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As infecções dos pés estão entre as causas mais frequentes de hospitalização relacionadas com a diabetes e a habitual antecessora imediata da amputação da extremidade inferior nestes pacientes (1). A infecção geralmente começa nos tecidos moles ulcerados, mas pode se espalhar contiguamente para o osso subjacente (2). Em geral, cerca de 20% dos pacientes com infecção do pé diabético (e mais de 60% dos pacientes com infecções graves) têm osteomielite subjacente, o que aumenta drasticamente o risco de amputação por menor extensão (4). Na verdade, o tratamento ideal da osteomielite do pé diabético é amplamente considerado o aspecto mais difícil e controverso no tratamento das infecções do pé diabético (5-7).

Na era pré-antibiótica, a única opção de tratamento da osteomielite era a ressecção cirúrgica de todos os ossos necróticos e infectados. Como os cirurgiões temiam uma maior disseminação da infecção pelo membro, no que então era chamado de “gangrena diabética”, a maioria dos procedimentos eram grandes (muitas vezes acima do joelho) amputações (8). O advento da antibioticoterapia levou a uma redução acentuada tanto na mortalidade (9-11) como na necessidade de grandes amputações (10,11) em pacientes com infecções do pé diabético. A terapia antibiótica foi em grande parte considerada adjuvante da cirurgia, mas nas últimas duas décadas surgiram relatos de pacientes com osteomielite do pé diabético aparentemente curados pela antibioticoterapia com pouca ou nenhuma ressecção cirúrgica (12), levando alguns a reexaminarem a crença de que a cirurgia era quase sempre necessária para esta forma de osteomielite crônica (13).

Existem vantagens potenciais, bem como desvantagens, tanto para o tratamento médico como cirúrgico da osteomielite do pé diabético (Tabela 1). Em algumas situações clínicas, é claro que uma ou outra abordagem é a mais apropriada (Tabela 2), mas na maioria dos casos a questão de qual abordagem deve ser selecionada para qualquer paciente individual tem sido difícil de responder com base em evidências sólidas. Os estudos disponíveis, todos os quais são séries de casos com falhas de desenho chave, demonstraram resultados razoavelmente bons com a cirurgia conservadora inicial (14-16) ou com a terapia médica inicial (17-19); a escolha foi muitas vezes baseada no treinamento especializado e nas preferências do médico assistente. Diretrizes recentemente publicadas sobre o tratamento de infecções do pé diabético ilustram o atual estado de incerteza. As produzidas pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre o Pé Diabético sugerem que “os estudos disponíveis não fornecem informações para informar quais casos podem requerer cirurgia” (20), enquanto as da Sociedade de Doenças Infecciosas da América afirmam que “os clínicos podem considerar o uso de estratégias principalmente cirúrgicas ou principalmente médicas para tratar a osteomielite do pé diabético em pacientes devidamente selecionados” (1). Portanto, qual a abordagem a ser adotada é uma questão em verdadeira equipoise. Agora, felizmente, há novos dados sobre os quais se pode fazer uma escolha.

Nesta edição, Lázaro-Martínez et al. (21) apresentam os resultados de um estudo comparativo randomizado do tratamento inicial médico versus cirúrgico para a osteomielite do pé diabético. É louvável que tenham realizado tal estudo, pois o desenho apresenta problemas substanciais, especialmente com considerações éticas e garantindo uma abordagem cirúrgica uniforme. Neste estudo de um único local, um cirurgião de pé altamente experiente realizou todos os procedimentos cirúrgicos. O resultado primário que selecionaram foi a taxa e o tempo até a “cicatrização” (epitelização completa) da úlcera ou ferida operatória naqueles que foram submetidos à cirurgia. Compararam os 24 pacientes avaliados no grupo antibiótico e os 22 no grupo cirúrgico e observaram que as taxas de cicatrização (75,0 vs. 86,3%, respectivamente) e o tempo até a cicatrização (7 vs. 6 semanas, respectivamente) não foram significativamente diferentes. Também não houve diferenças significativas nas taxas de eventos adversos ou necessidade de cirurgia pós-tratamento nos dois grupos.

Forças deste estudo incluem o fato de que eles interromperam a antibioticoterapia por 2 semanas antes de randomizar os pacientes, obtiveram amostras de tecidos profundos para cultura e modificaram sua antibioticoterapia de acordo com os resultados da cultura. As lesões do pé dos pacientes foram adequadamente avaliadas, os pacientes receberam cuidados adequados com as feridas e os investigadores mediram os marcadores inflamatórios séricos na inscrição e após a cicatrização.

Este estudo também tem várias limitações, algumas das quais são substanciais. Enquanto a osteomielite foi diagnosticada por uma combinação validada de radiografias simples mais o teste sonda-osso (22), o critério padrão para este diagnóstico ainda é a cultura óssea e a histologia. As amostras ósseas foram cultivadas a partir dos pacientes submetidos a cirurgia, mas os resultados só são fornecidos por espécies bacterianas, não por paciente. Além disso, os investigadores excluíram pacientes com infecções graves, doença arterial periférica, controle glicêmico deficiente e várias morbidades comuns. Não é surpreendente, portanto, que entre 156 pacientes avaliados, apenas um terço foi elegível para inclusão. Isto não só limita a generalização do estudo, mas também deixa uma população relativamente pequena (52 pacientes). Assim, o achado de não haver diferença estatisticamente significativa entre os pacientes medicamente e cirurgicamente tratados está sujeito à possibilidade de faltar uma diferença verdadeira (um erro do tipo 2). Além disso, embora os pacientes com infecções de todas as partes do pé fossem elegíveis, apenas aqueles com osteomielite do antepé acabaram por cumprir os critérios de inscrição. Portanto, estes resultados aplicam-se apenas a uma minoria de pacientes com osteomielite do pé diabético.

Outra questão de nota é que todos os pacientes do grupo cirúrgico tinham tido antibioticoterapia sistêmica (de duração variável) até 2 semanas antes da randomização e por 10 dias após a cirurgia. Assim, devemos considerar corretamente este braço do estudo como “principalmente” terapia cirúrgica. A duração da terapia selecionada para os pacientes tratados com antibióticos foi de 90 dias, a menos que a cicatrização tenha ocorrido mais cedo.

Felizmente, há poucos dados sobre os quais decidir quanto tempo se deve tratar a osteomielite crônica (23); enquanto 4-6 semanas (ou até menos) podem ser suficientes, em séries de casos publicadas os pacientes foram geralmente tratados por ≥3 meses, como no estudo atual. Uma outra preocupação é que todos os pacientes inscritos foram acompanhados por apenas 12 semanas após o tratamento. Alguns dados sugerem que a maioria das recidivas ocorrerá dentro desse período (24), mas muitos especialistas argumentariam por um mínimo de 1 ano de acompanhamento para garantir a cura da osteomielite (1,7).

Uma preocupação adicional é que o principal ponto final deste estudo foi a “cicatrização” (ou seja, a ferida sobrejacente do tecido mole), com necessidade de cirurgia ou recidiva da úlcera servindo como pontos finais secundários. Idealmente, gostaríamos de saber que a infecção do osso foi verdadeiramente erradicada, embora assegurar isso através da cultura óssea não fosse prático. É reconfortante que os marcadores inflamatórios séricos tenham caído na maioria dos pacientes que foram considerados curados, mas teria sido ainda mais convincente se os testes de acompanhamento por imagem confirmassem ainda mais a resolução da infecção óssea. Finalmente, a análise primária neste estudo deveria ter sido sobre a população com intenção de tratamento, em vez daqueles que foram abandonados após seis sujeitos matriculados e aleatorizados. Isso daria uma taxa de cicatrização de 72,0% para o grupo antibiótico e 70,4% para o grupo, enfatizando a similaridade nos resultados.

Então, já respondemos à pergunta se a terapia médica ou cirúrgica é melhor para a osteomielite do pé diabético? Estes dados, apesar de suas falhas, certamente apóiam os de estudos retrospectivos anteriores ao demonstrar que a antibioticoterapia isolada pode ser curativa. Mas é fundamental selecionar os pacientes adequados se optarmos por esta via: aqueles sem infecções graves ou necrosantes dos tecidos moles ou doenças arteriais periféricas e talvez apenas aqueles com envolvimento do antepé. Entre os restantes problemas a abordar no tratamento da osteomielite do pé diabético estão a melhor definição do subgrupo de pacientes para os quais a cirurgia pode ser desnecessária e a determinação da duração e rota óptima da antibioticoterapia. O estudo de Lázaro-Martínez et al. (21) representa mais do que um “pequeno passo”, mas uma investigação maior que evite as deficiências neste será necessária para dar um “salto gigantesco”

• © 2014 pela Associação Americana de Diabetes.