A Hipertensão é uma das principais causas de morte prematura evitável em todo o mundo.1 Nos EUA, uma carga desproporcional de hipertensão e suas complicações associadas – incluindo doenças coronárias, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, doença renal terminal e doença cardiovascular – afetam os afro-americanos (também chamados de negros americanos).2 Esse excesso de carga de hipertensão entre afro-americanos tem sido reconhecido desde o início dos anos 1900 e explica uma parte substancial das disparidades de saúde nessa população.3-5 O objetivo desta revisão é fornecer uma atualização da pesquisa atual sobre hipertensão arterial em afro-americanos através de uma breve descrição da epidemiologia, fisiopatologia e manejo da hipertensão arterial.
Epidemiologia
As taxas de hipertensão arterial em várias populações de ascendência africana têm variações geográficas relacionadas à alta ingestão de sódio, baixa ingestão de potássio, obesidade e inatividade. Como tal, os afro-americanos têm uma das maiores taxas de hipertensão em todo o mundo – muito maior do que outras populações de origem africana.6 Em comparação com os americanos brancos, a hipertensão não só é mais prevalente nesta população, como também é observada em uma idade mais precoce, tem maior gravidade e é acompanhada por um nível desproporcional de dano ao órgão alvo (taxa de AVC 1,8 vezes maior, taxa de doença renal em estágio final 4,2 vezes maior, taxa de insuficiência cardíaca 1,7 vezes maior, taxa de mortalidade por doença coronariana 1,5 vezes maior).2
Hipertensão arterial representa um risco durante toda a vida. Talvez os dados epidemiológicos mais alarmantes sobre a hipertensão arterial entre afro-americanos sejam provenientes de estudos com crianças e adolescentes. Dados do Bogalusa Heart Study, um estudo de coorte bi-racial realizado no estado da Louisiana, incluindo aproximadamente 3.500 crianças em idade escolar, demonstram que, a partir dos 10 anos de idade, as crianças afro-americanas tinham valores de pressão arterial (PA) significativamente mais altos do que as crianças brancas.7,8 Dados de outros estudos confirmam que a pressão arterial elevada começa tão cedo quanto a pré-adolescência e as crianças que permanecem no maior percentil 90 da pressão arterial têm maior probabilidade de evoluir para hipertensão permanente ou lesão precoce de órgãos-alvo na idade adulta jovem.9-11
A prevalência de hipertensão varia de acordo com a raça e o sexo, com as maiores taxas de prevalência observadas entre as mulheres afro-americanas. Embora não especificamente descrita por raça/gênero, a prevalência ajustada por idade de hipertensão arterial no National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2003-2004 foi de 39,1% para afro-americanas, em comparação com 28,5% para americanas brancas.12 Dados anteriores específicos de raça/gênero do NHANES 1999-2004 indicam que a porcentagem ajustada por idade de pessoas com hipertensão, definida como >140/90mmHg ou tomando medicação anti-hipertensiva, na verdade aumentou nos EUA, para 41,4% para mulheres afro-americanas e 39,0% para homens afro-americanos contra 28,5% para homens brancos não-hispânicos e 28,0% para mulheres brancas não-hispânicas.2
A carga de morte relacionada à hipertensão é significativamente maior nos afro-americanos. Em 2004, a taxa global de mortalidade por hipertensão arterial foi de 17,9, em comparação com 49,9 e 40,6 para homens e mulheres afro-americanos, respectivamente.2 Essas taxas de mortalidade mais elevadas são consistentes com os baixos níveis de controle da PA entre afro-americanos. Apesar de 66,4% dos afro-americanos estarem cientes de sua hipertensão arterial e 55% tratados, apenas 28,9% alcançam o controle da PA contra 33,1% controlados na população geral.12 Além das baixas taxas de controle da PA, os negros norte-americanos têm sido sub-representados em ensaios clínicos, limitando a utilidade dos resultados dos ensaios para orientar a terapia farmacológica no manejo da hipertensão arterial entre pacientes afro-americanos. Entretanto, estudos recentes têm tentado recrutar um número maior de afro-americanos e podem fornecer uma visão do manejo farmacológico nesta população.
Patofisiologia
Pesquisadores têm observado que alguns afro-americanos podem ter fisiopatologia única relacionada a uma maior prevalência e gravidade da hipertensão, incluindo fatores envolvendo os canais epiteliais de sódio, sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), receptores adrenérgicos, vias de óxido nítrico, e hiperexpressão transformadora do fator de crescimento.
Sensibilidade ao sal e absorção de sódio aumentada parecem mais comuns e proeminentes nos afro-americanos, talvez relacionadas ao canal epitelial de sódio. O alelo T594M do canal epitelial de sódio β-subunidade tem sido descrito em pessoas de origem africana, mas não comumente em brancos, e pode ser uma via potencial para o aumento do risco de hipertensão sensível ao sal.13 Além disso, afro-americanos mais comumente parecem ter uma resposta favorável aumentada aos diuréticos tiazídicos, talvez relacionada a um risco maior do polimorfismo C825T do gene que codifica a subunidade β3 da proteína G.14
Adicionalmente, foi constatado que o fator de crescimento transformador está elevado em alguns afro-americanos com hipertensão e pode também estar associado à hipertensão sensível ao sal. Essa citocina inflamatória pode aumentar a matriz extracelular e a fibrose e pode levar a lesões de órgãos-alvo.16 Além disso, os afro-americanos podem ter um declínio noturno noturno acentuado na pressão arterial, ou ausência de imersão. Essa ausência de declínio noturno pode ser um marcador de hipertensão mais grave e lesão de órgãos-alvo.17,18
Dano de órgãos-alvo
Na população afro-americana, o dano de órgãos-alvo – incluindo acidente vascular cerebral, nefropatia hipertensiva, doença renal terminal, hipertrofia ventricular esquerda (HVE), doença coronariana e insuficiência cardíaca – é mais comum e grave. Nas idades mais jovens de 35-54 anos, os afro-americanos têm aproximadamente quatro vezes mais AVC do que os americanos brancos.2,3 O aumento da prevalência de insuficiência renal e doença renal em estágio final representa um risco cardiovascular adverso independente. Além disso, a HVE é mais comum e grave nos afro-americanos em todos os níveis de pressão arterial, o que pode estar relacionado a um aumento na morte cardíaca súbita.2
A insuficiência cardíaca nos afro-americanos tem menor incidência de doença coronária aterosclerótica associada e é mais provável que esteja associada à hipertensão arterial. Os afro-americanos têm taxas elevadas de hospitalização e mortalidade com insuficiência cardíaca e são frequentemente mais jovens e têm disfunção ventricular esquerda mais avançada no momento do diagnóstico. Dados do ensaio afro-americano de insuficiência cardíaca (A-HeFT) constataram que pacientes afro-americanos com insuficiência cardíaca avançada tiveram melhor desempenho quando receberam uma combinação de dose fixa de dinitrato de isossorbida e hidralazina (FDC I/H), além de cuidados padrão, que incluíram inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), bloqueadores do receptor da angiotensina (ARBs) e betabloqueadores (BBs). Especificamente, o tratamento com FDC I/H em pacientes afro-americanos com insuficiência cardíaca moderada a grave que também estavam tomando bloqueadores neurohormonais produziu melhora significativa precoce e sustentada na sobrevida livre de eventos e hospitalização por insuficiência cardíaca.19 O estudo A-HeFT foi encerrado precocemente devido a uma redução de 43% na mortalidade por todas as causas (p=0,01), uma redução relativa de 33% na primeira hospitalização por insuficiência cardíaca (p=0,001) e melhora na qualidade de vida (p=0,02) no grupo FDC I/H em comparação com placebo.20
Uma análise recente dos dados da A-HeFT mostra, de forma interessante, que pacientes com pressão arterial sistólica mais baixa tiveram um risco maior, mas um benefício relativo semelhante do uso do FDC I/H àqueles com pressão arterial sistólica mais alta. Estes dados confirmam que uma pressão arterial sistólica baixa assintomática não deve ser considerada uma contra-indicação ao uso de FDC I/H em pacientes afro-americanos com insuficiência cardíaca.21
Gestão
Gestão da hipertensão arterial em negros tem desafios especiais, incluindo a falta de dados de ensaios, especialmente com agentes mais recentes sobre os quais basear decisões clínicas e pesar riscos e benefícios. No entanto, o controle da pressão arterial não só é realizável como obrigatório. Como princípio geral, as mais recentes diretrizes sobre prevenção, diagnóstico e tratamento devem ser seguidas ao tratar indivíduos com pressão arterial elevada.22-24 Mais recentemente – de acordo com as diretrizes do The Department of Health (England) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) – a modificação do estilo de vida é necessária com ou sem medicação em todos os pacientes com hipertensão e aumentada com intervenção farmacológica, conforme indicado.24 Além disso, o NICE recomenda que em pacientes negros de qualquer idade, a primeira escolha para a terapia inicial deve ser um bloqueador do canal de cálcio ou um diurético tipo tiazida.24
Modificação do estilo de vida
O uso apropriado da modificação do estilo de vida é o principal meio de prevenção e tratamento precoce da hipertensão em negros. Os negros devem ser aconselhados a evitar o sedentarismo, o excesso de sódio na dieta, a baixa ingestão de potássio e o consumo excessivo de álcool.22-24 O melhor exemplo de evidência clínica que melhora o estilo de vida nesta população é o ensaio Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), que estabeleceu a importância de um plano alimentar saudável para baixar a pressão arterial. Sessenta por cento da coorte do DASH foi afro-americana e, curiosamente, foram observadas maiores reduções da PA em afro-americanos em comparação com brancos.25 Vários outros estudos clínicos demonstraram o benefício de educar afro-americanos em relação à identificação dos níveis de sódio em alimentos preparados, usando frutas e vegetais frescos e outras fontes de potássio e produtos lácteos com baixo teor de gordura, restringindo calorias e aumentando a atividade física.26-28
Estudos Clínicos Farmacológicos
Recentemente, tem havido um aumento em grandes ensaios aleatórios com grandes números de afro-americanos, como o National Heart, Lung, and Blood Institute-sponsored Antihypertensive Lipid-Lowering in Heart Attack Trial (ALLHAT), o African-American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK), e o International Verapamil/Trandolapril Study (INVEST).29-31 Esses estudos confirmaram o benefício do uso de diuréticos do tipo tiazida, bloqueadores dos canais de cálcio de longa ação (CCBs) e inibidores da ECA com nefropatia hipertensiva e proteinúria para alcançar redução da PA e resultados benéficos em doenças cardiovasculares e renais relacionadas à hipertensão. O maior estudo anti-hipertensivo já projetado -ALLHAT (n=42.448) – incluiu uma população negra significativa de 35% (n=15.133).29 Não houve diferença entre terapias baseadas em clortalidona, lisinopril e amlodipina na prevenção de eventos coronários importantes. No entanto, na coorte negra, a clortalidona – o diurético tipo tiazida – demonstrou eficácia superior à lisinopril e amlodipina na redução da insuficiência cardíaca; também, em comparação com a lisinopril, uma diminuição de 40% no AVC e uma diminuição de 19% na doença cardiovascular geral foi observada.29
Apesar de um benefício convincente indicado pelo AASK, um ensaio randomizado, duplo-cego e controlado com 1.094 afro-americanos não diabéticos com doença renal hipertensiva, alguns clínicos prescreveram inibidores da ECA em afro-americanos.30 No ensaio AASK, quase 80% dos pacientes foram capazes de baixar a pressão arterial para <140/90mmHg.30 Além disso, a terapia baseada em ramipril reduziu o declínio da função renal para um efeito significativamente maior do que as terapias baseadas em amlodipina ou metropolol, especialmente em pacientes com proteinúria.30
A vantagem de uma estratégia CCB de longa ação (verapamil-trandolapril) combinada com um inibidor da ECA versus uma estratégia não CCB (atenololol- hidroclorotiazida) em 22.576 pacientes hipertensos com aterosclerose e/ou diabetes coexistentes foi demonstrada no INVEST.31 O INVEST foi um estudo randomizado, aberto, cego e com ponto final. O resultado primário foi a primeira ocorrência de morte (todas as causas), infarto do miocárdio não fatal, ou acidente vascular cerebral não fatal. Os 3.029 participantes afro-americanos do INVEST tiveram taxas mais altas de diabetes, HVE e tabagismo, mas pareceram ter benefícios semelhantes com a estratégia antagonista do cálcio com o desfecho primário e redução da PA em comparação com a coorte geral do INVEST.31
Seleção de Agentes Farmacológicos
A resposta de qualquer indivíduo a um medicamento não pode ser prevista com base na raça. No entanto, a terapia com um único medicamento para hipertensão em negros americanos pode ser mais eficaz com diuréticos tiazídicos e CCBs versus BBs ou inibidores da ECA. Entretanto, um medicamento geralmente não é adequado para controlar a PA nesta população; como tal, a maioria dos negros necessitará de tratamento com dois ou três agentes anti-hipertensivos de diferentes classes para alcançar a meta da PA.31 Portanto, a decisão clínica de usar um medicamento específico deve ser baseada em outras considerações, tais como eficácia em pacientes individuais, indicações convincentes e custo.
>Africano-Americanos respondem bem com diuréticos tiazídicos como terapia de primeira linha para redução da PA, acidente vascular cerebral e benefícios de risco cardiovascular. Entretanto, quando a terapia com um único medicamento não é suficiente, os diuréticos de tiazida aumentam a eficácia dos inibidores da ECA, das BRA e dos BB. CCBs de longa ação, tanto dihidropiridina quanto não-dihidropiridina, demonstraram reduzir a PA de forma eficaz em negros e reduzir eventos cardiovasculares.29,31
O uso de agentes bloqueadores da RAAS em afro-americanos é controverso, considerando que a monoterapia com inibidores da ECA, ARBs e BBs demonstram menos efeitos de redução da PA. Independentemente disso, antagonistas aldosterona como a espironolactona e eplerenona podem ter eficácia igual em afro-americanos e em brancos. Uma complicação rara mas única da terapia com ECA é a maior taxa de angioedema em afro-americanos: por exemplo, em ALLHAT, 0,72% (23 de 3.210) em afro-americanos contra 0,31% (18 de 5.844) em não afro-americanos.29 A causa do aumento das taxas de angioedema em afro-americanos não é clara, mas os pacientes devem ser informados sobre esse potencial efeito colateral, que parece aumentado, junto com a tosse, nessa população. Os dados sobre o benefício das ORA são de certa forma inexistentes para os negros. No estudo Losartan Intervention for End-Point Reduction in Hypertension (LIFE), os 533 afro-americanos de mais de 9.000 pacientes com hipertensão arterial e HVE randomizados para a BRA (regime losartan) versus o BB (regime atenolol) realmente mostraram uma diminuição menos efetiva na morbidade cardiovascular, incluindo o AVC, com terapia baseada em losartan. Entretanto, esse achado do subgrupo pode ser devido ao acaso, já que o tamanho da amostra de afro-americanos era pequeno.32
Embora os inibidores da ECA e as BRA sejam protetores contra a nefropatia diabética, em pacientes afro-americanos hipertensos de alto risco os diuréticos ou CCBs são geralmente necessários para controlar a PA de forma eficaz. Após um infarto do miocárdio, os BBs devem ser usados em todos os pacientes. Um novo BB, nebivolol, tem demonstrado restaurar a biodisponibilidade do óxido nítrico em afro-americanos e pode ser eficaz em pacientes afro-americanos hipertensos de alto risco.
Cuidados apropriados para a inclusão
pacientes afro-americanos representam uma população única com relação à hipertensão, variando desde a etiologia da doença até a seleção e resposta ao tratamento. Entretanto, em última análise, a raça (ou seja, a cor da pele) pode ter benefício apenas como um substituto bruto para variáveis não mensuráveis relacionadas ao status socioeconômico, cultura, comportamento em busca de saúde e comunicação médico-paciente. Além disso, o sucesso no manejo e controle da PA entre afro-americanos, ou qualquer população, depende da capacidade de identificar pacientes, da eficácia dos agentes farmacológicos e do grau de adesão ao regime de tratamento. Embora a pesquisa possa ter indicado nuances de benefícios e riscos de medicamentos em afro-americanos, a terapia que salva vidas, incluindo indicações convincentes de medicamentos anti-hipertensivos, deve ser utilizada em afro-americanos similares aos caucasianos de acordo com as diretrizes clínicas atuais.