Ponto/Contraponto
Discutir sobre os Guias: Sayed E Wahezi, MD, Andrew Lederman, MD, Eric H Elowitz, MD Editor de Recursos: Jaspal Ricky Singh, MD
O que é radiculopatia?
Radiculopatia é uma condição causada por um nervo comprimido ou irritado na coluna que pode causar dor, dormência, formigamento ou fraqueza ao longo do trajeto do nervo. A radiculopatia pode ocorrer em qualquer parte da coluna vertebral, mas é mais comum na região lombar (radiculopatia lombar) e no pescoço (radiculopatia cervical). Os pacientes envolvidos em trabalho de parto pesado ou esportes de contato são mais propensos a desenvolver a radiculopatia do que aqueles com um estilo de vida mais sedentário.
Discos espinhais estão localizados entre cada vértebra da coluna vertebral, atuando como amortecedores quando o corpo se move. Um disco é composto por uma superfície externa fibrosa, com uma substância interior macia, semelhante a um gel.
Um movimento forçado pode ferir os discos vertebrais lombares, ou uma tensão repetitiva pode danificá-los gradualmente ao longo do tempo. Com uma lesão leve, o disco pode ser esticado ou beliscado. Com uma lesão mais grave, a superfície externa pode ser enfraquecida, permitindo que a substância dentro seja empurrada para fora. Isto é conhecido como um disco saliente ou hérnia. A hérnia de disco reduz a quantidade de espaço no canal raquidiano e comprime o nervo que sai. Os médicos chamam isto de “radiculopatia mecânica”
Com mais danos, a superfície externa pode rasgar, e o fluido do disco no interior pode vazar para fora. Este rasgo é chamado de hérnia completa ou extrusão. O material do disco pode então irritar os nervos próximos (conhecidos como neurite inflamatória) à medida que eles saem da medula espinhal. Os médicos referem-se a esta condição como “radiculopatia química”
Como é diagnosticada a radiculopatia?
O diagnóstico de radiculopatia começa com uma história médica e um exame físico. Durante a história médica, o médico faz perguntas sobre o tipo e localização dos sintomas, há quanto tempo eles estão presentes e o que os torna melhores e piores.
Ao saber a localização exata dos sintomas do paciente, o médico tenta determinar o nervo que é responsável. Os testes neurológicos são realizados para determinar a perda de sensibilidade e da função motora. Reflexos anormais e fraqueza muscular podem indicar uma fonte de radiculopatia. As imagens também podem ser feitas.
As radiografias de glain podem frequentemente ver a presença de trauma ou osteoartrite e sinais precoces de tumor ou infecção. Uma ressonância magnética (RM) ou tomografia axial computorizada (TAC) observa os tecidos moles, nervos, músculos, etc., ao redor da coluna vertebral para determinar a possível compressão dos nervos. Em alguns casos, o médico pode pedir um eletromiograma (EMG), que pode mostrar se há danos ao nervo.
Como é tratada a radiculopatia?
Os sintomas mais comuns de radiculopatia desaparecem com tratamento conservador – por exemplo, medicamentos anti-inflamatórios, fisioterapia, tratamento quiroprático, e evitar atividades que tensionem o pescoço ou as costas. Os sintomas geralmente melhoram dentro de 6 semanas a 3 meses. Se os sintomas de radiculopatia não melhorarem com tratamentos conservadores, os pacientes podem se beneficiar de uma injeção de esteróides epidurais (ESI), que reduz a inflamação e irritação do nervo. Leia mais sobre os ESIs.
Se os sintomas continuarem apesar de todas as opções de tratamento acima, a cirurgia pode ser uma opção. O objetivo da cirurgia é remover a compressão do nervo afetado. Dependendo da causa da radiculopatia, isto pode ser feito por uma discectomia ou micro-discectomia. Uma discectomia remove a parte do disco que tem hérnia para fora e está comprimindo um nervo. Numa cirurgia de micro-discectomia (ou micro-descompressão) da coluna vertebral, uma pequena porção do disco e do material do disco que está a comprimir a raiz do nervo é removida para proporcionar mais espaço para o nervo sarar.
Na edição de Junho de 2015 da revista Pain Management & Rehabilitation Journal, três médicos partilharam opiniões diferentes sobre o tratamento da radiculopatia lombossacral com fraqueza muscular e perda de reflexos. O caso de um paciente é aqui apresentado, seguido de um debate sobre o melhor plano de tratamento. Os Drs. Sayed Wahezi e Andrew Lederman argumentarão que um plano de tratamento conservador ajudará o paciente a recuperar sua função plena. O Dr. Eric H Elowitz sugere que a cirurgia proporcionará o melhor resultado.
Patient case
Logan, um homem saudável, de 28 anos, lesionou-se enquanto esquiava. Na mesma noite do acidente, Logan sentiu dores que viajavam da parte inferior direita das costas, nádegas e coxa para a panturrilha direita. Além disso, ele tinha um ligeiro coxear e diminuição da força no dedo grande do pé.
Logan entra na clínica de coluna 5 dias após a lesão. Neste momento, ele está quase sem dores e diz que não está a ficar mais fraco.
O exame físico do Logan indica que ele não tem reflexo de Aquiles na sua perna direita. Ele é incapaz de completar uma elevação de calcanhar de uma perna no seu lado direito. Logan pode flexionar o tornozelo e sua força de alucinações extensoras (EHL) é de 4 em 5. (O músculo EHL é responsável por estender o dedo grande do pé: sua força é um preditor de radiculopatia da raiz do nervo L5.)
Uma RM da coluna lombar de Logan mostra um disco extrudado entre as vértebras L5 e S1, que está comprimindo a raiz do nervo S1.
Disse E Wahezi, MD, e Andrew Lederman, MD, responda
O plano de tratamento de Logan está em debate porque a pesquisa atual apóia tanto a intervenção não cirúrgica quanto a cirúrgica.
Logan tem fraqueza persistente, e sua dor está desaparecendo. Nós recomendamos um ESI porque Logan provavelmente tem radiculite química. Os sintomas dolorosos já diminuíram, e a recuperação motora provavelmente se seguirá. Se um nervo comprimido fosse a causa, a dor provavelmente persistiria.
Um disco saliente é uma hérnia contida, enquanto que uma hérnia completa é uma extrusão (ou vazamento). Com uma hérnia de disco extrusado, o núcleo gelatinoso não cria uma compressão nervosa significativa, mas sim uma irritação química. A resolução dos sintomas pode ocorrer por si só ou com ESIs, mas estudos mostram que pacientes com hérnia de disco completa têm mais chances de recuperação do que aqueles com discos salientes.
O caso do Logan é um exemplo de uma hérnia de disco completa. A hérnia de disco é a causa da fraqueza muscular do Logan. Compreender a composição do material do disco extrudido é fundamental para compreender o nosso caso.
O material do disco extrudido é principalmente a substância semelhante ao gel que amortece as vértebras. Devido à sua composição química, este material promove a inflamação. Quando entra em contato com a raiz do nervo, ocorre dor no nervo. Vamos demonstrar que os sintomas de Logan indicam radiculite química como a causa de sua radiculopatia.
Como no caso de Logan, a radiculopatia com fraqueza muscular é provavelmente causada por condução nervosa defeituosa. A radiculite química causa danos nos nervos devido ao contato direto do material do disco grosso com os nervos, causando inflamação e diminuindo a transmissão neural normal. O nervo cicatriza à medida que a hérnia discal recua do nervo e os irritantes químicos desaparecem. A radiculite química geralmente responde bem ao tratamento conservador, enquanto que a radiculite mecânica pode não responder.
Uma hérnia de disco completa, como no caso de Logan, muitas vezes melhora sem cirurgia devido à absorção do material do disco de volta ao corpo. Na prática clínica, a maioria das hérnias discais com fraqueza muscular é causada por nervos inflamados, e não por compressão. Na verdade, a maioria dos sintomas dos pacientes melhora apenas com o tratamento conservador. Embora a presença de fraqueza muscular como resultado de uma hérnia de disco possa ser um sinal de gravidade, a literatura não apóia de forma conclusiva a necessidade imediata de cirurgia.
Injeções de esteróides peridurais (IES), fisioterapia e medicina anti-inflamatória oral são necessárias no tratamento da radiculopatia química, pois todas elas ajudam a reduzir a inflamação. Os ESIs diminuem a irritação química das raízes nervosas vizinhas.
Alguns investigadores até já demonstraram a eficácia dos ESIs sem esteróides, o que suporta a teoria de que a diluição ou “lavagem” do material indutor de inflamação adjacente a um nervo também poderia reduzir os sintomas. A fisioterapia pode melhorar o fluxo sanguíneo espinhal, bem como o fluxo cefalorraquidiano, adicionando ao conceito de washout. Finalmente, a medicina anti-inflamatória oral melhora a inflamação local.
A decisão de realizar a cirurgia é clínica; devemos considerar o tipo de hérnia, parcial ou completa, assim como o estado doloroso do paciente. As evidências apoiam um ensaio de terapia conservadora quando há fraqueza leve (maior que 3 em 5) antes de considerar a cirurgia, pois a duração dos sintomas antes da cirurgia não altera a taxa de recuperação motora pós-operatória.
No caso de Logan, ele tem radiculite química com fraqueza muscular leve. Sua RM, que retrata uma extrusão de disco, e sua dor que desapareceu por si só, ambos apóiam este diagnóstico. Um ESI pode reduzir a inflamação local, levando à resolução da sua radiculite química.
Em nosso ambiente atual de medicina consciente do custo, devemos considerar o custo dos serviços que oferecemos aos nossos pacientes. Uma análise de custos frente a frente favorece tratamentos conservadores, não cirúrgicos, incluindo ESI, fisioterapia e medicamentos potencialmente orais, para este paciente.
Extrusões de discos muitas vezes melhoram por si só, portanto o caso de Logan não é incomum. Um estudo de ESI tem mais chances de melhorar os resultados a curto prazo do que piorar os resultados a longo prazo. Além disso, os outros fatores de Logan apoiam a terapia conservadora: idade jovem, novos sintomas, fraqueza muscular leve, e o número limitado de músculos envolvidos, todos favorecem um bom prognóstico sem intervenção cirúrgica.
Se estivéssemos tratando este paciente, nós monitoraríamos de perto a fraqueza de Logan e programaríamos Logan para um ESI. Neste ponto, estamos confortáveis observando a função neurológica do Logan, e se não houver retorno da força ou mesmo progressão da fraqueza nas 4-6 semanas seguintes, consideraríamos então a cirurgia.
Eric H Elowitz, MD, responde
O manejo da condição do Logan pode ser bastante controverso. Embora sua fraqueza muscular possa às vezes parecer trivial para o examinador, ela pode ter um impacto adverso na função e auto-imagem em pacientes ativos. A hérnia de disco lombar, um dos problemas mais comuns observados pelos médicos, pode produzir dor nas costas e outros sintomas, incluindo dor nas extremidades inferiores, dormência e fraqueza.
As recomendações de tratamento para um paciente com hérnia de disco são baseadas no exame físico inicial, bem como nas imagens de ressonância magnética. As opções terapêuticas incluem fisioterapia, EPIs, medicamentos anti-inflamatórios esteroidais e não esteroidais orais e cirurgia. Embora a hérnia de disco lombar seja comum, não há um padrão para o momento e a ordem dessas opções terapêuticas.
Logan é um homem jovem, ativo e com radiculopatia. Ele é incapaz de realizar uma elevação do calcanhar de uma perna, e sua ressonância magnética indica uma hérnia de disco extrudado com compressão da raiz do nervo S1. Os pacientes com fraqueza muscular são claramente mais preocupados com o tratamento do que aqueles que apresentam apenas dor. Na verdade, Logan não tem mais dor. No tratamento de pacientes com hérnia de disco e radiculopatia, os objetivos do tratamento podem variar. As expectativas dos pacientes, a idade e o nível de atividade, todos jogam na terapia proposta.
Embora a maioria dos pacientes com hérnia de disco deva ser tratada inicialmente de forma não cirúrgica, a intervenção cirúrgica precoce pode ser indicada em pacientes selecionados. Eu acredito que, no caso de Logan, uma microdisectomia minimamente invasiva seria o melhor tratamento.
Existe uma variação significativa nas taxas de discectomia. O Estudo de Pesquisa de Resultados em Pacientes com Coluna Vertebral (SPORT) avaliou a eficácia da cirurgia em pacientes com hérnia de disco lombar. Os pacientes elegíveis foram designados para os grupos de cirurgia ou de tratamento não cirúrgico; entretanto, os pacientes puderam se cruzar entre os grupos. Os pacientes, tanto nos grupos não cirúrgicos como nos grupos cirúrgicos, alcançaram uma melhoria substancial ao longo de 2 anos. Um estudo de acompanhamento de pacientes aos 4 anos constatou que aqueles que se submeteram à cirurgia alcançaram maior melhora do que os pacientes que não se submeteram à cirurgia.
Em nosso cenário, Logan tem fraqueza muscular causada pela hérnia de disco extrudido. Existem poucos estudos na literatura que abordem especificamente o momento da cirurgia em tais pacientes. Estudos avaliaram a recuperação da função motora após uma microdisectomia.
Overall, houve uma recuperação total da força muscular em 84% dos pacientes com fraqueza muscular leve e 61% com fraqueza muscular grave. Quanto ao momento da cirurgia, todos os pacientes com déficit grave submetidos à cirurgia no prazo de 1 mês após o início da fraqueza tiveram uma recuperação completa, em contraste com aqueles submetidos à cirurgia após 70 dias, onde a maioria teve uma recuperação incompleta da força muscular. Este achado argumentaria a favor da cirurgia precoce em pacientes com déficit grave.
Uma revisão dos pacientes com fraqueza muscular submetidos à cirurgia mostrou uma melhora significativa na força. A recuperação máxima ocorreu em 6 semanas na maioria dos pacientes.
Ao avaliar pacientes com radiculopatia e fraqueza muscular, levo vários fatores em consideração. Claramente, o grau de fraqueza bem como o seu impacto funcional sobre Logan deve ser ponderado. Pode-se supor que Logan é um jovem de alto nível funcional que encontraria mesmo uma leve fraqueza muscular residual e perda de reflexos insatisfatória. Em tal paciente, eu estaria muito mais inclinado a recomendar a cirurgia mais cedo do que mais tarde para descomprimir a raiz do nervo.
Outro fator são os achados da ressonância magnética. Eu me inclinaria mais para cirurgia precoce em pacientes com uma hérnia de disco ou um fragmento extrudido que está causando compressão significativa da raiz do nervo. Em pacientes com hérnias menores ou compressão menos óbvia da raiz do nervo, eu me sentiria mais confortável em medidas não cirúrgicas inicialmente.
Um outro fator que defende a cirurgia no caso de Logan é a natureza segura e minimamente invasiva das microdisectomias dos dias modernos. Esta cirurgia é realizada em regime ambulatório, e a maioria dos pacientes pode voltar ao trabalho dentro de uma semana. As taxas de recorrência são baixas, geralmente na faixa de 3-5%, e a taxa de complicações é extremamente aceitável.
Claramente, o tratamento de qualquer paciente com hérnia de disco lombar tem que ser personalizado à sua apresentação clínica e com um objetivo claro em mente. Para Logan, o objectivo seria uma melhoria da sua força motora para evitar a incapacidade permanente. Como tal, eu recomendaria uma microdisectomia precoce em vez de um tratamento não cirúrgico para maximizar suas chances de uma recuperação completa. Com a descompressão precoce, a raiz nervosa teria a oportunidade de curar e o tratamento subsequente, como uma fisioterapia, poderia ter mais chances de sucesso na recuperação de suas forças. Em última instância, a decisão teria que ser compartilhada entre os médicos envolvidos e Logan com um claro entendimento dos objetivos do tratamento.
Palavras-chave
Nervo comprimido: Às vezes chamado de nervo comprimido, esta condição é causada quando um disco vertebral enfraquece ou rasga e pressiona um nervo espinhal.
Função motora: A capacidade dos nervos de transmitir impulsos sensoriais e motores ao corpo.
Radiculite: Terminologia usada para descrever os sintomas neurológicos sentidos quando um nervo é beliscado, comprimido, irritado ou inflamado.
Radiculopatia: Um conjunto de condições em que um ou mais não funcionam adequadamente, resultando em dor, fraqueza, dormência ou dificuldade em controlar músculos específicos.
Nervo espinhal: Um nervo que carrega sinais motores, sensoriais e autônomos entre a medula espinhal e o corpo. Existem 31 pares de nervos espinhais, um em cada lado da coluna vertebral.
Vertebrae: Os ossos que compõem a coluna vertebral. Entre cada vértebra há um disco.