RACIONAL E ANTECEDENTES:
Passos maiores nos cuidados cirúrgicos para lesões e queimaduras traumáticas nas últimas décadas têm permitido a sobrevivência de feridas que anteriormente teriam sido fatais. Na sequência destes avanços, surgiram novos desafios no tratamento dos aspectos crónicos destas lesões. Entre estes, as cicatrizes hipertróficas continuam a ser um dos nossos maiores desafios não enfrentados. As cicatrizes hipertróficas são um tipo de cicatriz patológica comumente formada após uma lesão traumática, caracterizada pela deposição excessiva de colágeno durante o processo de cicatrização da ferida, que resulta no aparecimento de uma cicatriz irregular e elevada. Estas cicatrizes são o tipo de cicatriz mais comumente formado após uma queimadura, com uma incidência relatada que pode chegar a 70%. Além de sua aparência desagradável, as cicatrizes hipertróficas podem apresentar sintomas debilitantes, incluindo dor, prurido e movimento restrito nas articulações próximas. Esses sintomas freqüentemente persistem muito tempo após a ferida inicial ter cicatrizado, com efeitos profundos e duradouros na qualidade de vida do paciente. A estigmatização em torno do aparecimento de cicatrizes hipertróficas compõe ainda mais os seus efeitos físicos com elementos psicossociais que são especialmente significativos na população pediátrica vulnerável. A maioria das crianças afetadas está sujeita a bullying como resultado de suas cicatrizes e muitas experimentam taxas crescentes de ansiedade, depressão, estresse traumático e problemas comportamentais. Os pais das crianças afetadas também sofrem de estresse elevado, sintomas depressivos e culpabilidade. O impacto profundo e multidimensional das cicatrizes hipertróficas exige melhores métodos de tratamento para preservar a qualidade de vida do paciente.
As modalidades atuais de tratamento de cicatrizes são limitadas, especialmente quando se trata de melhorar o aparecimento de cicatrizes hipertróficas. Esta deficiência destaca a necessidade de desenvolver novas abordagens seguras e eficazes, que permitam preencher a lacuna entre métodos conservadores com eficácia limitada e medidas invasivas com risco aumentado para os pacientes, como cirurgia, tratamento a laser e injeção de corticosteroides. Nos últimos anos, o advento da tecnologia de ressurfacing a laser fraccional ablativo (AFL) tem mostrado grande promessa em atender a essa necessidade com sua combinação única de segurança e eficácia. A tecnologia AFL preenche o vazio entre os lasers não ablativos mais suaves, que deixam a pele intacta, e os lasers totalmente ablativos mais agressivos, que removem a epiderme de toda a área de superfície tratada. Embora os lasers totalmente ablativos possam produzir resultados dramáticos, a grande área de ablação leva a tempos de recuperação prolongados e ao aumento do risco de complicações como discrómia, infecção e cicatrizes. Em contraste, os AFLs dividem o raio laser para visar um padrão disperso da superfície da pele, vaporizando colunas descontínuas precisas de tecido dentro de numerosas áreas menores, chamadas de zonas de tratamento microscópico (MTZs). Ao ferir apenas uma “fração” da pele, o tecido saudável ao redor das MTZs rapidamente se regenera e substitui o tecido danificado. Os AFL modernos com tecnologia ultra-pulsante conseguem uma eficácia ainda maior ao emitir o laser em pulsos rápidos de alta energia para limitar o aquecimento do tecido adjacente. Ao confinar a área de tratamento a zonas precisas, os AFLs podem alcançar ablação tecidual muito mais profunda do que os lasers totalmente ablativos, enquanto minimizam os danos colaterais ao tecido circundante para maximizar o efeito terapêutico.
Estudos envolvendo AFLs têm relatado uma redução significativa na incidência geral de complicações, incluindo aquelas comumente associadas à ablação não-fracionada a laser: discrômia, infecção e cicatrizes. A discrômia na forma de hiper ou hipopigmentação da pele tratada a laser é talvez o efeito colateral mais comum que tem sido observado, especialmente em pacientes com tipos de pele mais escuros. Notavelmente, usando a ablação fracionada, a incidência de discrômia é virtualmente evitada. Além da redução das taxas de complicações gerais, a dor pós-operatória associada à terapia com LFA é geralmente leve e bem administrada, mesmo com analgésicos não opióides. A anestesia geral continua sendo o consenso clínico para evitar a dor intra-operatória e, portanto, será implementada neste estudo. Em geral, os LFA são uma ferramenta poderosa que pode alcançar uma resposta de remodelação dérmica muito mais robusta do que os lasers não ablativos, ao mesmo tempo em que reduzem muito o risco de efeitos adversos e retardam a cicatrização observada com lasers totalmente ablativos e outros tratamentos mais invasivos de cicatrizes.
Estudos recentes examinaram o uso potencial dos LFA para tratar cicatrizes hipertróficas com resultados muito promissores, documentando melhorias marcantes em múltiplos aspectos da patologia cicatricial. Em um grande estudo de coorte antes e depois, o tratamento de cicatrizes hipertróficas usando um LFA resultou em melhora substancial da pigmentação, eritema, maleabilidade e espessura medida pela Escala de Cicatriz de Vancouver (VSS) padrão ouro. Os autores deste estudo relataram uma redução considerável de 10,4 para 5,2 no SAV dentro de uma coorte diversificada de pacientes pediátricos e adultos. Um estudo mais recente, focado exclusivamente no tratamento de cicatrizes de queimaduras pediátricas com AFL, também relatou melhora significativa com redução de 23% na pontuação de 89,6 para 69,2 na Escala de Avaliação de Cicatrizes de Paciente e Observador (POSAS). A POSAS é semelhante ao SAV, mas complementa de forma única a avaliação dos observadores das cicatrizes com a avaliação relatada pelo paciente, incluindo a avaliação sem precedentes da dor e prurido. Os investigadores irão utilizar a POSAS juntamente com a SCAR-Q, uma nova escala de cicatrizes que foi recentemente desenvolvida para fornecer resultados mais detalhados relatados pelos pacientes e uma avaliação única do impacto psicossocial das cicatrizes.
A segurança e eficácia demonstradas do AFL resurfacing são especialmente atraentes para aplicação dentro da população pediátrica. Apesar dos relatos iniciais promissores, ainda há a necessidade de expandir evidências de alto nível e desenvolver parâmetros ideais de tratamento a laser para os pacientes. Estudos existentes baseiam-se principalmente em escalas de avaliação subjetiva de cicatrizes para avaliar os resultados dos pacientes e poucos incluíram medidas objetivas verdadeiras para complementar seus dados subjetivos. Embora as escalas de avaliação de cicatrizes sejam populares e amplamente aceitas tanto na pesquisa quanto na prática clínica, a subjetividade inerente limita sua confiabilidade e significância sem dados objetivos. Como tal, há uma clara necessidade de incorporar medidas mais objetivas em estudos futuros. Este estudo proposto visa atender a essa necessidade, empregando dispositivos de medida objetiva validados em conjunto com uma gama de medidas subjetivas para melhor avaliar a eficácia dos LFA no tratamento de cicatrizes hipertróficas pediátricas. Os dispositivos de medida objetiva têm demonstrado produzir muito melhor confiabilidade entre os médicos do que as escalas de cicatrizes subjetivas, fornecendo dados essenciais para examinar com mais precisão as mudanças nas cicatrizes durante o período do estudo e substanciar os achados subjetivos. Neste estudo, os investigadores irão utilizar um dispositivo chamado Cutometer para medir as propriedades viscoelásticas das cicatrizes (elasticidade e firmeza). Com dados mais abrangentes, nossa intenção é integrar e construir a partir de esforços recentes para informar novos desenvolvimentos e facilitar a integração do AFL no paradigma moderno de tratamento de cicatrizes.
STUDY AIM:
Neste estudo, os investigadores têm como objetivo avaliar a eficácia do tratamento a laser ablativo fracionado de CO2 de cicatrizes hipertróficas em crianças e definir um conjunto de parâmetros de tratamento a laser para desenvolver um protocolo de tratamento que maximize a segurança e eficácia da terapia com AFL na população pediátrica.
OBJETIVOS DO ESTUDO:
- Determinar se o tratamento a laser com laser ablativo fracionário de CO2 é eficaz na redução de sintomas patológicos e sinais de cicatrizes hipertróficas, incluindo prurido, dor, rigidez cicatricial e alcance de movimento limitado.
- Determinar se o tratamento a laser ablativo fracionário de CO2 é eficaz na melhoria do aparecimento de cicatrizes hipertróficas.
- Desenvolver um conjunto de parâmetros recomendados para uso do tratamento a laser de CO2 fraccionário ablativo, incluindo o tempo de tratamento e a quantidade de melhora relacionada ao número de tratamentos.
METHODS:
Estudo População Os investigadores propõem a realização de um estudo clínico prospectivo de cicatrizes divididas no Alberta Children’s Hospital. Uma amostra de 44 cicatrizes será suficiente para detectar uma melhoria clinicamente significativa na pontuação total do POSAS entre os grupos de tratamento e controle de 14 pontos (10%) com um poder de 90% e um alfa de 0,05 (Apêndice). Os investigadores irão recrutar pacientes que se apresentem nas clínicas de cirurgia plástica e queimaduras ambulatoriais do Alberta Children’s Hospital durante dois anos, até atingirem uma amostra de 44 cicatrizes. Crianças (idade 1- 17 anos) que apresentem cicatrizes hipertróficas após uma lesão ou queimadura aguda podem ser incluídas no estudo. Para garantir a segurança dos participantes e a consistência dos nossos dados, os investigadores só incluirão pacientes com cicatrizes estáveis fechadas pelo menos 3 meses após o fechamento da ferida. Para os objectivos do estudo, os investigadores definirão o encerramento da ferida como o ponto em que a pele foi reepitelizada e já não necessita de curativos. Para fornecer informações sobre a eficácia do tratamento a laser precoce versus tardio das cicatrizes, e para facilitar a comparação com estudos anteriores, os investigadores também registrarão a idade das cicatrizes sendo estudadas dentro de duas categorias: cicatrizes com menos de 2 anos após o fechamento e cicatrizes com mais de 2 anos após o fechamento. Cicatrizes múltiplas podem ser tratadas e estudadas para um único paciente. Os pacientes serão excluídos do estudo se tiverem alguma contra-indicação para anestesia geral ou para receber tratamento com laser, como áreas abertas na cicatriz ou uma infecção ativa. Os investigadores também irão excluir doentes que tenham recebido anteriormente terapia laser de CO2 na área de interesse e quaisquer doentes com um distúrbio cutâneo subjacente, como a psoríase, que possa influenciar a cicatrização da ferida ou a formação de cicatrizes. Os pais e os pacientes serão consentidos antes do procedimento. Será fornecido um documento aos potenciais participantes delineando a proposta, incluindo os riscos da anestesia geral e do tratamento com laser. Pacientes e pais não serão cegos para as áreas de tratamento.
Study Design Todos os pacientes receberão modalidades padrão de tratamento de cicatrizes e serão seguidos pela nossa equipe de cirurgia plástica e equipe de reabilitação. Cada cicatriz em estudo será dividida em duas metades, às quais será atribuído um “Site ID” único que será registrado em uma folha de coleta de dados e utilizado para identificar cicatrizes para avaliação. A divisão inicial cuidadosa das cicatrizes deverá resultar em duas regiões com tamanho e aparência similares, bem como avaliações iniciais similares nas escalas de cicatrizes e medidas de Cutometer (descritas abaixo). Uma metade da cicatriz receberá apenas tratamento padrão e será designada como a área de “controle”. A outra metade será tratada com um AFL, além de receber tratamento padrão e será designada como a área de “tratamento”. A área de tratamento será randomizada entre os pacientes. Por exemplo, cicatrizes no antebraço podem ter a metade perto do cotovelo tratada com laser em um paciente, mas se outro paciente tiver uma cicatriz no antebraço, a metade perto do cotovelo neste paciente pode receber apenas o tratamento padrão. Esta randomização vai permitir a cegueira dos três especialistas em queimaduras ao rever as fotografias clínicas e ajudar a mitigar o viés da cicatrização. Um mapa de transparência será criado para cada paciente para mapear cicatrizes e locais de medição para facilitar a consistência das avaliações ao longo do período do estudo. Todos os tratamentos a laser serão realizados por um único cirurgião, Dr. Fraulin, usando o Laser UltraPulse CO2 (Lumenis, Israel). A Dra. Fraulin foi treinada no uso do laser UltraPulse CO2 e já o utilizou anteriormente na prática clínica. Todos os procedimentos a laser serão realizados no Hospital Infantil de Alberta na sala de cirurgia principal sob anestesia geral.
Parâmetros de tratamento Os pacientes receberão tratamentos a laser em intervalos de 4 a 8 semanas para um total de 3 sessões. Uma combinação dos modos de tratamento SCAAR FX e Deep FX, com ou sem o modo de tratamento Active FX, será utilizada de acordo com as características individuais do paciente e da cicatriz. “SCAAR” significa Coagulação Sinergética e Ablação para Resurfacing Avançado. A passagem inicial do laser será realizada no modo de tratamento SCAAR FX. Neste modo, o raio laser penetra a pele até uma profundidade de 4 mm para atingir as camadas mais profundas das cicatrizes. Para SCAAR FX, as configurações incluem energia (70-150mJ), densidade (1-5%) e frequência (150-250Hz). A segunda passagem será feita usando Deep FX para tratar camadas mais superficiais de cicatrizes até uma profundidade de 1mm. Para Deep FX, as configurações incluem energia (12.5-22.5mJ), densidade (5-15%) e frequência (300-600Hz). Um terceiro modo, Active FX, é usado para ablação superficial para suavizar áreas irregulares. Ele só será usado em pacientes com irregularidades superficiais no contorno e discrómia e seria usado após as outras duas modalidades como uma única passagem. Para Active FX, as configurações incluem energia (80-125mJ), densidade (2-3%) e freqüência (100-150Hz).
Pós operatório os pacientes serão instruídos a tomar acetaminofeno para controle da dor e tratar as áreas de laser com vaselina tópica. Eles receberão instruções para contatar o cirurgião (Dr. Fraulin) em caso de qualquer problema como febre, aumento da dor, espalhamento de vermelhidão ou áreas abertas persistentes.
Informações de coleta e análise de dados serão coletadas sobre cada participante do estudo, incluindo dados demográficos: idade, sexo e tipo de pele Fitzpatrick. Os dados sobre queimaduras serão registrados incluindo: data da queimadura, localização anatômica, tipo de queimadura (escaldadura, contato, chama, flash, química, fricção, elétrica), profundidade da queimadura no local do tratamento e local de controle, tempo para a cura original e tratamento prévio da área incluindo enxerto de pele.
Ferramentas de avaliação incluindo os questionários POSAS e SCAR-Q, fotografias clínicas e Cutometer serão usadas em vários pontos de tempo para documentar mudanças na aparência da cicatriz e patologia durante o período do estudo. Os dados do POSAS e Cutometer serão recolhidos antes do tratamento inicial, imediatamente antes do segundo tratamento, e novamente 4-8 semanas após o último tratamento. A avaliação SCAR-Q e as fotografias clínicas só serão completadas no início e no final do período de estudo.
O escore POSAS total será nosso principal resultado para o estudo devido à sua crescente prevalência na literatura recente como uma alternativa mais confiável e abrangente à Escala de Cicatriz de Vancouver prevalente. A escala de cicatriz POSAS será usada para avaliar as mudanças nos sintomas das cicatrizes e na patologia, conforme relatado pelo observador clínico e pelo paciente. A POSAS será completada duas vezes para cada local de cicatriz para avaliar independentemente tanto as áreas de tratamento como as áreas de controle. Como medida adicional, o questionário SCAR-Q recentemente desenvolvido será administrado para fornecer uma avaliação mais detalhada dos resultados relatados pelos pacientes e uma visão única sobre o impacto psicossocial das cicatrizes.14 Fotografias clínicas das cicatrizes serão tiradas antes do primeiro tratamento a laser e após o tratamento a laser final para documentar as mudanças na aparência das cicatrizes. Estas fotografias serão revisadas por três membros da equipe de cirurgia plástica com experiência em queimaduras e tratamento de cicatrizes. Eles serão cegos para as áreas de tratamento e controle da cicatriz e serão solicitados a comparar e avaliar as áreas tratadas a laser e áreas de controle usando fotos tiradas no início e no final do período de estudo. Os pacientes não serão identificados a partir destas fotografias.
Para complementar os dados acima com medidas objetivas, os investigadores estarão usando o MPA 580 Cutometer (Courage + Khazaka electronic GmbH, Alemanha) para avaliar as propriedades mecânicas da pele. Este dispositivo aplica sucção de luz (450mbar) em uma pequena área da pele e mede a deformação resultante com um sensor de luz refletida. Os parâmetros exatos podem ser definidos pelo usuário; entretanto, os investigadores usarão ajustes consistentes para um ciclo de medição total de 4 segundos com 3 repetições, incluindo 2 segundos de sucção, seguidos de 2 segundos para a liberação. O Cutómetro será aplicado em 3 áreas adjacentes para registar os valores médios tanto para os locais de controlo como para os locais da cicatriz tratados a laser, bem como um controlo separado sem cicatrizes (quer contralateral ou adjacente), se disponível. Os locais de medição serão marcados nos mapas de transparência criados para cada cicatriz a fim de manter a consistência das medições. A natureza não invasiva do Cutometer e a pressão de aplicação mínima necessária significa que não há dor ou risco para o paciente. O software Cutometer registra 10 valores (R0-R9) refletindo vários aspectos das propriedades mecânicas da pele. Os investigadores irão registar e comparar os valores de R0 (firmeza), R1 e R2 (elasticidade). Os dados do Cutometer serão registados usando o software do fabricante (Cutometer Dual versão 2.2.2.1).
Análise Estatística:
Valores médios para as medidas do Cutometer assim como os questionários POSAS e SCAR-Q serão comparados entre locais tratados com laser e locais de cicatrização de controle. Cada um destes conjuntos de dados será testado quanto à normalidade, utilizando o teste Shapiro-Wilk. Os dados não paramétricos serão comparados usando o teste Wilcoxon de classificação assinada e os dados paramétricos serão comparados usando os testes t de Student. A confiabilidade entre os examinadores para a avaliação das fotografias clínicas será determinada usando a correlação intraclasse. A correlação entre as avaliações será determinada usando-se a correlação de Pearson. As diferenças serão consideradas estatisticamente significativas quando p < 0.05.