistas acreditam que um mecanismo complementar importante no envelhecimento é o dano oxidativo cumulativo, a consequência do metabolismo aeróbico, que é conhecido por danificar o DNA. E, experimentalmente, tem sido demonstrado que sob stress oxidativo as células senescem mais rapidamente. “Se olharmos para danos solares crónicos, sabemos que a irradiação UVB introduz timina e dímeros e outros dímeros de pirimidina ciclobutano, que então podem produzir mutações em sequências de codificação no ADN dando origem, por exemplo, a mutações de assinatura na p53”, diz o Dr. Gilchrest. “Quando as mutações ocorrem num número suficiente de genes reguladores chave antes da resposta de senescência ou apoptose ser desencadeada, resulta cancro.” Os fótons UVA também estão implicados em mutações no DNA que levam ao câncer, e o UVA também está implicado no fotoenvelhecimento e acredita-se que age principalmente indiretamente através de danos oxidativos. Como foi observado acima, os resíduos de DNA oxidado também podem empurrar a sinalização através do mecanismo de reconhecimento de danos telômeros. “Com isto em mente, eu sugeriria que a terapia, pelo menos a terapia médica, de envelhecimento e fotoenvelhecimento deve logicamente reduzir os danos de DNA através do uso de protetor solar e proteção contra danos oxidativos através de abordagens anti-oxidantes”, diz o Dr. Gilchrest. “Acho que na próxima década também veremos abordagens que empregam o aprimoramento desses mecanismos de proteção inatos de DNA dentro das células”. Efeito do fotoenvelhecimento no colágeno Além dos danos genéticos, John Voorhees, M.D., Professor e Presidente da Faculdade de Dermatologia da Universidade de Michigan, realizou estudos que demonstraram o efeito prejudicial que a exposição ao sol pode ter sobre o elemento fundamental da pele – o colágeno. “A grande maioria da proteína da derme é colágeno tipo 1, que transmite a forma, a função e a força da pele”, diz o Dr. Voorhees. “A exposição crônica ao sol resulta em uma diminuição temporária do conteúdo de colágeno da pele”. Quando esta exposição ocorre numa base repetitiva durante muitos anos, a pele não consegue recuperar e os níveis de colagénio não voltam ao normal”. A luz UV gera radicais hidroxil. Este radical hidroxil, além de danificar o ADN, activa a tirosina quinase do receptor do factor de crescimento epidérmico e activa três módulos: ERK, JNK e P38. O JNK é muito importante no envelhecimento natural, enquanto o ERK é importante no fotoenvelhecimento. “Em ambos os casos temos a ativação da proteína ativadora 1, que ativa a colagenase, que degradará a derme da pele humana quando exposta ao sol”, diz o Dr. Voorhees. “Além disso, a UV ativa a colagenase e a gelatinase, que quebra o colágeno que você já tinha”. O UV bloqueia o beta-receptor TGF nº 2, desligando o gene que codifica este receptor, e que, por sua vez, faz com que ele não funcione. Se não estiver lá, ele não pode ativar o promotor pró-colágeno, resultando em uma redução na formação de colágeno. Assim, tanto o aumento da destruição como a redução da formação de colágeno estão colaborando para causar o fotoenvelhecimento. A lesão UV crônica cria colágeno fragmentado e desorganizado na derme, levando à alteração da transdução do sinal comprometendo a capacidade do fibroblasto de perceber sua situação em relação à matriz extracelular – o colágeno e outras macromoléculas na derme da pele humana. Em estudos, os fibroblastos removidos de áreas expostas ao sol poderiam ser induzidos a fazer o colágeno no mesmo nível que os fibroblastos removidos da pele protegida pelo sol. Isto significa que o mecanismo de fabricação de colágeno na pele exposta ao sol permanece intacto, mas por alguma razão não produzirá colágeno. “Sabemos que um fibroblasto que é tenso, e nessa situação fabrica colágeno, tem pouca ou nenhuma colagenase”, diz o Dr. Voorhees. “Mas quando um fibroblasto é relaxado, produz muito pouco colágeno e produz muita colagenase, que é o que encontramos na pele cronicamente fotoenvelhecida”. Tratamento da pele fotoenvelhecida Uma das melhores abordagens para combater o fotoenvelhecimento é a prevenção, e com prevenção, você está falando em evitar ao máximo a exposição aos raios UV, e se você vai estar ao sol, é importante usar efetivamente protetores solares, roupas protetoras e chapéus. Outras abordagens para prevenir o fotoenvelhecimento incluem o uso de ácido retinóico ou algum outro retinóide, que pode reduzir o nível de quebra de colágeno na pele. Os antioxidantes também podem desempenhar um papel ao reduzir a quantidade de óxidos que podem ser transformados em radicais hidroxil prejudiciais, que podem danificar o DNA e as moléculas proteicas. “Nós experimentamos uma variedade de antioxidantes. Um deles é o Mucomyst, um medicamento que forma glutationa, um antioxidante solúvel em água, quando aplicado na pele”, diz o Dr. Voorhees. “Estes antioxidantes não foram aprovados para uso em humanos, e nenhum foi estudado de forma a permitir tirar conclusões sobre a eficácia no homem”. O tratamento tradicional da pele fotoenvelhecida envolve procedimentos, como abrasões tópicas, laser e tratamentos com luz pulsada intensa, assim como a aplicação de terapias com vitaminas, que podem ajudar a devolver à pele uma aparência mais jovem. Mitchel P. Goldman, M.D., Diretor Médico do La Jolla Spa MD e Professor Clínico Associado de Dermatologia da Universidade da Califórnia, San Diego, usa fototerapias para rejuvenescer a pele foto-danificada. Entre as ferramentas que ele usa estão o laser de luz pulsada intensa da Lumenis, o laser Cool Touch e o laser de corante pulsado V-Star. “Para reparar verdadeiramente a pele fotodamada, além de rejuvenescer a superfície da pele, você precisa ir abaixo da superfície e remodelar a derme”, diz o Dr. Goldman. “Nós usamos nossos aparelhos para estimular a formação de novo colágeno. O laser estimula os fibroblastos para aumentar a produção de colágeno, produzindo uma matriz mais bem organizada”. O laser Cool Touch é um laser infravermelho que age através da epiderme. Com este laser, um pulso criogénico arrefece a pele até 0 graus e depois o pulso laser passa através da pele e aquece a pele até um nível sub-danoso de 45 graus centígrados, e a temperatura da pele volta ao normal. O calor desce para a derme papilar superficial. Isto então estimula os fibroblastos. Por outro lado, a luz pulsada intensa é usada principalmente para corrigir problemas de pigmentação e telangiectasia. “A maioria dos cirurgiões a laser irá realmente combinar estes dois dispositivos diferentes para corrigir os diferentes problemas da fotodamia”, diz o Dr. Goldman. Recentemente, o Dr. Goldman tem tido sucesso combinando terapias a laser com produtos químicos tópicos, semelhantes à terapia ALA PDT. “Nossa abordagem não é a abordagem tradicional, que a maioria dos pacientes não toleraria por causa do tempo envolvido”, diz o Dr. Goldman. “O que fazemos é colocar o ALA durante 1 hora, e depois tratamos os nossos pacientes com a luz pulsada intensa”. O Dr. Goldman vê evidências histológicas de nova formação de colágeno em seus pacientes, incluindo um espessamento da derme com novo colágeno e uma re-polarização ou normalização do padrão da crista e da epiderme após biópsias. Os seus tratamentos resultam num aumento do número de fibras elásticas e numa normalização da epiderme. “Descobrimos que houve uma melhoria absoluta na textura da pele e eliminação de telangiectasias e pigmentação em praticamente todos os nossos pacientes”, diz o Dr. Goldman. “A pele tem uma aparência mais suave, embora seja muito difícil de medir quantitativamente, parece haver uma diminuição do tamanho dos poros e uma diminuição das lentigíneas, juntamente com as telangiectasias”. Pode ver-se uma melhoria após um, dois ou três tratamentos. Esta melhoria com o tratamento combinado ALA IPL produz resultados equivalentes a três a quatro tratamentos IPL apenas”. O Dr. Goldman adverte que os pacientes devem ser alertados para possíveis efeitos colaterais, incluindo hipopigmentação, crosta temporária e leve e pegada eritematosa e retangular. A maioria dos efeitos colaterais, que ocorrem em menos de 5% dos pacientes, levam de 1 a 2 semanas para serem resolvidos, dependendo da pele do paciente. Então, quão eficazes podem estes tratamentos ser realmente? “Estamos nos aproximando de maneiras que podemos medir a melhoria para que possamos realmente combinar a pele danificada pelo sol com a pele não danificada pelo sol”, diz o Dr. Goldman. “Usando o sistema Primos, analisamos imagens 3D e, com o sistema Canfield Visia, medimos as imperfeições ultravioletas e visíveis da luz na pele. Estes sistemas permitem-nos ver uma melhoria definitiva, mensurável a 1 mês e depois a 2 meses”. Também podemos observar a rugosidade, assim como as linhas finas e grosseiras, e também tentar ver algum tipo de melhoria medindo-a com estes sistemas”. Vitaminas e Pele Fotodepiltrada Por vezes, a reparação da fotodepilação é apenas o início do processo para restaurar a pele fotodepilada. Para rejuvenescer verdadeiramente, um médico tem de olhar não só para a pele, mas também para a gordura, o músculo e as estruturas duras por baixo, quando tenta rejuvenescer um paciente. “Vimos pacientes que passariam por um grande ressurfacing, seja descamação química, dermoabrasão ou ressurfacing a laser de dióxido de carbono, e embora tivessem melhor aparência, certamente não pareciam muito melhores”, diz Richard Glogau, M.D., professor clínico da Universidade da Califórnia em São Francisco. “A razão é porque apenas um aspecto do problema foi abordado”. O laser basicamente cuida da textura e qualidade da pele, mas não faz nada pelo volume dos compartimentos por baixo da pele ou da musculatura”. Os médicos muitas vezes precisam de tratar não só a fotodamagem, mas também o efeito nos tecidos subjacentes. À medida que o rosto envelhece e perde a redondeza e a plenitude do contorno que vem das quantidades normais de gordura subcutânea, tudo se aplana no rosto, e os pacientes perdem volume e os contornos redondos agradáveis. “Mesmo que apenas tratando a fotodamia, estamos de volta aos quatro Rs, relaxamos, recarregamos, refilamos e ressuscitamos”, diz o Dr. Glogau. Outra abordagem para reparar os danos causados pela exposição solar crônica envolve o uso de vitaminas. De acordo com Leslie Baumann, M.D., professora e diretora do Centro de Cosméticos da Universidade de Miami, a vitamina E pode proteger os lipídios de membrana da peroxidação, o que pode reduzir os radicais livres após a exposição UV. Dr. Baumann adverte, no entanto, que não há qualquer evidência do efeito da vitamina E nas rugas. “Em um estudo duplo-cego, controlado por placebo, descobrimos que em 90% dos pacientes, a cicatriz tratada com vitamina E ou não era diferente ou pior”, diz o Dr. Baumann. “No entanto, 33% dos pacientes desenvolveram uma dermatite de contacto grave.” A niacinamida (nicotinamida), que é uma das vitaminas B, é um precursor da niacina e não pode ser feita pelas células da pele. Ela funciona como um componente central na coenzima 1 e na coenzima 2. Estas coenzimas ou doam ou aceitam íons de hidrogênio em reações vitais de redução da oxidação. Devido a isso, há muitos efeitos com a niacinamida. “A niacinamida é necessária para reparar o DNA causado pela exposição UVA”, diz o Dr. Baumann. “Estudos mostram que células esgotadas de niacina têm demonstrado ter instabilidade genómica. Portanto, acho que há dados convincentes de que a niacina e a niacinamida são importantes para a reparação do ADN.” O Dr. Baumann também afirma que estudos mostram que a nicotinamida tópica aplicada à pele do rato resultou numa diminuição de 70% nos cancros da pele induzidos pelos raios UV e na prevenção quase completa da foto supressão imunitária, mas não há informação sobre a sua capacidade de penetrar na pele humana. Um estudo mostrou que a nicotinamida aumenta a biossíntese de ceramidas e outros lipídios do estrato córneo, o que é importante na barreira da permeabilidade. Outro estudo mostra que a niacinamida pode reduzir a pigmentação cutânea e a supressão da transferência de melanossomas. Conclusão Há uma variedade de estratégias de rejuvenescimento para restaurar a aparência juvenil à pele mais velha, desde tópicos como retinóides, até injetáveis, como o Botox e o colágeno. Existem tecnologias não-ablativas, novas tecnologias de luz e de ressurfacing de vários tipos de peelings ácidos, dermoabrasões e lasers. Todas estas abordagens podem ser usadas para restaurar um aspecto jovem e mais saudável à pele fotodamada. “Nós rejuvenescemos porque há um preconceito social e uma falta de consideração por uma aparência envelhecida”, diz a Dra. Mandy. “A beleza implica saúde e vitalidade, significado e relevância. Portanto, a beleza é importante. Ela promove o prazer, desperta a atenção, impulsiona a ação e assegura a sobrevivência dos nossos genes”
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