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“O sono está relacionado a dificuldades de saúde mental”.

As if we didn’t know that already, a significant number of tweets confirmed it when this open access article wasleashed into the world (Freeman et al, 2017). A manchete deste artigo do Guardian foi um pouco enganadora, mas não é verdade que todos sabemos que um sono deficiente pode produzir dificuldades na nossa saúde mental?

Bem, geralmente tem sido visto ao contrário. Se você está sofrendo de um problema de saúde mental, é mais provável que você tenha dificuldades em dormir, mas não necessariamente o contrário. Entretanto, pesquisas para apoiar o papel do sono como agente causal em psicopatologia e psicose estão se acumulando rapidamente (Davies et al, 2017; Reeve et al, 2015).

Estudos recentes têm fornecido evidências convincentes para o papel da perda do sono no agravamento da psicose. No mês passado, Sarah Reeve e colegas em Oxford descobriram que a privação de sono de cerca de 4 horas por dia durante 3 dias produziu um aumento na paranóia e experiências alucinatórias em uma amostra de estudantes universitários. O efeito da privação de sono na paranóia foi pequeno, mas grande para alucinações.

No entanto, apesar do número crescente de estudos tentando abordar a ordenação causal, não tem havido estudos suficientemente poderosos que explorem se esta descoberta pode ter relevância clínica. Por exemplo, se a perda de sono pudesse produzir experiências psicóticas, então a intervenção e o tratamento do sono também poderia reduzi-los? Isto teria claras implicações e reforçaria a necessidade de prestar mais atenção aos distúrbios do sono no contexto da psicose. Dado que a insónia é algo com que a sociedade se tem debatido muito antes dos ensaios da vida moderna, é vital compreender se este pode ser um alvo viável de tratamento.

Felizmente, Freeman e colegas realizaram um dos maiores ensaios controlados aleatórios de sempre em saúde mental (o ensaio OASIS), para avaliar se uma intervenção de sono previamente validada (CBT para insónia; CBTi) poderia melhorar os sintomas da psicose e uma vasta gama de psicopatologias comuns (por exemplo, depressão, ansiedade e pesadelos).

Métodos

Este estudo empregou poucos critérios de exclusão mas exigiu que os participantes:

• Estassem frequentando a universidade
• Disponham uma tela positiva para provável insônia (usando o indicador do estado do sono, escores de 16 ou menores)
• Tenham 18 anos ou mais.

O seu grande ensaio aleatório controlado e cego recrutado em 26 universidades de todo o Reino Unido, o que explica a sua impressionante lista de autores. Todos os participantes foram randomizados para a intervenção do sono (Sleepio) ou cuidados como de costume. A intervenção Sleepio é um programa CBT online para insônia, dividido em 6 sessões de cerca de 20 minutos cada, que se desbloqueia progressivamente uma vez por semana (por exemplo, 6 semanas de intervenção). O tratamento como de costume não envolveu nenhuma intervenção dos experimentadores.

Os resultados primários do estudo foram:

• Insónia
• Paranóia
• Alucinações

Estes foram avaliados como linha de base, 3 semanas (durante a intervenção), 10 semanas (final da intervenção) e 22 semanas (seguimento).

Modelos de mediação (como todos gostam de uma boa análise de mediação atualmente) também foram executados; avaliando até que ponto as mudanças no sono poderiam explicar as mudanças nas experiências de paranóia e alucinação no final do período de intervenção e no acompanhamento.

Resultados

A intervenção do sono foi associada a uma grande e significativa melhora no sono em relação ao tratamento habitual:

Resultados primários

• Uma pequena melhora significativa na paranóia em todos os momentos, com efeitos maiores pós-tratamento (10 e 22 semanas)
• Uma grande melhora significativa na insônia em todos os momentos, com efeitos maiores pós-tratamento (10 e 22 semanas).

Resultados secundários

• Aumento significativo dos pesadelos, psicose prodrómica, depressão, ansiedade, funcionamento e bem-estar, com um efeito de tamanho semelhante às 10 e 22 semanas
• Diminuição significativa do número de participantes que se reúnem para um corte de risco ultra-alto de psicose, transtorno depressivo, e transtorno de ansiedade
• No entanto, não há diferença no número de participantes que contactam os serviços de saúde mental, recebem um diagnóstico de saúde mental, tomam medicação psiquiátrica ou recebem terapia psicológica entre o tratamento e o controlo às 10 ou 22 semanas de avaliação.

Análise da mediação estatística

Os autores realizaram análises de mediação para descobrir se as alterações na paranóia e alucinações poderiam ser explicadas por melhorias no sono. Eles descobriram que as mudanças no sono na semana 10 explicadas:

• 57,8% da diferença nos escores de paranóia entre o tratamento e o controle no final do período de tratamento (semana 10)
• 38,6% da diferença nos escores de alucinação entre o tratamento e o controle no final do período de tratamento (semana 10).

Conclusões

As conclusões deste estudo são simples mas poderosas: melhorar o sono parece também reduzir a paranóia, alucinações e outras medidas da psicopatologia.

Esta pesquisa destaca um caminho adicional através do qual os cuidados de saúde podem ajudar aqueles em risco para a psicopatologia, o que está muito de acordo com um movimento crescente de focalização no sono. Não podemos continuar a ignorar a importante relação entre sono e nossa saúde mental.

Forças e limitações

A vantagem óbvia deste estudo é o tamanho da amostra, que na aleatoriedade inicial foi de 3.755 participantes (1.891 no grupo de intervenção). Os autores afirmam que é o maior RCT já realizado em uma intervenção psicológica em saúde mental e não consigo encontrar nenhuma evidência em contrário. Importante, os efeitos entre sono e psicose tendem a ser pequenos e esta amostra significou que foi suficientemente potente para captar estas mudanças sutis.

Uma limitação potencial deste estudo é que o efeito para alucinações e paranóia foi pequeno. No entanto, este parece ser um ponto menor dado que este ensaio mostrou, de forma convincente, o impacto positivo do tratamento do sono numa grande amostra de indivíduos numa idade em que a doença mental tende a surgir. Este é um estudo amplo que tentou avaliar se o tratamento do sono poderia influenciar principalmente os sintomas da psicose. Foi bem sucedido, mas os resultados levantam muitas questões interessantes. Por exemplo, que aspectos da intervenção foram mais eficazes para reduzir os sintomas da psicose e podem alterar a intervenção para uma amostra mais jovem melhorar a retenção? Isto é importante porque, como os autores afirmam, aqueles que completaram mais sessões mostraram maiores melhorias nos sintomas da psicose.

Implicações para a prática

• Esta terapia pode ser entregue completamente online e na privacidade da casa de um indivíduo, o que torna flexível e barata a sua implementação
• O tratamento dos problemas do sono pode não melhorar imediatamente os sintomas da psicose, mas pode aumentar a adesão a outros tratamentos para quem está nos serviços de saúde mental
• Dificuldades do sono em populações em risco (e.g. ultra-alto risco de psicose) deve ser considerado como uma via adicional a ser considerada no tratamento. Além disso, dada a redução do estigma associado à insônia em comparação com a psicose, ela pode fornecer um caminho útil para envolver indivíduos em risco com tratamento
• Uma intervenção on-line e automatizada do sono pode melhorar os distúrbios do sono com um grande tamanho de efeito. Esta não é uma descoberta nova, mas este ensaio muito maior reforça a eficácia desta intervenção baseada na web.

Finalmente

Pessoalmente, como alguém com uma condição de saúde a longo prazo, estou sempre ciente de que uma mudança nos padrões de sono pode produzir um surto de sintomas. Para mim, as dificuldades de sono nunca foram apenas secundárias à actividade da doença e isto deve ser visível também para a saúde mental – é uma via de dois sentidos. Em última análise, surpreende-me que, apesar dos relatórios científicos entre a psicose e o sono terem surgido já em 1962, tenha demorado tanto tempo para que o tão necessário ensaio tivesse sido conduzido. Esperemos que estes resultados fascinantes sejam o início de uma mudança de atitudes em relação à importância do tratamento do sono para a saúde mental (e física).

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Papel primário

Freeman D, Sheaves B, Goodwin GM, Yu LM, Nickless A, Harrison PJ, Emsley R, Luik AI, Foster RG, Wadekar V, Hinds C, Gumley A, Jones R, Lightman S, Jones S, Bentall R, Kinderman P, Rowse G, Brugha T, Blagrove M, Gregory AM, Fleming L, Walklet E, Glazebrook C, Davies EB, Hollis C, Haddock G, John B, Coulson M, Fowler D, Pugh K, Cape J, Moseley P, Brown G, Hughes C, Obonsawin M, Coker S, Watkins E, Schwannauer M, MacMahon K, Siriwardena AN, Espie CA. (2017) The effects of improving sleep on mental health (OASIS): a randomised controlled trial with mediation analysis. The Lancet Psychiatry Published: 06 September 2017 Open Access DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30328-0

Outras referências

Davies, G., Haddock, G., Yung, A. R., Mulligan, L. D., & Kyle, S. D. (2016). Uma revisão sistemática da natureza e correlatos de distúrbios do sono em psicose precoce. Sle Medicine Reviews, 31, 25-38.

Reeve, S., Sheaves, B., & Freeman, D. (2015). The role of sleep dysfunction in the occurrence of delusions and alucinations: a systematic review. Revisão de psicologia clínica, 42, 96-115.

Reeve, S., Emsley, R., Sheaves, B., & Freeman, D. (2017). Disrupting Sleep: Os Efeitos da Perda do Sono em Experiências Psicóticas Testadas num Estudo Experimental com Análise de Mediação. Schizophrenia Bulletin, doi:10.1093/schbul/sbx103

Luby, E. D., Gottlieb, J. S., Cohen, B. D., Rosenbaum, G., & Domino, E. F. (1962). Modelo de psicoses e esquizofrenia. American Journal of Psychiatry, 119(1), 61-67.

Espie, C. A., Kyle, S. D., Williams, C., Ong, J. C., Douglas, N. J., Hames, P., & Brown, J. S. (2012). Um ensaio aleatório, controlado por placebo, de terapia cognitiva comportamental on-line para distúrbio crônico de insônia, realizado através de uma aplicação web automatizada rica em mídia. Sleep, 35(6), 769-781.

**(Brilhante artigo sobre o tratamento do sono na esquizofrenia) Waite, F., Myers, E., Harvey, A. G., Espie, C. A., Startup, H., Sheaves, B., & Freeman, D. (2016). Tratamento de problemas de sono em pacientes com esquizofrenia. Behavioural and cognitive psychotherapy, 44(3), 273-287.

***(Comprehensive review of objectively measured sleep in schizophrenia – useful for those interested in the effects of antipsychotic medication on sleep) Chan, M. S., Chung, K. F., Yung, K. P., & Yeung, W. F. (2017). Sleep in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of polysomnographic findings in case-control studies. Sleep medicine reviews, 32, 69-84.

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