O tratamento da má oclusão de Classe II em adolescentes sempre dependeu da modificação do crescimento. A maioria das modalidades de tratamento, como os aparelhos funcionais, é direcionada para parar ou redirecionar o crescimento maxilar e simultaneamente estimular o crescimento mandibular.1-3 Por outro lado, em pacientes adultos com más oclusões graves de Classe II, geralmente envolvendo mandíbulas extremamente deficientes, a cirurgia ortognática é muitas vezes o único tratamento possível.
Embora a camuflagem possa ser tentada pela extração de pré-molares, os objetivos de tecido mole podem ser impossíveis de serem alcançados. Mesmo assim, um estudo recente mostrou que a satisfação do paciente com o tratamento de camuflagem foi semelhante à obtida com o avanço cirúrgico da mandíbula.4 Em pacientes Classe II com discrepâncias esqueléticas leves a moderadas, a compensação dentária pode muito bem ser o tratamento de escolha. Os procedimentos comuns de tratamento desses pacientes incluem a queima dos incisivos, a redução interproximal dos dentes e extrações.
O tratamento de um paciente adulto Classe II requer um diagnóstico cuidadoso e um plano de tratamento envolvendo considerações estéticas, oclusais e funcionais.5-7 Os objetivos do tratamento devem incluir a queixa principal do paciente, e o plano mecânico deve ser individualizado com base nos objetivos específicos do tratamento.
Na Universidade de Connecticut, projetamos fios ortodônticos multifuncionais capazes de realizar simultaneamente diferentes movimentos dentários ortodônticos. Como tanto o sistema de forças quanto os efeitos colaterais desses fios “inteligentes” são agora bem compreendidos, geralmente podemos evitar a necessidade de aparelhos extrabucais e elásticos de Classe II.
Este artigo descreve nosso tratamento de pacientes adultos Classe II, divisão 2, que necessitam de extrações de pré-molares. Os casos da divisão 2 são frequentemente caracterizados por picadas profundas graves, incisivos superiores centrais e inferiores com inclinação lingüística e incisivos laterais superiores queimados labialmente. Esses pacientes também tendem a apresentar problemas com os planos oclusais superior e inferior, tais como curvas profundas de Spee. O drapejamento dos lábios, com frequência, se adapta à má oclusão, de modo que os lábios podem ser redundantes com um sulco mentolabial profundo. Devido à mordida profunda e supraerupção dos incisivos superiores, as margens gengivais dos dentes anteriores superiores são geralmente mal alinhadas, e os incisivos inferiores lingualmente inclinados podem ter margens gengivais excessivamente altas (Fig. 1).
O protocolo de tratamento desses pacientes inclui a extração dos pré-molares superiores para aliviar o apinhamento, com correção simultânea da mordida profunda por intrusão dos incisivos superiores e/ou inferiores. A mecânica de intrusão é realizada com um arco de níquel titânio pré-formado de Connecticut Intrusion Arch8 (CIA) ou CNA beta titânio. O fechamento do espaço é realizado com fios de CNA em forma de cogumelo ou com laços T de CNA.
Arquivos de intrusão
Arquivos de intrusão de níquel titânio CIA pré-formados fornecem uma força de 35-40g em pacientes com comprimento médio de arco e um complemento total de dentes. Os fios CIA curtos são utilizados em casos de extração onde os espaços já foram fechados, e os fios longos são utilizados em casos sem extrações.
O comprimento do fio é determinado pela localização do momento curvado dentro dele. Para uma ativação ideal da força, a curva deve ser mesial de 3-5mm até o primeiro tubo auxiliar molar quando o fio é inserido (Fig. 2). Para produzir níveis de força mais altos de 50-60g, o que pode ser desejável em alguns pacientes adultos, os arcos pré-formados de CNA beta titânio podem ser ativados colocando curvas de momento em frente aos tubos molares. As curvas podem ser aumentadas ou diminuídas para variar a magnitude da força.
A porção anterior do arco de intrusão é amarrada a um segmento anterior nos braquetes dos incisivos (geralmente .017″ × .025″ de aço inoxidável), dependendo dos objetivos odontológicos anteroposteriores. Um dos aspectos multifuncionais dos fios de intrusão é que eles podem ser usados para queima dos incisivos quando necessário. Como os incisivos centrais superiores são lingualmente inclinados em pacientes Classe II, divisão 2, a arcada de intrusão não deve ser inicialmente cinzelada distalmente aos tubos molares, para que os incisivos possam ser queimados antes de sua intrusão (Fig. 3). O fio pode então ser cinzelado para trás 2-3mm distal aos tubos molares para a intrusão dos incisivos. Também é importante ligar o arco de intrusão inicialmente ao segmento anterior entre os dois incisivos centrais. Isso permite que o ponto de fixação do fio seja o mais anterior possível em relação ao centro de resistência dos incisivos. Uma vez corrigidas as inclinações radiculares dos incisivos, o arco de intrusão pode ser ligado ao segmento anterior nos dois incisivos laterais e entre os incisivos centrais.
Um arco base de aço inoxidável é utilizado para deslizar os caninos para distal. Para evitar que a mordida dos incisivos se aprofunde devido à alteração da inclinação dos caninos (Fig. 4), um arco de intrusão pode ser amarrado sobre o fio de aço inoxidável (Fig. 5). O arco de intrusão é ligado ao nível dos incisivos laterais e entre os incisivos centrais, proporcionando um momento de inclinação distal da coroa sobre os molares para controlar efetivamente a perda de ancoragem distal muitas vezes associada à mecânica de deslizamento (Fig. 6). Essa mecânica é ideal para casos em que a ancoragem é crítica e, em adultos, pode eliminar a necessidade de um aparelho extrabucal ou elásticos de Classe II. Com uma força intrusiva sobre os incisivos e um momento sobre os molares, o arco base não deflete muito, como é frequentemente visto na mecânica de deslizamento devido ao atrito gerado pela retração canina.
Cogumelo-Loop Space-Closing Archwires
Nesta fase, na maioria dos pacientes, os quatro incisivos necessitam de translação ou movimento diferencial controlado de suas coroas e apices radiculares. Para o movimento de translação, recomenda-se uma relação momento-a-força alta e constante de aproximadamente 10:1.9 Se a relação for muito baixa, como é comum na mecânica de fios retos, as coroas dos incisivos se moverão lingualmente, reduzindo o overjet e dando uma impressão errônea de uma discrepância dentária quando os espaços distais aos incisivos laterais parecem ser enormes. Para corrigir este efeito colateral, ou a mordida deve ser reaberta ou os incisivos devem ser torcidos, criando uma tensão desnecessária nos apices radiculares, bem como alongando o tempo de tratamento.
O arco de anel de cogumelo pré-formado produz uma relação momento/força ideal. A forma de cogumelo do laço não interferirá com o tecido gengival, e um laço ativado não ficará distorcido, melhorando assim o fornecimento de força. Para suportes de .022″, um arco CNA de .017″ × .025″ vem pré-formado com os laços de cogumelo a distâncias padronizadas de 26-46mm em incrementos de 2mm (Fig. 7A). Essa medida representa a distância entre as superfícies distais dos incisivos laterais através da linha média.
Após a seleção do arco adequado, ele é pré-ativado fora da boca para atingir a relação momento-força adequada. Primeiro, as pernas de ambos os anéis de cogumelos são cuidadosamente separadas por cerca de 3mm. Podem ser colocadas curvas de empena adicionais mesialmente conforme necessário para aumentar o momento anterior (torque), e distalmente ao laço do cogumelo para aumentar o momento de ancoragem (Fig. 7B). A seguir, o torque nas pernas distais é eliminado. O arco é então colocado na boca e engatado através do arco do primeiro molar ao primeiro molar (Fig. 8). Mais 1mm de ativação é adicionado, para um total de 4mm.
O laço não deve ser reativado até que pelo menos 3mm de espaço tenha sido fechado, mantendo assim uma relação momento-força mais constante. Após os espaços estarem completamente fechados, o fio deve ser deixado na boca para uma ou duas visitas adicionais, para que os momentos residuais possam ser utilizados para corrigir as inclinações radiculares axiais dos dentes anteriores e posteriores (Fig. 9A). Isso elimina completamente a necessidade de molas de verticalização e torção radicular e reduz significativamente o tempo de tratamento.
Acabamento e Retenção
A fase de acabamento do tratamento envolve simplesmente o uso de fios coordenados de .017″ × .025″ ou .018″ × .025″ de CNA. Pequenas curvas podem ser colocadas nestes fios de beta titânio para detalhar o alinhamento e a oclusão. O estágio de acabamento é geralmente curto, devido ao posicionamento correto dos incisivos após a retração (Fig. 9B).
Em pacientes adultos, um retentor maxilar modificado Hawley wraparound é ideal, pois não há interferência na oclusão. Recomenda-se um retentor 3-3 com colagem inferior. É importante ressaltar que a intrusão é um movimento estável10; uma pequena sobremordida deve ser esperada, entretanto, já que sua correção envolve alguma extrusão vestibular posterior.
Case Report
Uma mulher de 26 anos de idade apresentou a queixa principal de “meus dentes ressaltam” (Fig. 10A). Ela apresentava um perfil de dentes duros e macios moderadamente convexo, devido a uma mandíbula retrusiva. Uma má oclusão Classe II, divisão 2, estava associada a um overjet grave e mordida 100% profunda devido a incisivos superiores moderadamente supraeruptados e incisivos inferiores excessivamente supraeruptados. Os incisivos superiores eram verticalizados e os inferiores, normalmente inclinados. Ambos os arcos apresentavam um apinhamento leve a moderado.
O objetivo do tratamento nesse caso foi manter os perfis dos tecidos duros e moles. Na dimensão vertical, o objetivo foi intruir os incisivos superiores para melhorar a relação lábio-incisivo e alcançar um plano oclusal plano. Os incisivos inferiores precisavam ser ligeiramente intruídos, mas a extrusão dos segmentos vestibulares posteriores era indesejável. Na dimensão anteroposterior, os objetivos do tratamento foram manter as posições das coroas dos incisivos superiores e mover as raízes lingualmente. Os incisivos inferiores necessitavam de pequena intrusão, bem como de flaring. As posições molares, largura do arco e linhas médias precisavam ser mantidas.
Os primeiros pré-molares superiores foram extraídos para aliviar o apinhamento. Um arco de intrusão de níquel titânio de .017″ × .025″ foi colocado para queimar e intruir simultaneamente os incisivos superiores. A ancoragem do grupo A11 (crítica) foi mantida com o arco de intrusão durante a retração cúspide, utilizando mecânica deslizante sobre um arco de aço inoxidável de 0,016″ × 0,022″ (Fig. 10B,C). Os anéis de cogumelo em um arco de CNA .017″ × .025″ foram pré-ativados como descrito acima (Fig. 10D). Momentos posteriores nos arcos em forma de anel de cogumelo ajudaram a manter a ancoragem durante a retração dos incisivos superiores.
O apinhamento mandibular foi resolvido pelo alinhamento do arco inferior. O acabamento foi realizado em duas visitas com arcos coordenados superiores e inferiores de .017″ × .025″ CNA beta titânio (Fig. 10E).
Conclusão
O tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 2 em adultos é sempre desafiador. Aplicar princípios biomecânicos sólidos para executar o plano mecânico é a forma mais segura de se obter resultados previsíveis com o mínimo de efeitos colaterais. O aparelho mostrado neste artigo é versátil o suficiente para ser aplicado em uma variedade de situações com apenas pequenas alterações. Utilizando os conceitos biomecânicos aqui apresentados e um conjunto de arcos projetados com objetivos específicos em mente, o clínico pode atingir os objetivos desejados.