OJAI, CA-O benzodiazepina clonazepam pode ser um medicamento eficaz na prevenção da enxaqueca em pacientes refratários aos cuidados convencionais, de acordo com as pesquisas apresentadas na Primeira Reunião Anual da Cooperativa de Enxaquecas do Inverno do Pacífico. Morris Maizels, MD, relatou as evidências preliminares baseadas em sua série de casos que se concentraram no uso do clonazepam, que também é utilizado para aliviar a ansiedade, como profilaxia primária da dor de cabeça.
“Na ausência de bons ensaios clínicos, o clonazepam pode ser considerado para a terapia em pacientes que tenham falhado primeiro pelo menos três classes de terapias preventivas padrão”, disse o Dr. Maizels, do Departamento de Medicina Familiar do Kaiser Permanente em Woodland Hills, Califórnia. “A fisiopatologia da enxaqueca não é totalmente compreendida, embora o Dr. Maizels tenha sugerido que o sistema límbico provavelmente tenha um papel significativo na expressão da enxaqueca, já que as influências límbicas (por exemplo, comportamentos dos pacientes, estressores e traumas anteriores) modulam constantemente as vias da dor. O conceito da síndrome da dor aumentada limbicamente foi utilizado para explicar o complexo de sintomas em um subconjunto de pacientes com dor crônica, que inclui dor atípica e refratária com distúrbios de humor, sono, energia, libido, memória/concentração, comportamento e intolerância ao estresse. No entanto, o Dr. Maizels afirmou que também pode ser um modelo eficaz para alguns pacientes com enxaqueca.
“As pessoas falam frequentemente da enxaqueca como um distúrbio de espectro, pensando no espectro da dor de cabeça de tensão à enxaqueca”, disse o Dr. Maizels. “Eu acho que a enxaqueca é um distúrbio de espectro, de episódico a crónico”. Quanto mais crónica e refratária a dor de cabeça, maior a probabilidade de haver influências límbicas”
Screening for Psychiatric Comorbidities
Ansiedade e depressão estão bem documentadas como condições altamente comorbidas em pacientes com enxaqueca. Os critérios DSM-IV para ansiedade e depressão compartilham três componentes – fadiga, insônia e baixa concentração – o que enfatiza a importância de triagem uniforme dos pacientes de enxaqueca para ambos os transtornos. Se os pacientes fossem rastreados apenas com testes de depressão, sugeriu o Dr. Maizels, a ansiedade poderia ser mal diagnosticada como depressão.
Para distinguir claramente a ansiedade da depressão, o Dr. Maizels e colegas desenvolveram e utilizam a Escala Geral de Ansiedade Médica e Depressão, uma ferramenta de rastreio ainda não validada que separa os itens cognitivos da depressão, os itens cognitivos da ansiedade, e os itens somáticos. O Dr. Maizels referiu-se a ela como “um CAT scan psicológico” que pode ajudar a determinar se o paciente está principalmente ansioso, deprimido, ou somático. “Qualquer que seja o método de triagem que você use, a triagem para depressão mas não ansiedade é um pouco como tomar uma pressão arterial sistólica mas não se preocupar em tomar uma pressão arterial diastólica”, ele afirmou.
Eficácia do Clonazepam
Dados definitivos que suportam o uso de benzodiazepinas para alívio da dor crônica podem ser insuficientes; entretanto, uma revisão da literatura sobre dor crônica em um ambiente clínico sugere que as drogas podem ter um papel potencial para o tratamento. Em relação ao uso específico de clonazepam, o Dr. Maizels observou, “parece ser comumente utilizado”. Mas nunca houve realmente um bom estudo para nos dizer de um ponto de vista científico se ele tem eficácia”
Um dos poucos ensaios existentes de uma benzodiazepina como preventivo da dor de cabeça foi um estudo cruzado que envolveu 34 pacientes. Embora os autores tenham concluído que o clonazepam não foi significativamente mais eficaz que o placebo, os pacientes que receberam 1 mg de clonazepam tiveram uma redução de 50% na freqüência de cefaléia, em comparação com uma redução de 8% no grupo placebo. Entretanto, na época do estudo, não havia designação de dor de cabeça por uso excessivo de medicamentos. Além disso, a presença de ansiedade e/ou depressão nunca foi determinada. “É claro que este estudo nunca foi adequadamente alimentado para realmente mostrar uma vantagem sobre o placebo”, disse o Dr. Maizels.
Impacto do Clonazepam na Prática Clínica
Dr. Maizels observou que há limitações óbvias para estudos com rótulo aberto, mas ele afirmou: “Há também algum valor em sugerir a possibilidade de uma nova terapia para ilustrar o que podem ser alguns mecanismos de ação subjacentes…. Os enxaquecistas não são uma população uniforme, e pode haver uma subpopulação de enxaquecistas que respondem de forma diferente a diferentes terapias”. Durante os últimos anos, o Dr. Maizels tratou aproximadamente 250 pacientes com clonazepam. Ele destacou três casos para ilustrar a experiência clínica.
O caso índice do Dr. Maizels foi uma mulher de 28 anos que teve dores de cabeça durante oito anos, e os diagnósticos clínicos sugeriram que ela tinha distimia e ansiedade subclínica. Ela não respondeu aos medicamentos comumente prescritos, mas um ano após sua consulta inicial, ela disse que vinha tomando 0,25 mg/dia da prescrição de clonazepam de uma amiga há duas semanas. Durante esse tempo, ela não tinha tido nenhuma dor de cabeça, e o seu bem-estar tinha melhorado. Durante os cinco anos seguintes, a dosagem foi aumentada para 2 mg/dia. “Ela vem feliz”, disse o Dr. Maizels. “Foi assim que comecei este caminho.”