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Study design

The Midlife Women’s Health Study (MWHS) was a prospective longitudinal population-based study. Foi inovador porque incluiu mulheres de meia-idade geralmente saudáveis que eram mulheres na pré-menopausa tardia ou na perimenopausa. Os critérios de inclusão permitiram à equipe da pesquisa examinar, prospectivamente, as associações entre variáveis específicas (por exemplo, demográficas, hábitos de saúde e fatores clínicos) e a ocorrência, freqüência, gravidade e duração dos afrontamentos ao longo do tempo. Além disso, os questionários detalhados preenchidos pelos participantes do estudo permitiram o exame de outros sintomas/questões comumente relatados durante a transição menopausal, incluindo função sexual, humor e condições médicas (por exemplo, hipertensão, alergias, diabetes).

Seleção e recrutamento de amostras

A equipe do MWHS utilizou critérios pré-determinados de elegibilidade e exclusão para assegurar que, durante o período inicial de recrutamento, as mulheres não estivessem na pós-menopausa e estivessem passando por um processo natural de envelhecimento reprodutivo. Especificamente, foram incluídas mulheres na faixa etária de 45 a 54 anos, pois estas mulheres são tipicamente perimenopausais e é neste momento que as mulheres têm maior probabilidade de ter afrontamentos. Os critérios de elegibilidade também incluíram ter o útero intacto e ambos os ovários; portanto, somente as mulheres que estavam naturalmente passando pela transição menopausal foram elegíveis, enquanto as mulheres que tiveram menopausa cirúrgica foram excluídas da participação. Finalmente, mulheres que relataram ter pelo menos 3 períodos menstruais nos últimos 12 meses foram incluídas, enquanto que mulheres que não tiveram um período menstrual para ≥12 meses foram excluídas porque são clinicamente consideradas pós-menopausa .

Critérios de exclusão adicional foram usados para evitar fatores conhecidos que podem interferir com a transição natural da menopausa e a ocorrência natural de afrontamentos. Especificamente, mulheres atualmente grávidas foram excluídas porque o estudo focalizou mulheres que estavam em transição de uma fase reprodutiva para uma fase não reprodutiva de suas vidas. Além disso, mulheres atualmente usando terapias hormonais ou contraceptivos orais foram excluídas porque o estudo focalizou as experiências naturais de afrontamentos das mulheres, e terapias hormonais e contraceptivos orais são freqüentemente usados para prevenir/reduzir afrontamentos. Finalmente, as mulheres com qualquer histórico de câncer foram excluídas porque os agentes quimioterápicos usados para tratar o câncer podem esgotar os folículos ovarianos e aumentar o risco de afrontamentos. A Figura 2 resume a estratégia de elegibilidade para o recrutamento inicial de participantes.

Endereços de e-mail de mulheres de 45 a 54 anos residentes na área metropolitana de Baltimore, Maryland (EUA) e seus condados vizinhos foram adquiridos da AccuData America (Fort Myers, FL, EUA). As cartas de recrutamento foram então enviadas para endereços localizados mais próximos do local clínico em Johns Hopkins, Greenspring Station e depois em círculos concêntricos para fora do local até atingir o número alvo de inscrições. Para evitar possíveis envios de relatórios, o estudo foi apresentado como um “Midlife Women’s Health Study” geral. Foi pedido às mulheres interessadas em se inscrever no estudo que ligassem para a clínica para obter mais informações.

A partir do momento em que uma mulher ligou para a clínica, uma funcionária da clínica determinou se a mulher preenchia os critérios de elegibilidade. Com base no interesse e elegibilidade de uma mulher, foi agendada uma visita à clínica de base. Nessa visita, a mulher foi informada novamente sobre o objetivo geral do estudo, e suas perguntas foram respondidas. Todas as participantes deram consentimento livre e esclarecido por escrito de acordo com os procedimentos aprovados pelos Conselhos de Revisão Institucional da Universidade de Illinois e Johns Hopkins University e cada mulher recebeu uma cópia do termo de consentimento.

Durante a visita à clínica de linha de base, cada participante foi solicitada a preencher um questionário detalhado do estudo de linha de base, doar amostras de urina e sangue para as medidas hormonais e ter seu peso, altura, circunferências de cintura e quadril e pressão arterial medidos. Além disso, cada participante foi submetida a uma ecografia transvaginal 2D para medir o volume ovariano e o número de folículos. Geralmente, as visitas clínicas de base eram agendadas de manhã (8:30-10:00) para minimizar as flutuações diárias nos níveis hormonais entre os participantes. As mulheres também foram instruídas a jejuar durante a noite para evitar qualquer potencial efeito dietético nos níveis hormonais.

Cada participante foi então solicitada a visitar a clínica uma vez por semana em cada uma das 3 semanas após a visita de linha de base para fornecer amostras adicionais de sangue e urina. Na quarta visita à clínica (a última das três visitas semanais após a visita de linha de base), cada mulher também preencheu outro questionário mais curto. Mais detalhes sobre os questionários são fornecidos abaixo.

Durante as visitas à clínica, um membro da equipe revisou cada questionário para verificar se estava completo e registrou quaisquer medicamentos que o participante estava tomando regularmente. O status de hot flash foi atribuído usando a resposta do participante à pergunta “Você já teve hot flashes? (“sim” = já experimentou afrontamentos, “não” = nunca experimentou afrontamentos). Após cada visita, o participante recebeu 10 dólares americanos para cobrir as despesas de tempo e viagem para a clínica, e recebeu um voucher para um lanche após o jejum.

Estas quatro visitas semanais consecutivas à clínica foram então repetidas anualmente durante toda a participação da mulher no estudo, com as visitas a prosseguirem de forma semelhante ao primeiro ano, como descrito acima. Durante estas visitas, o pessoal clínico examinou qualquer alteração que pudesse afectar a elegibilidade da mulher para uma maior participação no estudo. Especificamente, a equipe do estudo suspendeu o acompanhamento de mulheres que relataram o uso atual da terapia hormonal, já fizeram uma ooforectomia e/ou histerectomia, ou já foram diagnosticadas com câncer. Geralmente, as mulheres foram seguidas durante um total de 4 anos porque se tornaram pós-menopausadas no final dos 4 anos de seguimento. No entanto, algumas participantes foram seguidas por mais de 4 anos porque não estavam na pós-menopausa no final do 4º ano de acompanhamento.

Foi enviado um total de 126.000 cartas de recrutamento, 2507 mulheres ligaram para a clínica para mais informações e foram examinadas para elegibilidade. Destas mulheres, um total de 780 mulheres foram recrutadas e foram participantes activas durante o primeiro ano do MWHS. Cerca de 5,5% das 780 mulheres retiraram-se após o primeiro ano e aproximadamente 3% retiraram-se após cada ano subsequente. Algumas das razões para a retirada incluíram falta de tempo, um problema médico, ou a mudança do participante para fora da cidade. A equipe do estudo suspendeu o acompanhamento de mulheres que relataram o uso de terapia hormonal (n = 30), fizeram uma ooforectomia e/ou histerectomia (n = 25), ou foram diagnosticadas com câncer (n = 12) . A Figura 3 fornece um fluxograma das mulheres inscritas no estudo.

Se uma mulher faltasse a uma única visita ou a um ano de visitas, ela ainda era solicitada a permanecer no estudo e os dados daquelas visitas ignoradas eram considerados ausentes. Finalmente, para proteger a privacidade dos participantes, cada participante recebeu um código de identificação único. Todos os registros e dados foram armazenados em um armário fechado em um escritório designado e somente o pessoal diretamente envolvido no estudo teve acesso aos arquivos.

Questionários

Durante a primeira visita e a última visita de cada ano de participação, as mulheres foram convidadas a preencher um questionário auto-administrado enquanto sentadas em uma sala confortável privada. Durante a primeira visita, as participantes completaram um questionário de 20 páginas, de uma só face, que levou cerca de uma hora para ser preenchido. Este questionário detalhado continha perguntas sobre informações demográficas, histórico reprodutivo e características do ciclo menstrual, consumo hormonal e outros suplementos, sintomas da menopausa, histórico médico e familiar e comportamentos de saúde como tabagismo e uso de álcool.

Durante a última visita anual, as participantes preencheram uma versão condensada do questionário (9 páginas, frente e verso) que demorou cerca de 30 minutos para ser preenchida. Esta pesquisa avaliou apenas os fatores que podem ter mudado durante um período de 2 a 4 semanas (o tempo entre as visitas do “mesmo ano”). Por exemplo, a pesquisa incluiu perguntas sobre história médica, história de afrontamentos, história de tabagismo, enquanto fatores como data de nascimento e raça foram excluídos da versão condensada do questionário.

Medições antropométricas

No dia de cada visita, as mulheres foram pesadas sem sapatos em roupas de rua, com o peso aproximado de 0,05 kg, arredondado para baixo, em uma escala calibrada. A altura foi medida sem sapatos até os 0,5 cm mais próximos, arredondando para baixo, com um estadiômetro padrão. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado utilizando a calculadora on-line do IMC dos Institutos Nacionais de Saúde. O estado normal, sobrepeso ou obeso foi classificado como IMC inferior a 25 kg/m2, 25-29 kg/m2, e 30 kg/m2 ou superior, respectivamente. A circunferência da cintura foi medida na parte mais estreita da cintura. A circunferência do quadril foi medida na parte mais cheia dos quadris.

Medição do volume ovariano e números de folículos astrais

Anualmente, foram realizadas ultra-sonografias transvaginais em cada participante do estudo por um médico licenciado e altamente treinado no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Johns Hopkins. Todas as ultrassonografias transvaginais foram realizadas utilizando a sonda transvaginal de 7,5 MHz em um modelo GE Logig 200 Alpha/Pro. Todas as medições foram realizadas sem o conhecimento da idade da mulher, do estado da menopausa ou do estado de hot flash. O exame do ovário foi estabelecido através de varredura da margem externa para a margem interna. Todos os folículos de 2-10 mm de tamanho foram medidos e contados em cada ovário. O tamanho dos folículos foi calculado de 2 a 3 medidas perpendiculares. Os volumes de cada folículo e ovário foram calculados através da aplicação de fórmulas de uma elipsóide (LxWxDxpi/6). O volume ovariano total foi obtido pela soma dos volumes de ambos os ovários.

Recolha de sangue e medição dos níveis hormonais

Recolha de sangue por meio de punção venosa realizada por um flebotomista treinado. Alíquotas de amostras de sangue total foram armazenadas em -20 °C para futuras análises genéticas ou foram processadas posteriormente para extração de soro. Para a extração de soro, as amostras foram centrifugadas a 2000 g durante 20 minutos em uma centrífuga resfriada. Após a centrifugação, o soro foi aspirado e armazenado a -70 °C até a análise hormonal.

Porque os participantes estavam passando pela transição menopausal, eles tiveram ciclos irregulares durante o estudo. Para minimizar a variabilidade entre as medidas, as amostras foram coletadas de mulheres em jejum, na mesma hora do dia, mas não no mesmo dia do ciclo. Além disso, foram coletadas quatro diferentes amostras de sangue (uma por semana no período de um mês) por ano do estudo. Os valores dessas amostras foram medidos em média por ano nas análises estatísticas.

Concentrações de estradiol, testosterona, progesterona e globulina ligante ao hormônio sexual (SHBG) foram medidas por ensaios imunoenzimáticos (ELISAs; DRG, NJ USA). Todos os ensaios foram realizados sem o conhecimento das características dos participantes pelo mesmo laboratório (Dr. Flaws, University of Illinois, Urbana, IL, EUA). Cada amostra foi quantificada em duplicata dentro do mesmo ensaio. Algumas amostras foram analisadas em múltiplos ensaios para garantir que os valores do ensaio não mudassem drasticamente ao longo do tempo. Em geral, a variabilidade média entre ensaios foi inferior a 5%. Um valor médio, por participante, foi usado em todas as análises estatísticas. Quando os níveis hormonais de um participante estavam abaixo do limite de detecção, um valor entre zero e o limite detectável (baseado na distribuição uniforme) foi aleatoriamente atribuído para assegurar uma estimativa mais precisa da variância.

Determinação do estado da menopausa

Estado da menopausa foi determinado com base nas respostas da mulher a várias perguntas do questionário de estudo sobre o histórico do ciclo menstrual (por exemplo idade na menarca, regularidade dos ciclos menstruais, e número de ciclos menstruais no ano passado). Especificamente, as mulheres na pré-menopausa foram aquelas que experimentaram seu último período menstrual nos últimos 3 meses e relataram 11 ou mais períodos no ano passado. As mulheres na pré-menopausa foram aquelas que experimentaram seu último período menstrual no ano passado, mas não nos últimos 3 meses ou tiveram seu último período menstrual nos últimos 3 meses e no total 10 ou menos períodos no ano passado. As mulheres na pós-menopausa foram aquelas que não tiveram períodos menstruais no último ano. Durante o estudo, o acompanhamento das mulheres que se tornaram pós-menopausadas (n = 120) foi interrompido.

Variáveis de flashes quentes

Um histórico detalhado de flashes quentes foi obtido através de uma série de perguntas nos questionários do estudo. Estas perguntas específicas têm sido usadas para coletar dados sobre hot flashes nos estudos anteriores conduzidos pela equipe do MWHS por mais de 12 anos . Foi perguntado às mulheres: se alguma vez tiveram afrontamentos; se experimentaram afrontamentos nos últimos 30 dias; o número de afrontamentos nos últimos 30 dias; a idade em que os afrontamentos ocorreram pela primeira vez; a gravidade e frequência dos afrontamentos; e o período de tempo em que uma mulher teve afrontamentos.

A gravidade dos afrontamentos foi classificada como moderada ou grave se uma mulher teve afrontamentos que foram descritos como uma sensação de calor acompanhada de suor que pode interromper a atividade habitual. Uma mulher foi classificada como tendo afrontamentos leves se ela tivesse afrontamentos que foram descritos como uma sensação de calor sem suor ou interrupção da actividade habitual. A frequência dos afrontamentos foi determinada com base em perguntas detalhadas sobre a ocorrência de afrontamentos. Especificamente, foi perguntado aos participantes se eles experimentaram afrontamentos a cada hora, a cada 2-5 h, a cada 6-11 h, a cada 12-23 h, 1-2 dias por semana, 5-6 dias por semana, 2-3 dias por mês, 1 dia por mês, menos de 1 dia por mês, ou nunca.

A hora do pico de gravidade foi calculada como a diferença entre a idade em que os afrontamentos foram mais severos e a idade em que os primeiros afrontamentos foram sentidos. Por padrão, o pico de gravidade foi a idade em que os afrontamentos foram relatados como mais graves durante a visita de linha de base. Se, durante o estudo, uma mulher relatou uma maior gravidade em uma pesquisa do que a relatada na pesquisa da linha de base, o momento da pesquisa posterior foi considerado como o pico de gravidade do participante.

Adicionalmente, foi perguntado às mulheres se qualquer outro parente feminino (por exemplo, mãe, irmã, tia) sofreu afrontamentos (hot flashes). Finalmente, foram feitas várias perguntas sobre a qualidade do sono e os afrontamentos noturnos (isto é, suores noturnos). Especificamente, as mulheres foram questionadas sobre a ocorrência, número de eventos durante a noite (freqüência) e severidade (necessidade de trocar de roupa/jogos à noite e freqüência em uma semana típica) de suores noturnos.

Atividade sexual

Atividade sexual foi determinada por várias perguntas que perguntaram se a participante era sexualmente ativa, seu nível de satisfação no caso de ser sexualmente ativa, e as razões para não ser sexualmente ativa (razões relacionadas ao parceiro ou individuais). Um subconjunto de resultados foi gerado com base nos itens incluídos no Questionário de Experiências Pessoais Curtas, tais como freqüência do sexo, prazer sexual, excitação durante o sexo, orgasmo durante o sexo, paixão pelo parceiro, satisfação com o parceiro, dor durante o sexo, lubrificação durante o sexo, e fantasias sexuais. Uma variável para um grupo de resultados foi criada, e as pontuações dos participantes foram calculadas usando valores da escala Likert (“1” = Nada; “5” = Muito).

Hábitos de vida

Estudos anteriores, incluindo nosso estudo transversal preliminar, indicaram que o fumo de cigarro está associado ao aumento do risco de afrontamentos. No MWHS, a situação do tabagismo foi avaliada através das perguntas: “Você já fumou cigarros?” e “Você ainda fuma cigarros?”. A situação do cigarro foi então categorizada como atual, anterior e nunca. Para fumantes, também foram coletadas informações sobre a frequência, quantidade e tipo de fumo.

Simplesmente, os dados sobre o consumo de álcool foram coletados usando as seguintes perguntas: “Durante toda a sua vida, você tomou pelo menos 12 bebidas alcoólicas?” e “Nos últimos 12 meses, você tomou pelo menos 12 bebidas alcoólicas?”. Outras perguntas para aqueles que responderam afirmativamente sobre ter pelo menos 12 bebidas nos últimos 12 meses foram feitas para avaliar o número médio de dias por mês que a mulher bebeu e o número de bebidas nesses dias.

Atividade física foi avaliada pela resposta do participante às perguntas sobre seus níveis de atividade no trabalho e nos momentos de lazer. Estas incluíam perguntas como “No trabalho, eu sento/pouco/pouco/pouco/poucoo/poucoo” , “Em comparação com outros da minha idade, eu acho que o meu trabalho é físico” , “Em comparação com outros da minha idade, eu acho que o meu tempo de lazer é de atividade física” , e “Durante o tempo de lazer, eu pratico esporte/assisto televisão/pouco/ciclismo” .

Mood/Emocional

A experiência dos sintomas depressivos foi avaliada utilizando os Centros de Estudos Epidemiológicos – Escala de Depressão (CES-D) . O questionário do estudo incluiu várias perguntas nas quais as mulheres foram convidadas a se descreverem durante a visita à clínica e durante a semana passada. Estas perguntas incluíam declarações que melhor descreviam o que uma mulher sentia (por exemplo, ‘eu estava feliz’, ‘eu pensava que a minha vida tinha sido um fracasso’, ‘eu tinha feitiços de choro’, ‘eu tinha dificuldade em manter a minha mente no que estava a fazer’). Foi pedido ao participante que verificasse o melhor ajuste numa determinada escala .

Outros resultados relacionados com a saúde

As mulheres foram questionadas sobre o seu historial médico usando uma série de várias perguntas. A primeira pergunta forneceu uma lista de doenças/médicas selecionadas das quais foi solicitado que o participante marcasse “Sim/Não” e indicasse a idade diagnosticada pela primeira vez. A lista incluía doenças/condições como fibróides uterinos, diabetes, epilepsia e asma. Outras perguntas apresentaram outros sintomas que podem ser sentidos por mulheres nesta faixa etária, como incontinência, corrimento vaginal e dores de cabeça. Foi pedido à participante que assinalasse com que frequência ela tinha experimentado cada sintoma durante o ano passado. Finalmente, um membro da equipa questionou as participantes sobre o uso de medicamentos e essa informação foi documentada separadamente.

O questionário também incluía perguntas sobre terapia de reposição hormonal e suplementos herbais. Isto permitiu confirmar que os participantes não estavam a tomar agentes hormonais ou herbais. O questionário também incluiu perguntas sobre a história reprodutiva do participante (por exemplo, número de gestações, uso de contraceptivos orais).

Informações gerais

O estado de emprego foi categorizado como empregado (tempo integral ou meio período) e não empregado. Dados sobre ocupação e renda familiar total anual, estado civil, raça/fundo étnico e nível de escolaridade também foram coletados no questionário detalhado administrado na primeira visita a cada ano.

Níveis metabólicos de ftalatos

Ftalatos podem ser prontamente encontrados em produtos de cuidados pessoais e são considerados produtos químicos perturbadores do sistema endócrino . Como é provável que as mulheres usem estes produtos contendo ftalatos, um subconjunto de amostras de 195 participantes (96 com afrontamentos e 99 sem afrontamentos) foi avaliado para os níveis de metabolitos de ftalatos na urina. Para minimizar o potencial de confusão, este subconjunto de amostras incluiu apenas não fumantes e mulheres brancas com IMCs similares. Amostras de urina foram analisadas por cromatografia líquida de alta performance com diluição isotópica e ionização negativa por eletrospray de ionização-ione-tandem (HPLC-MS/MS) no Laboratório de Saúde Ambiental & Trace Organics Analysis Center, Escola de Saúde Pública da Universidade de Washington. Métodos detalhados são descritos por Ziv-Gal et al. .

Análises estatísticas

Nas publicações do MHWS, os dados foram analisados usando várias abordagens estatísticas. As abordagens incluíram, mas não estão limitadas a, análises univariadas e bivariadas, regressão logística e modelos de equações estimadas generalizadas, análise de sobrevivência e análise da rede Bayesiana. Para cada análise, os modificadores e confundidores de efeitos potenciais foram examinados como descrito em detalhes nos manuscritos publicados.