Ultra-som músculo-esquelético

Inicialmente, as aplicações do ultra-som diagnóstico eram limitadas devido à baixa resolução e à falta de capacidade de imagem em tempo real.3 Durante os anos seguintes, os fisiatras começaram a liderar a comunidade médica com o uso de técnicas terapêuticas de ultra-som.4 Na década de 1980, com o uso de imagens ultrassonográficas em tempo real e imagens anatômicas detalhadas, o ultra-som diagnóstico músculo-esquelético tornou-se capaz de avaliar completamente o sistema músculo-esquelético. Com a redução de custos de equipamentos e melhorias na resolução, este campo expandiu-se para várias práticas clínicas que diagnosticam e tratam distúrbios músculo-esqueléticos. Muitos profissionais têm agora incorporado o ultra-som diagnóstico para diagnosticar patologia em tendões, nervos, ligamentos, distúrbios articulares e, posteriormente, para uso na realização de procedimentos terapêuticos com técnicas de ultra-som-guia.

Conceitos Fundamentais no Ultrassom Musculoesquelético

O ultrassom musculoesquelético envolve o uso de ondas sonoras de alta frequência (3-17 MHz) para a imagem de tecidos moles e estruturas ósseas no corpo com a finalidade de diagnosticar patologia ou orientar procedimentos intervencionistas em tempo real. O uso de varredura de alta resolução produz imagens anatômicas detalhadas de tendões, nervos, ligamentos, cápsulas articulares, músculos e outras estruturas do corpo. Os profissionais podem agora usar a orientação de ultra-som para diagnosticar tendinose, lacerações parciais ou totais dos tendões, entalamentos nervosos, tensões musculares, entorses ligamentares e derrames articulares – assim como orientar procedimentos intervencionistas em tempo real para modalidades de tratamento.

Terminologia básica usada em léxico de ultra-som:5,6

Ecotextura refere-se à rudeza ou não homogeneidade de um objeto.

Ecogenicidade refere-se à capacidade do tecido de refletir as ondas de ultra-som de volta para o transdutor e produzir um eco. Quanto maior a ecogenicidade dos tecidos, mais brilhante eles aparecem na imagem ultrassonográfica.

Estruturas hiperecóicas são vistas como mais brilhantes na imagem convencional dos EUA em relação às estruturas circundantes, devido à maior refletividade do feixe dos EUA.

Estruturas isoecóicas de interesse são vistas como mais brilhantes em imagens US convencionais devido à refletividade semelhante ao feixe US.

Estruturas homoecóicas são vistas como mais escuras em relação às estruturas circundantes em imagens US convencionais devido ao fato de o feixe US ser refletido em menor extensão.

Estruturas anecóicas que não possuem refletores internos não refletem o feixe US para o transdutor e são vistas como homogeneamente pretas na imagem.

Estrutura longitudinal é imersa ao longo do eixo longo.

Estrutura transversal é imitada perpendicularmente ao eixo longo.

Shadowing é a relativa falta de ecos profundos numa estrutura ecogénica devido à atenuação do feixe de ultra-som (ex, a grandes calcificações, osso, gás, metal).

Aprimoramento acústicoosterior é a aparência mais brilhante dos tecidos em uma área onde há poucos refletores fortes para atenuar o feixe de som (por exemplo, o fluido simples é anecóico já que não há refletores internos para produzir ecos). Assim, o feixe de som que passa através do fluido é mais forte do que quando na mesma profundidade em tecido mole.

Anisotropia é o efeito do feixe não ser refletido de volta ao transdutor quando a sonda não está perpendicular à estrutura que está sendo avaliada (por exemplo, um feixe angulado no osso criaria um artefato anecóico, uma vez que o feixe é refletido no ângulo de incidência longe do transdutor).

Vantagens da imagem ultrassonográfica

O ultrassom musculoesquelético oferece várias vantagens distintas em relação à radiografia básica (raios X), tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM)-especialmente em exames focalizados musculoesqueléticos e neurológicos.1,7 O ultra-som é um exame prático, dinâmico e interativo que permite ao profissional usar imagens de tecidos moles de alta resolução em tempo real. Ele também facilita o exame dinâmico de estruturas anatômicas enquanto interage com o paciente durante a realização do estudo de imagem. As imagens de US são minimamente afetadas por artefatos metálicos (por exemplo, implantes cocleares, hardware ou marcapassos) e também podem ser usadas em certos pacientes que estão contra-indicados para a ressonância magnética (por exemplo, pacientes claustrofóbicos ou obesos). A imagem US facilita a capacidade de guiar procedimentos intervencionistas minimamente invasivos (por exemplo, injeções e aspirações intra-articulares). Também permite o exame rápido de membros contralaterais para estudos comparativos. As vantagens óbvias da US – como portabilidade, custo relativamente baixo comparado a outras imagens, falta de risco de radiação e nenhuma contra-indicação conhecida – são boas razões para considerar o uso desta modalidade.

Desvantagens da US

Praticantes, entretanto, também devem reconhecer várias desvantagens notáveis na ultrassonografia músculo-esquelética.1,7 Suas limitações mais importantes estão em seu campo de visão limitado e penetração limitada, resultando potencialmente na avaliação incompleta da anatomia óssea e articular. No entanto, o ultra-som fornece uma imagem de alta qualidade de uma área relativamente pequena, de modo que os clínicos devem usar os EUA para confirmar ou caracterizar mudanças patológicas dentro de uma região corporal definida. Do ponto de vista do equipamento, o estudo do ultra-som músculo-esquelético também é limitado pela qualidade variável e pela despesa variável do equipamento dos EUA. Do ponto de vista do operador/examinador, o estudo de ultra-som músculo-esquelético é limitado pelo nível de habilidade do examinador, pela falta de infra-estrutura educacional e, até agora, pela falta de certificação ou processo de acreditação nesta fase inicial da imagem músculo-esquelética.

“O ultra-som é um exame prático, dinâmico e interativo que permite ao profissional usar imagens de tecidos moles de alta resolução em tempo real. Ele também facilita o exame dinâmico de estruturas anatômicas enquanto interage com o paciente durante a realização do estudo de imagem”.

Equipamento de ultra-som

A frequência mais baixa do transdutor de matriz curvilínea de baixa a média frequência (5-2 MHz) facilita o exame de tecidos mais profundos (por exemplo, região quadril/glútea).1,5-7 Para gerar formas de onda de ultra-som, o aparelho gera uma corrente elétrica para os cristais dentro do transdutor que, por sua vez, vibram. Os cristais vibrantes geram uma onda sonora sinusoidal, uma forma de energia mecânica. A transformação da energia elétrica em energia mecânica – conhecida como piezoeletricidade – pode ser expressa em termos de freqüência, comprimento de onda, amplitude e velocidade de propagação. Através do uso de gel de acoplamento de ultra-som, as ondas sonoras viajam para dentro do corpo até encontrarem uma interface acústica que reflete a onda. A onda sonora refletida é detectada pelo transdutor usando um “efeito piezoelétrico reverso” para transformar a onda de energia sonora mecânica em sinais elétricos para processamento. Ao gerar e gravar alternadamente as amplitudes e tempos de percurso dos feixes sonoros (também conhecidos como “ultra-som pulsado”), a máquina de ultra-som pode usar um sofisticado software de computador para gerar a imagem bidimensional a preto e branco da parte do corpo. Uma interface acústica que reflete uma grande quantidade de energia sonora aparecerá mais brilhante no monitor, em comparação com interfaces menos reflexivas, que parecem mais escuras. Por exemplo, uma grande quantidade de energia sonora é refletida na interface entre osso e músculo, resultando em osso que aparece brilhante (ou branco) na tela do monitor. Mais importante, é importante entender que todas as imagens de ultra-som não são baseadas nas propriedades materiais absolutas de um tecido, mas sim nas propriedades materiais relativas desse tecido em comparação com regiões adjacentes sendo estudadas ou vistas.

Aplicações diagnósticas em ultra-som músculo-esquelético

Sondagem ultra-sonográfica gera uma visão bidimensional de uma estrutura tridimensional. A capacidade de manipular habilmente o transdutor usando movimentos específicos (deslizamento, inclinação, rotação e calcanhar do pé) garante que as estruturas alvo sejam investigadas completamente. O transdutor deve ser movimentado completamente ao longo de toda a extensão da estrutura para que seja possível uma varredura completa e evitar erros de omissão. A anisotropia é uma grande armadilha de praticantes inexperientes; especificamente quando uma estrutura lisa e normal aparece “escura” nas imagens dos EUA, uma vez que o feixe não encontrou a estrutura perpendicular ao plano da estrutura.1,5-8 Um feixe que encontra o tendão perpendicular à superfície será refletido para trás e em direção ao transdutor, enquanto um feixe que encontra a superfície em qualquer ângulo é refletido obliquamente e afastado do transdutor. O tendão aparece brilhante (hiperecóico) no primeiro caso, enquanto que o tendão aparece artifactualmente escuro (hipoecóico) no segundo caso. Durante o exame músculo-esquelético, o examinador deve evitar a anisotropia, manipulando continuamente o transdutor para dirigir o feixe gerado perpendicularmente à estrutura do alvo. Com a experiência, o médico desenvolverá habilidades de escaneamento para otimização da imagem e as manipulações do transdutor (deslizamento e rotação) se tornarão automáticas e sem esforço. A fim de facilitar o processo de aprendizagem, os fabricantes de ultrassom estabeleceram presets para várias aplicações músculo-esqueléticas.

As habilidades de escaneamento envolvem algumas etapas-chave no processo de uma avaliação adequada do ultrassom músculo-esquelético.1,5-9 Primeiro, o examinador deve selecionar o transdutor apropriado para a região a ser estudada e é ainda determinado pela profundidade da região alvo (ou seja, relação inversa entre freqüência e profundidade de penetração). Em segundo lugar, o gel de ultra-som é colocado no transdutor e aplicado na pele e os ajustes de controle de profundidade no console devem ser otimizados. Terceiro, a posição da zona focal (ou seja, o ponto mais estreito do feixe representando a região de melhor resolução lateral) é ajustada de modo que a zona focal esteja localizada no mesmo comprimento e posição que a estrutura alvo. Quarto, após escolher o número e localização da zona focal, o praticante deve então ajustar o ganho geral para proporcionar uma visualização óptima da região alvo. Finalmente, o praticante deve ajustar a compensação do ganho de profundidade (isto é, compensação do ganho de tempo) para corrigir a atenuação normal das ondas sonoras que ocorrem à medida que as ondas se propagam através dos tecidos do corpo. A atenuação resulta na redução da energia acústica e aumenta em função da profundidade e frequência. Estas habilidades de escaneamento requerem dedicação, treinamento e muitas horas de prática para dominar na clínica.

Anatomia Musculoesquelética Básica de Ultrassonografia

Anatomia musculoesquelética básica normal deve ser revisada em detalhes para fornecer conhecimento profundo da anatomia musculoesquelética normal e anormal no exame ultrassonográfico. Uma introdução básica e fundamental é revisada aqui.10

Músculo esquelético

Em vistas longitudinais, os septos musculares aparecem como estruturas brilhantes/ecogênicas, e são vistos como bandas finas, brilhantes e lineares (ou seja, “pena” ou “veias em uma folha”). Em vistas tranversas, os feixes musculares aparecem como ecos salpicados com linhas curtas, curvilíneas e brilhantes dispersas pelo fundo mais escuro/hipoecóico (i.e., “noite estrelada”).

Fascia

Fascia é uma estrutura colágena que geralmente envolve as áreas musculotendinosas das extremidades. A fáscia é englobada pelo tecido subcutâneo. A fáscia é frequentemente vista inserindo-se no osso e misturando-se com o periósteo. A fáscia normal aparece como uma estrutura hiperecóica fibrosa e brilhante (ver Figura 1).

Subcutaneous Tissue

Subcutaneous tissue isoechoic (equal brightness) to that of skeletal muscle. A diferença entre o tecido subcutâneo e o músculo esquelético visualizado na ultra-sonografia é que os septos não se encontram em linhas ou camadas. Uma banda hiperecóica espessa e contínua geralmente separa a gordura subcutânea do músculo.

Osso cortical

Osso cortical normal aparece como uma linha ecogênica bem definida, linear, suave e contínua com sombra acústica posterior (imagem além da interface aparece em preto). A hiperecogenicidade do osso é causada pela alta refletividade da interface acústica.

Periósteo

Occasionalmente visualizada como uma linha ecogênica fina, paralela ao osso cortical no ultra-som. Lesões no osso – especialmente no córtex, tecidos moles periósseos e periósteo – produzirão uma reação periosteal que pode ser visualizada.

Tendões

Um tendão normal no exame ultra-sonográfico é uma faixa linear brilhante/ecogênica que pode variar de espessura de acordo com a sua localização. Os ecos internos são descritos como tendo uma ecotextura fibrilar em vistas longitudinais. No ultra-som, as séries paralelas de fibras colágenas são hiperecóicas e separadas por tecido conjuntivo circundante mais escuro/hipoecóico. Normalmente, as fibras de colágeno são contínuas e intactas. Quando existem interrupções nas fibras do tendão, elas são visualizadas como áreas anecóicas/pretas dentro do tendão. Como estruturas sólidas, elas são não comprimíveis e normalmente não apresentam fluxo sanguíneo.

Ligamentos

No exame ultra-sonográfico, um ligamento normal é uma estrutura linear, ecogênica e brilhante. No entanto, para ligamentos com uma ecotextura fibrilar mais compacta, os fios/fibras individuais dos ligamentos estão mais estreitamente alinhados. Os ligamentos são compostos por tecido conjuntivo denso, semelhante aos tendões, mas com muito mais variabilidade nas quantidades de colágeno, elastina e fibrocartilagem. Isto torna a imagem de um ligamento mais variável do que um tendão. Os ligamentos podem ser facilmente distinguidos dos tendões traçando o ligamento às estruturas ósseas às quais se prende com um aspecto característico de “extremidade de vassoura” em vistas transversais.

Nervos periféricos

Transdutores de alta frequência permitem a visualização de nervos periféricos que passam perto da superfície da pele. Os nervos periféricos aparecem como linhas hiperecóicas paralelas com separações hipoecóicas entre eles. Em vistas longitudinais, seu aspecto é semelhante ao dos tendões, mas menos brilhante/ecogênico. Em vistas transversais, nervos periféricos, fibras individuais e matriz fibrosa apresentam ecogenialidades múltiplas e pontuais (pontos brilhantes) dentro de uma bainha nervosa ovóide e bem definida. Os nervos são diferenciados dos tendões pela sua ecotextura, relativa ausência de anisotropia, localização e proximidade dos vasos.

Bursae

Em uma articulação normal, a bursa é uma linha fina, preta/anecóica que tem menos de 2mm de espessura. A bursa enche-se de líquido quando está irritada ou infectada. Dependendo da extensão do derrame, a bursa se distende e se amplia, com detritos inflamatórios expressos em ecos de brilho interno (ver Figura 2).

Embarcações

Veínas e artérias aparecem como estruturas tubulares hipo ou anecóicas que podem ser comprimidas e exibir fluxo sanguíneo no exame Doppler. As artérias permanecerão pulsáteis durante a compressão, enquanto as veias não. Normalmente, a localização dos vasos pode facilitar a localização dos nervos que se encontram ao seu lado.

A ultra-sonografia de diagnóstico é fundamental na detecção de lesões nas estruturas acima.1,11

Lesões por tendões

A tendinose manifesta-se como aumento do tendão, hipoecogenicidade e aumento da distância interfibrilar – principalmente devido ao edema intratendinoso. Lágrimas de espessura parcial apresentam-se como achados adicionais de regiões focais de anecogenicidade acompanhadas de perda do padrão fibrilar normal, mas a continuidade tendinosa é mantida. O rasgamento de alta espessura parcial é imitado como dilatação tendinosa devido à perda de substância tendinosa. O rasgamento de espessura total é visto como lacunas tendinosas que ocorrem em conjunto com mudanças relacionadas à tendinose. A tenosinovite pode aparecer como anecoico simples com fluido facilmente deslocável ao redor do tendão ou como fluido complexo com ecogenicidade mista. O fluido complexo visto em imagens dentro da bainha tendinosa deve ser diagnosticado se houver suspeita de infecção.

Ligamento Lesões

Lesões de baixo grau são imaginadas como ligamentos aumentados, hipoecóicos, com ecotextura normal, enquanto rasgões de espessura parcial e total revelam ruptura fibrosa. Os testes de esforço podem ser capazes de diferenciar entre lesões parciais e completas e avaliar a estabilidade articular como no caso da patologia tendinosa.

Lesão nervosa

Similar aos tendões e ligamentos, os nervos afetados revelam edema regional, hipoecogenicidade difusa e perda do padrão fascicular. Um “sinal de entalhe” é um reflexo dos locais de aprisionamento que são localizados pela avaliação do inchaço proximal ao local de aprisionamento e um estreitamento focal nesse local.

Lesões musculares

Estirpes musculares de baixo grau exibem regiões sutis de hipoecogenicidade acompanhadas por redução da ecotextura peniana normal, fazendo com que a área afetada pareça “lavada”. Contusões e lesões de alto grau revelam variabilidade na ruptura das fibras francas e fluido heterógeno como visto nos hematomas.

Perturbações ósseas e articulares

Periostite ou fratura por estresse é vista com irregularidades na superfície superficial do osso. O ultra-som é muito sensível na detecção de derrames articulares. As efusões articulares são anecóicas, compressíveis e desprovidas de fluxo Doppler. O fluido complexo e heterogêneo pode ser indicativo de infecção para a qual a aspiração é recomendada. A sinovite aparece como tecido não compressível, ecogênico dentro de uma articulação e hiperemia ao Doppler. Erosões periarticulares, depósitos relacionados com cristais e gota de tophi também podem ser observados na avaliação articular. As bursas aumentadas contêm fluido anecóico simples mas, semelhante aos derrames articulares, podem conter fluido complexo. Gânglios peritendinosos e periarticulares podem estar presentes como estruturas multilobulares, anecóicas não comprimíveis, desprovidas de fluxo sanguíneo.

Aplicações terapêuticas no ultrassom musculoesquelético

O uso da ultrassonografia na radiologia intervencionista musculoesquelética está bem estabelecido e é usado principalmente para orientar a colocação de agulhas para injeções, aspirações e biópsias.12 A escolha do transdutor de ultra-som é crítica, com transdutores de alta frequência (7-12 MHz) de matriz linear usados com maior freqüência. Para estruturas mais profundas, como quadris e pacientes maiores, podem ser necessárias sondas curvilíneas de menor freqüência, embora possam ser propensas a artefatos anisotrópicos. Independentemente da sonda selecionada, um exame ultra-sonográfico completo (incluindo exame Doppler) da área proposta deve ser conduzido para determinar estruturas críticas, como nervos e vasos. Isso permite a determinação da trajetória da agulha e evitar áreas de potencial infecção.

Procedimentos de US músculo-esqueléticos são realizados com uma “técnica de mão livre” que permite a visualização direta e dinâmica da ponta da agulha. Após planejar a rota mais segura de acesso da agulha, uma linha paralela ao longo eixo da face da sonda pode ser traçada na pele e a pele do paciente e o transdutor é esterilizado e drapeado. A agulha é dirigida para o alvo pretendido sob observação vigilante com o longo eixo da agulha e em linha com o longo eixo da face do transdutor.

As estratégias para discriminar a ponta da agulha sob US envolvem manter a face do transdutor o mais perpendicular possível à agulha através da angulação do calcanhar dos pés e do balanço da sonda. Ao fazer isso, o artefato de reverberação posterior à agulha é visto e ajuda a destacar a agulha. Outras abordagens incluem varrer o transdutor de um lado para o outro enquanto se move a agulha para dentro e para fora; injetar uma pequena quantidade de anestésico local para localizar a ponta da agulha; e girar a sonda noventa graus para examinar a agulha em eixo curto e determinar o percurso da agulha.

Injeções intervencionistas intra-articulares usando US podem ser usadas para aspirações articulares (por exemplo detecção de artropatia cristalina ou artrite séptica; ver Figura 3) ou injeções intra-articulares terapêuticas com corticosteróides ou viscosupplementação (por exemplo, tratamento da artrite articular; ver Figura 4). Injeções diagnósticas com uso de anestésicos de ação curta e longa podem determinar a melhora dos sintomas do paciente com agentes de ação longa. A maioria das articulações do quadril e ombro pode aceitar até 10 mL, mas pequenas articulações das mãos e pés podem aceitar apenas 1-2 mL.

Vias de acesso potencial guiadas por ultra-som

Algumas das mais potenciais vias de acesso às articulações mais comumente injetadas sob orientação de ultra-som são apresentadas aqui.12

Articulação do ombro

O paciente é melhor posicionado em decúbito sentado ou lateral. A mão do paciente é posicionada em repouso no ombro oposto, e os principais pontos de referência do labrum posterior em forma triangular, da cabeça umeral e da cápsula articular são identificados. A articulação glenoumeral é melhor acessada pela abordagem posterior do que pela anterior. A agulha é introduzida lateralmente no plano axial e avançada medialmente, com o alvo da agulha entre o aspecto posterior da cabeça umeral e o labrum posterior.

Articulação do cotovelo

O paciente é melhor posicionado em posição sentada ou supina com o cotovelo flexionado e o braço sobre o peito. A sonda é posicionada ao longo do cotovelo posterior e orientada sagitalmente com o tendão do tríceps colocado longitudinalmente. A agulha é introduzida de forma superior, passando ao lado do tendão do tríceps e através da almofada de gordura posterior para entrar no espaço articular. Os principais pontos de referência são a fossa olecrânica do úmero, a almofada gordurosa posterior e o olecrânio.

Articulação do tríceps

O paciente encontra-se supino e a articulação é acessada anteriormente. Com derrames articulares ou pacientes maiores, a abordagem mais adequada é com a sonda alinhada ao longo do longo acesso do colo femoral. A agulha é introduzida pela abordagem inferior, passando pela cápsula articular para repousar sobre o fêmur subcapital. Em pacientes mais magros, é preferível um acesso mais fácil com a sonda US orientada axialmente. Com a cabeça femoral e a borda acetabular em vista, a agulha é introduzida pela abordagem ântero-lateral.

Articulação do joelho

Para articulações distendidas do joelho com derrames, a bursa suprapatelar, o melhor acesso é geralmente com o paciente deitado de costas com o joelho ligeiramente flexionado. A sonda é mantida paralela ao tendão quadríceps e desliza medialmente ou lateralmente até que as fibras do quadríceps desapareçam e a agulha seja direcionada para a bursa. Para articulações do joelho sem efusões, a face medial patelofemoral é o melhor alvo com a sonda no plano axial da rótula e côndilo femoral medial visível. A sonda é rodada noventa graus e orientada ao longo da linha articular e a agulha é então introduzida inferior ou superior na articulação.

Articulação do tornozelo

Com o paciente deitado em posição supina, a articulação tibiotalar anterior é examinada em plano sagital. O examinador pode realizar manobras de plantarflexão ou dorsiflexão para identificar os movimentos do tálus através da tíbia. Deve ser evitada a artéria dorsal pedis e os tendões extensores. A entrada da agulha na articulação é em plano sagital utilizando uma abordagem inferior.

Conclusões e Resumo

A integração da ultrassonografia musculoesquelética diagnóstica e intervencionista na prática clínica é uma alternativa bem-vinda aos procedimentos que poderiam ser realizados sob orientação fluoroscópica ou tomográfica computadorizada nas áreas de radiologia, fisiatria e anestesia. Ao realizar exames de ultrassom musculoesquelético diagnóstico, o profissional deve seguir os seguintes passos vitais para maximizar os melhores resultados11,13:

Definir uma pergunta específica clinicamente relevante que pode ser respondida pelo exame ultrassonográfico.
Posicionar o médico, paciente e máquina para o melhor acesso.
Mantenha o controle total do transdutor usando a abordagem “hands-on”.
Avalie completamente a região de preocupação para evitar erros desnecessários, visualizando várias imagens para reconstruir uma visão tridimensional.
Avalie as estruturas alvo tanto no plano longitudinal (eixo longo) quanto no plano transversal (eixo curto) para aumentar a sensibilidade diagnóstica e reduzir a anisotropia artefata.

Ao utilizar orientações de ultra-som para procedimentos intervencionistas, vários princípios devem ser mantidos12,13.

Determinar o procedimento ou meta específica para diagnóstico ou valor terapêutico.
Revisar adequadamente toda a anatomia regional, incluindo o uso de Doppler US.
Utilizar técnicas estéreis como recomendado.
Selecionar a abordagem de eixo longo (“in-plane”), de modo que a ponta e a haste da agulha estejam alinhadas linearmente com o eixo longo do transdutor, proporcionando assim a visualização ultra-sonográfica da agulha no seu alvo.
Manter a posição da ponta da agulha durante todo o procedimento.
Reconsiderar a limitação inerente do médico, da técnica e do equipamento enquanto usando a técnica “mão livre”

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