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Background

A desordem de personalidade limítrofe tem sido relacionada a traços de personalidade como traços anti-sociais, impulsividade ou neurotismo. Entretanto, pouca atenção tem sido dada aos traços psicopáticos e ao papel que eles desempenham no transtorno.

Objetivo

Para rever a relação entre os traços psicopáticos e o transtorno de personalidade limítrofe.

Métodos

Uma revisão da literatura científica entre 1980 e 2017 foi realizada. Os artigos estavam em inglês e tiveram que relacionar traços psicopáticos com transtorno de personalidade limítrofe. Um total de 52 artigos foram incluídos no estudo. Após revisão completa do texto, dezoito artigos foram selecionados para revisão.

Resultados

Esta revisão sugere uma associação entre transtorno de personalidade limítrofe e o fator 2 do conceito de “psicopatia”, mas não entre a DBP e o fator 1. A literatura anterior não é conclusiva sobre a influência do gênero nas características psicopáticas presentes nos pacientes com DBP.

Conclusões

De acordo com os achados registrados nesta revisão, uma relação epidemiológica e fenomenológica da síndrome da DBP e da síndrome psicopática pode ser confirmada. Entretanto, se essa relação reflete comorbidade real ou é o resultado de uma sobreposição nosológica dos critérios diagnósticos impulsivo/instable da DBP e os itens impulsivos do fator 2 da psicopatia ainda não podem ser resolvidos.

Palavras-chave

Desordem de personalidade limítrofe, Psicopatia, Desordem de personalidade anti-social, Impulsividade, Agressividade

A abreviaturas

DAP: Desordem de personalidade limítrofe; F1: Fator 1 de Psicopatia; F2: Fator 2 de Psicopatia; APD: Transtorno de Personalidade Antisocial; PCL-R: Checklist-Revised Psychopathy Hare; FFM: Modelo de Cinco Fatores de Personalidade; PTSD: Distúrbio de Estresse Pós-Traumático; PPD: Distúrbio de Personalidade Psicopática; CAPP: Avaliação Abrangente da Personalidade Psicopática; CABP: Comprehensive Assessment of Borderline Personality; BPI: Borderline Personality Inventory; LSRP: Levenson Self-Report Psychopathy Scale; DBT: Dialectic Behavioral Therapy; PID-5: Personality Inventory for DSM-5

Introduction

Borderline Personality Disorder Disorder (BPD) é descrito como uma condição mental grave caracterizada por alta instabilidade afetiva, comportamentos impulsivos, tentativas autolíticas, ou relações interpessoais instáveis . A literatura anterior sobre BPD tem focado principalmente em sintomas de humor e ansiedade e comportamento autolesiante, mas relativamente pouco se sabe sobre a associação entre transtorno de personalidade limítrofe e traços psicopáticos.

Psicopatia é uma condição mental caracterizada por um déficit de processamento emocional, relações interpessoais e auto-regulação. Indivíduos com traços psicopáticos se envolvem em comportamentos insensíveis e manipuladores com outros e exibem comportamentos anti-sociais e impulsivos. O modelo predominante de psicopatia durante as últimas duas décadas tem sido o modelo de dois fatores, a partir do qual a maioria das medidas de auto-relatação da psicopatia tem sido construída.

Factor 1 (F1) está relacionado com os componentes interpessoais e afectivos da psicopatia, tais como falta de remorso ou culpa, atitude manipuladora, egocêntrica e grandiosa, e/ou falta de empatia. Por outro lado, o fator 2 (F2) refere-se a comportamentos impulsivo-antisociais, tais como a suscetibilidade ao tédio, dificuldades de planejamento, irresponsabilidade, agressão e delinqüência .

Psicopatia tem sido tradicionalmente ligada ao diagnóstico de Transtorno de Personalidade Antisocial (DPA), mas pesquisas recentes sugerem que o DPA está relacionado apenas a certos aspectos do Fator 2 da psicopatia. Stanlenheim e Von Knorring sugeriram que o transtorno de personalidade limítrofe estava ainda mais próximo da psicopatia do que o transtorno de personalidade anti-social, uma vez que a DPA se limita principalmente a alterações comportamentais, enquanto a DPA apresenta déficits afetivos e interpessoais na mesma linha da psicopatia. De acordo com o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5ª edição (DSM-V) a DPPA compartilha os domínios do Inventário de Personalidade para a desinibição e antagonismo do DSM-V (PID-5) com a psicopatia, mas não inclui eficácia interpessoal, resiliência emocional e elementos de temperamento intrínsecos, apesar de muitos autores considerarem como características da psicopatia .

Outros estudos, correlacionam a DPB com o fator 2 da psicopatia. Pesquisas focadas nos fatores psicopatológicos sugerem que os traços da DBP estão mais fortemente associados aos traços de F2 do que aos traços de F1 . Essa relação pode ser devida aos sintomas compartilhados entre o psicopata secundário e o paciente com DBP, como impulsividade, instabilidade emocional e agressão reativa .

Besides, pesquisas preliminares sugerem que a presença de escores elevados na LCP Revisada (LCP-R, ) pode aumentar o risco de sofrer DBP em mulheres, mas não em homens . De acordo com isso, Rogers, et al. observaram uma maior comorbidade entre a psicopatia e a DBP nas mulheres do que nos homens. É por isso que alguns pesquisadores têm argumentado que a psicopatia representa uma expressão fenotípica feminina de transtorno de personalidade .

As semelhanças neurológicas e cognitivas também têm sido descritas para ambas as síndromes, a psicopatia e a DBP, com anormalidades funcionais observadas no nível pré-frontal e na amígdala, associadas a características como agressão reativa, desinibição e intensidade afetiva .

O objetivo deste estudo é revisar a literatura científica sobre psicopatia e traços psicopáticos e sua relação com transtorno de personalidade limítrofe.

Métodos

Os critérios de inclusão de artigos nesta revisão foram 1) Data de publicação entre 1980 e 2017; 2) língua inglesa e 3) artigos incluindo psicopatia relacionada a transtorno de personalidade limítrofe, ou vice-versa.

As seguintes palavras-chave foram usadas no título, resumo ou texto completo dos artigos, a fim de fazer a seleção inicial da pesquisa bibliográfica: “transtorno de personalidade limítrofe”, “traços limítrofes”, “estados limítrofes”, “psicopatia”, “psicopata”.

De acordo com sua importância na pesquisa psiquiátrica e psicológica, as bases de dados eletrônicas utilizadas na revisão foram as seguintes: Pubmed, PsycInfo, Google Scholar e Scopus. Os resultados obtidos na seleção inicial de cada banco de dados são mostrados em (Tabela 1 e Figura 1).

Resultados

Relatando a relação da DPB com ambos os fatores do modelo de psicopatia, uma associação mais próxima com o fator 2 tem sido relatada em vários artigos em comparação com o fator 1. Desta forma, Miller, et al. mostraram uma correlação significativa entre narcisismo vulnerável, DPB e fator 2 de psicopatia, e entre DPB e F2 também. Entretanto, este estudo associou essa correlação à presença de traços de personalidade compartilhados, de modo que os autores controlaram certos domínios do Modelo de Cinco Fatores de Personalidade (MFC), como neuroticismo e baixa aceitabilidade, e, após isso, a correlação entre a DBP e a psicopatia fator 2 foi reduzida. Huchzermeier, et al. relataram que prisioneiros com DBP obtiveram uma pontuação significativamente maior em F2 em comparação ao grupo controle, enquanto em F1 quase não houve diferenças.

Esta correlação positiva entre F2-BPD e uma correlação negativa entre F1-BPD também foi demonstrada no estudo de Hunt, et al., mostrando que esta relação era semelhante para homens e mulheres. Os resultados indicaram uma sobreposição moderada de fatores genéticos negativos e fatores ambientais não compartilhados entre F1 e características limítrofes. Pelo contrário, houve uma sobreposição genética e de fatores ambientais não-compartilhados entre F2 e BPD. Segundo os autores, esses resultados indicam que fatores que aumentam F1 são protetores contra as características da DBP e fatores que aumentam F2 dão origem às características da DBP, e vice-versa.

Segundo essa associação entre DBP e fatores psicopáticos, Sprague, et al. encontraram uma associação negativa de F1 e uma associação positiva de F2 com características limítrofes mostrando, além disso, como essa relação DBP-F2 é mais forte nas mulheres do que nos homens. Ao contrário, os resultados de Verona, et al. mostraram que a associação BPD-F2 é forte em ambos os sexos, enquanto a relação BPD-F1 só ocorreu em homens. O estudo de Khan, et al. também observou uma associação similar significativa de BPD-F2 para ambos os sexos. Estes resultados concordam com os de Viljoen, et al. que, usando classificações de protótipos do transtorno de Personalidade Psicopática (DPP) e DPP de Avaliação Integral da Personalidade Psicopática (CAPP, ) e a Avaliação Integral da Personalidade Fronteiriça (CABP, Cook, et al. ) encontraram alguns resultados indicando que os sintomas de DPP e DPP estão relacionados ao gênero, mas parece não haver consistência com DPP e DPP sendo variantes de gênero do mesmo transtorno.

Esta sobreposição entre o transtorno de personalidade limítrofe e as características psicopáticas também foi estudada por Chabrol e Leichsenring em uma amostra não-clínica de adolescentes, usando o Borderline Personality Inventory (BPI) e Levenson Self-Report Psychopathy Scale (LSRP), mostrando correlações significativas entre os critérios centrais da organização da personalidade limítrofe e as características psicopáticas. Desta forma, Centifanti, et al. examinaram a relação entre as diferentes facetas da psicopatia, os traços psicopáticos e as estratégias usadas por homens e mulheres para acasalar. Os autores concluíram que traços psicopáticos egocêntricos estão relacionados a traços psicopáticos anti-sociais, traços de BPD, estratégias de retenção do casal, busca furtiva de parceiros e coerção, e que traços psicopáticos anti-sociais mostram uma associação mais forte com os traços limítrofes.

Similiarmente, Newhill, et al. dividiram o transtorno de personalidade limítrofe em quatro subgrupos, com diferentes níveis de psicopatia, com o objetivo de estudar os possíveis benefícios de cada subgrupo da Terapia Dialética Comportamental (TDB). O subgrupo 1, chamado impulso/antisocial, alcançou altos níveis de psicopatia e, segundo o estudo, beneficiaria de uma maior ênfase na aprendizagem de habilidades de controle de impulso e planejamento comportamental. O subgrupo 2, chamado de psicopata baixo, tinha a pontuação psicopática mais baixa e beneficiaria de um tratamento tradicional de TDD. O subgrupo 3, chamado de explorador/narcisista interpessoal, representa os aspectos afetivos e interpessoais do Fator 1 da psicopatia. De acordo com Newhill, et al. este grupo beneficiaria de um treinamento de habilidades interpessoais do TDB. Finalmente, o subgrupo 4, chamado psicopata/antisocial elevado, pontuou alto em psicopatia mas os autores não especificaram os possíveis benefícios desta terapia.

Nesta forma de estudar a possível relação entre estes dois distúrbios, o estudo de Chakhssi, et al. focou um caso clínico no qual um tratamento com esquema terapêutico é aplicado a um paciente forense com características psicopatológicas. A terapia esquemática é uma abordagem psicoterapêutica com eficácia demonstrada em pacientes com transtorno de personalidade limítrofe. Após a conclusão da terapia, o paciente recuperou um alto nível de funcionalidade, com um trabalho em tempo integral e sem problemas de relacionamento interpessoal (com sua esposa ou seu filho, por exemplo). Além disso, o paciente abandonou o abuso de drogas e o comportamento criminoso. Estas melhorias ainda foram observadas três anos após o término do tratamento.

Ainda, essa relação é observada na revisão de Murphy e Vess sobre a sobreposição entre os distúrbios de personalidade do Cluster B e entre estes e a psicopatia, dentro da qual encontramos o estudo de Stanlenheim e von Knorring, cujos resultados mostraram uma associação entre BPD e psicopatia, uma associação que também ocorre entre psicopatia e DPA, mas enquanto a DPA se limita aos descritores comportamentais da psicopatia, a DPA também inclui sintomas de instabilidade emocional e problemas de relações interpessoais que se assemelham aos déficits afetivos e interpessoais do psicopata. Entretanto, Herpertz, et al. estudaram o processamento emocional em psicopatas e pacientes com DBP através de medidas psicofisiológicas, indicando um processo geral de déficit de informação afetiva, independentemente de os estímulos serem negativos ou positivos, nos psicopatas, enquanto sujeitos com DBP apresentaram processamento emocional adequado.

Seguindo o estudo sobre a sobreposição entre os distúrbios de personalidade do Cluster B e a psicopatia, Vossen, et al. exploraram as relações entre machiavelismo, narcicismo e psicopatia e transtornos de personalidade do Cluster B, mostrando diferenças de gênero para todos os traços e transtornos, com homens com pontuação significativamente mais alta em machiavelismo, psicopatia e APD e mulheres em BPD, transtorno histriônico de personalidade e transtorno de personalidade narcisista. Também foi demonstrado que para os homens, a psicopatia foi o único preditor significativo de DBP, enquanto para as mulheres, tanto a psicopatia quanto o machiavelanismo foram os preditores mais fortes de DBP.

Finalmente, a revisão de Sarkar, et al. , ampliou a associação entre a DBP e a psicopatia através do nível neurobiológico, encontrando alterações estruturais em ambos os casos nas regiões frontal, temporal e límbica, o que implica em déficits de funções executivas e de tarefas de memória e processamento emocional também (Tabela 2).

Discussão

Nesta revisão, sintetizamos a literatura existente sobre a relação entre psicopatia e transtorno de personalidade limítrofe.

Os estudos selecionados sugerem uma associação entre a DBP e o fator 2 da psicopatia, enquanto apenas o estudo de Khan, et al. encontra uma correlação significativa entre a DBP e o fator 1, embora em menor extensão do que para F2. Estes resultados concordam com os observados na literatura anterior, onde estudos como os de Widiger , Miller, et al. e Huchzermeier, et al. estabelecem uma associação mais forte entre a DBP e F2 do que entre a DBP e F1. Eles explicam esta relação através do fato de psicopatas secundários e pacientes com BPD compartilharem sintomas como impulsividade, instabilidade emocional e agressão reativa. Esta explicação encontrada também concorda com os resultados do estudo de Miller, et al. , que explica a associação entre a DBP e o F2 por uma sobreposição de traços de personalidade compartilhados.

Essa associação também é confirmada em dados genéticos e neurobiológicos com os resultados do estudo de Hunt, et al. e do estudo de Sarkar, et al. . O primeiro estudo observou que os fatores que aumentam F1 são protetores dos sintomas da DBP e que aqueles que aumentam F2 produzem sintomas da DBP e vice-versa, devido a uma sobreposição genética e ambiental não compartilhada entre F1 e DBP e uma sobreposição positiva entre F2 e DBP. O segundo estudo mostrou como na DBP e na psicopatia são observados déficits estruturais e funcionais semelhantes nas regiões frontal, temporal e límbica, o que implica uma série de alterações neuropsicológicas. Entretanto, destaca a escassez de dados experimentais neurobiológicos e neuropsicológicos que defendem a superposição de traços. Mais informações sobre isso poderiam influenciar tanto o conceito quanto o tratamento de ambos os distúrbios.

Huchzermeier, et al. e resultados de Murphy e Vess também associam F2 com Distúrbio de Personalidade Antisocial. Entretanto, Murphy e Vess indicaram que a correlação entre APD e F2 é mais fraca do que a correlação entre BPD e F2, segundo Stanlenheim e Von Knorring , uma vez que a BPD inclui sintomas de instabilidade emocional e interpessoal, observada no psicopata, que não ocorre em APD, limitada a alterações comportamentais.

Pesquisas anteriores sugerem uma maior comorbidade entre psicopatia e BPD nas mulheres do que nos homens . Alguns pesquisadores argumentaram que a psicopatia representa uma expressão fenotípica feminina de transtorno de personalidade . A influência do gênero na associação entre a psicopatia e a DBP mostrou pouca consistência nos resultados desta revisão. Os artigos mostraram uma maior associação entre homens com psicopatia e entre mulheres com DBP. Entretanto, apenas um estudo mostrou uma relação mais forte entre os traços limítrofes e F2 nas mulheres, enquanto outro mostrou uma maior correlação entre os sintomas de F1 e BPD nos homens. Os demais artigos observaram uma forte associação entre psicopatia e DBP para ambos os sexos.

Finalmente, apenas dois artigos estudaram um tratamento comum para psicopatia e DBP. Especificamente, ambos os estudos estudaram a eficácia dos tratamentos aplicados à DBT, como a terapia por esquemas ou a Terapia Dialética Comportamental (TDF), em pacientes psicopatas, obtendo em ambos os casos resultados positivos.

Estas características comuns entre a DBT e a psicopatia são reminiscências do conceito histórico de heboidofrenia descrito por Kahlbaum . Esta desordem afeta o comportamento mental e social mudando o caráter e a personalidade e inclui comportamento anti-social e ações criminosas. Para Kahlbaum, a heboidofrenia se manifesta em adolescentes que não seguem as normas de comportamento de convivência, que se caracterizam pela busca de seus próprios limites que derivam de sua própria identidade, o que os leva a comportamentos impulsivos e de risco.

De acordo com os achados compilados nesta revisão, uma relação epidemiológica e fenomenológica da síndrome de BPD e da síndrome psicopática pode ser confirmada. As características da DPB são altamente representadas em sujeitos com psicopatia, assim como os traços psicopáticos são altamente prevalecentes em pacientes com DPB. Entretanto, se essa relação reflete comorbidade real ou é o resultado de uma sobreposição nosológica dos critérios diagnósticos impulsivos/instable da DBP e os itens impulsivos do fator 2 da psicopatia ainda não podem ser resolvidos.

Uma linha interessante de pesquisas futuras poderia abordar como as características psicopáticas, de forma dimensional, poderiam afetar a apresentação fenomenológica dos diferentes sujeitos com DBP, provavelmente definindo subtipos clínicos distintos associados a diferentes desfechos funcionais. Isso poderia melhorar nossas capacidades preditivas ao longo do curso e dos resultados dos pacientes e deveria fornecer mais conhecimento sobre as necessidades específicas de tratamento para pacientes com DBP com taxas psicopáticas aumentadas.

Conclusões

Esta revisão sugere uma sobreposição entre transtorno de personalidade limítrofe e fator 2 de psicopatia, que se refere a uma série de comportamentos impulsivos, como falta de planejamento e irresponsabilidade e comportamentos anti-sociais, como agressão e delinqüência. Nenhuma relação foi encontrada entre a DBP e o fator 1, que se refere a sintomas interpessoais e afetivos como falta de culpa e empatia, grandiosidade, etc. .

Embora pesquisas preliminares sugiram que a relação entre traços psicopáticos e DBP possa ser condicionada pelo gênero, especificamente por uma maior presença de psicopatia na DBP feminina, a revisão da literatura não mostrou evidências consistentes para uma associação com o sexo.

No entanto, se essa relação reflete comorbidade real entre a DBP e o fator 2 da psicopatia ainda não pode ser resolvida. Assim, pesquisas futuras poderiam focar na forma como as características psicopáticas afetam a apresentação fenomenológica da DPB e definem diferentes subtipos clínicos ou diferentes resultados funcionais em pacientes com DPB.

Conflitos de interesse e fonte de financiamento

Nenhum dos autores tem qualquer interesse financeiro ou possíveis conflitos que afetem os objetivos ou os resultados do presente manuscrito.

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