Discussão
Tiroidite subaguda, ou tiroidite de Quervain, é a causa mais comum de tireoidite dolorosa.1 Esta doença refere-se à tireoidite auto-limitada de etiologia viral presumida. Vários patógenos possíveis têm sido descritos, incluindo vírus da papeira, vírus Epstein-Barr, vírus Coxsackie, adenovírus e vírus influenza.2
Clinicamente, os pacientes apresentam dores constantes no pescoço anterior que tipicamente irradiam para o maxilar ou ouvido, que podem ser agravadas pela deglutição.2,3 Os pacientes frequentemente têm uma história anterior de uma infecção do trato respiratório superior com uma fase prodrómica de febre baixa e mal-estar.1-3 A glândula tireóide é sensível à palpação e um pequeno bócio difuso pode estar presente.4 Ocasionalmente, a tireoidite subaguda pode apresentar um nódulo não sensível.3,5 O curso clínico inclui 3 fases características. Há uma fase hipertiróide precoce causada por vazamento do conteúdo folicular e hormônio tiroidiano pré-formado com duração de 3 a 6 semanas.2 Esta fase é seguida por uma fase hipotiróide em 30% dos pacientes, que é causada pelo esgotamento do hormônio tiroidiano pré-formado e pode durar vários meses. Há então, tipicamente, uma eventual recuperação, com os pacientes retomando seu estado eutróide.2 Além disso, há elevação da taxa de sedimentação de eritrócitos e do nível de proteína C reativa. A contagem de leucócitos pode ser normal ou ligeiramente elevada.1
A tireoidite subaguda é geralmente diagnosticada clinicamente, apoiada por investigações bioquímicas. Raramente são necessárias imagens e análises citológicas.2 A tireoidite subaguda produz um achado sonográfico característico de áreas hipoecóicas mal definidas com um padrão de eco heterogêneo,6-8 o que é difícil de diferenciar da malignidade. Vários investigadores examinaram as características das áreas hipoecóicas como potenciais discriminadores entre tireoidite subaguda e malignidade. Park et al6 relataram que áreas avasculares hipoecóicas mal definidas sem formação de massa redonda ou ovóide em múltiplos planos de imagem eram características de benignidade. Nesses casos, recomenda-se uma sonografia de acompanhamento em vez de uma biópsia. Entretanto, a biópsia é necessária para excluir a malignidade nas lesões que aparecem como massas focais.6 Em um estudo recente, Pan et al9 relataram que as características ultrassonográficas que mais provavelmente predizeriam tireoidite subaguda atípica em vez de malignidade incluíam margens mal definidas e uma redução centrípeta da ecogenicidade. Enquanto a sensibilidade diagnóstica e especificidade das margens mal definidas para tireoidite subaguda atípica foram de 87% e 81% respectivamente, uma redução centrípeta na ecogenicidade produziu 100% de especificidade para tireoidite subaguda atípica. Assim, a biópsia de rotina das lesões com esta última característica pode não ser necessária.9
Outras características ultrassonográficas da tireoidite subaguda têm sido descritas. Há ausência de fluxo vascular na ultrassonografia Doppler colorida na fase aguda e discreto aumento da vascularização na fase de recuperação.7 Em particular, a vascularização interna em contraste com a vascularização periférica ou mista é um discriminador útil para excluir a tireoidite subaguda.9 Em nossa série de 3 pacientes, as regiões hipoecóicas mostraram ausência de vascularização interna. A tireoidite subaguda envolvendo apenas um lobo da tireóide pode dar a aparência de um nódulo na ultrassonografia. Na fase de recuperação, tanto a ecogenicidade quanto o tamanho da tireóide se normalizarão.8 Cinqüenta por cento dos pacientes com tireoidite subaguda que apresentam dores unilaterais no pescoço se espalham das áreas hipoecóicas para a glândula contralateral dentro de 7 dias após o início.10 Esta última característica é exemplificada nos casos 1 e 2, nos quais os pacientes foram submetidos à ultra-sonografia de acompanhamento. Em particular, a recuperação característica do lobo afetado e o desenvolvimento de novas áreas hipoecóicas no lobo contralateral no caso 2 ajudaram a reforçar o diagnóstico de tireoidite subaguda, apesar da ausência de características típicas na análise citológica. Tem sido relatado que a aspiração de agulha fina realizada durante a fase aguda da tireoidite subaguda também pode representar desafios para o citopatologista, devido à falta de certas características, como células foliculares com grânulos intravacuolares, granulomas epiteliais e células gigantes multinucleadas.11,12
Em nossos 3 pacientes, o diagnóstico foi inicialmente elusivo, devido às suas apresentações clínicas atípicas. As indicações para a ultrassonografia da tireóide nesses pacientes foram avaliar os nódulos tireoidianos que aparentemente não estavam relacionados ao diagnóstico primário. Em todos os 3 pacientes, a ultrassonografia mostrou áreas hipoecóicas mal definidas com ausência de vascularização interna. Como a malignidade não pôde ser excluída apenas com base nesses achados, os pacientes foram submetidos a biópsia por aspiração de agulha fina. No entanto, os registros dos pacientes revelaram hipertireoidismo recém-diagnosticado, o que poderia ter levado os sonologistas a alertar os clínicos para o diagnóstico de tireoidite subaguda com maior confiança. Além disso, nossos pacientes tinham cintilografias mostrando uma má absorção de Tc99m pertecetato tireoidiano. Um exame de Tc99m pertechnetate tireoidiano é útil no contexto do hipertiroidismo para diferenciar entre o diagnóstico diferencial da doença de Graves, um nódulo tóxico autônomo, e a tireoidite subaguda.13 A doença de Graves mostrará um aumento difuso da absorção de isótopos na glândula, enquanto a tireoidite subaguda mostrará uma absorção difusa e reduzida de isótopos. Por outro lado, um nódulo tóxico autônomo mostrará aumento focal da absorção no nódulo com supressão da absorção de isótopos no resto da glândula. Esta diferenciação é importante, uma vez que o tratamento difere muito. A doença de Graves e os nódulos autônomos podem ser tratados com medicamentos antitiróides ou terapia com radioiodíodos, enquanto a tireoidite subaguda é tipicamente autolimitada.