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A dor no ombro representa uma porção significativa das lesões músculo-esqueléticas. As lesões do manguito rotador, em particular, podem ser dolorosas e debilitantes, levando a incapacidade crônica e perda do emprego.

As lesões músculo-esqueléticas (MSK) são uma das condições de dor mais comuns observadas na prática clínica. Em 2004, foi estimado que as lesões de MSK representaram 510 bilhões de dólares em custos médicos diretos e 339 bilhões de dólares adicionais em tempo e produtividade perdidos. 1 O Bureau de Estatísticas do Trabalho relatou recentemente que 387.800 funcionários faltaram ao trabalho devido a doenças de MSK em 2011.

A dor no ombro representa uma porção significativa das lesões de MSK e normalmente está entre as três principais queixas de MSK observadas em consultórios médicos. Em 2006 houve mais de 7,5 milhões de consultas médicas por dor no ombro e as estimativas atuais são de que 440 milhões de dias de trabalho foram perdidos especificamente devido a dor no ombro e lesão no manguito rotador.2 As lesões no manguito rotador, em particular, podem ser dolorosas e debilitantes, levando a incapacidade crônica e perda de emprego. No setor de manufatura onde a movimentação das extremidades superiores e o trauma cumulativo são mais prováveis, a incidência (novos casos) de dor no ombro é maior do que na população em geral.

Claramente, uma maior vigilância deve ser considerada para lesões no ombro no local de trabalho, o que incluiria uma abordagem de vigilância para os trabalhadores com lesões existentes. O objetivo neste tipo de iniciativa de monitoramento seria a prevenção de novos traumas através de intervenções precoces e não-invasivas.

O uso de ultra-som diagnóstico (DUS) poderia figurar de forma proeminente neste tipo de programa de intervenção preventiva e/ou precoce – e já o faz com alguns empregadores maiores. É dentro desse contexto de dor coletiva, incapacidade e custo gerado pelo manuseio da lesão do ombro que revisamos o valor da USD.

O ultrassom diagnóstico

O uso da USD como fonte de imagem para ajudar a orientar o processo diagnóstico na avaliação do ombro tem crescido exponencialmente nos últimos anos. Ao invés de ser a alternativa mais barata para a ressonância magnética (RM) “padrão ouro”, a evidência atual suporta o uso da USD como um teste de imagem primário preciso para lesões MSK. De fato, tanto a RM quanto a USD são excelentes testes para auxiliar no diagnóstico de lesões rotatórias do manguito rotador (RCT) do ombro.3 Entretanto, a adição de um agente de contraste com a RM provavelmente orienta a taxa de precisão e precisão diagnóstica ligeiramente em favor da RM. Então, por que usar o DUS? A USD tem a vantagem de demonstrar custo-benefício, facilidade de uso e adesão do paciente.

Prevalência da TCR

Por que focar a atenção na prevalência? A prevalência é geralmente definida pelo número de pessoas com a doença sobre o número de pessoas em risco, e determinada num único momento. Muito tem sido escrito sobre a prevalência de TCR, com valores aparentemente muito diferentes sendo relatados na literatura. É evidente que a prevalência relatada em um estudo é dependente da população real sob investigação. As várias estimativas pontuais relatadas na literatura refletem os vários subconjuntos de grupos populacionais que estão disponíveis aos investigadores. Por exemplo, espera-se que a prevalência de ATRs sintomáticas seja maior em uma população de homens trabalhando em uma linha de montagem e acima de 45 anos de idade do que seus pares mais jovens com menos de 30 anos de idade, refletindo uma disparidade relativa atribuível a um único fator de risco. Presumivelmente, o estado fisiológico de um tendão humano é um culminar de factores que incluem o desgaste, factores genéticos, estado nutricional e saúde geral do sistema MSK, para citar apenas alguns.

Existem outros fatores de risco que têm sido associados com um risco maior que o normal de rompimento do manguito rotador, incluindo trabalho repetitivo, trabalho pesado, delaminação do manguito rotador relacionada à idade (doença do manguito rotador), gênero, disfunção postural, gancho acromial (escala Bigliani), fragilidade/descondicionamento e doença metabólica.4 O diagnóstico pré-operatório de uma EAC dependerá de vários factores chave, incluindo as capacidades da ferramenta de diagnóstico e a experiência/qualificação do intérprete. Como resultado, a literatura relata a variação dos indicadores de acurácia diagnóstica durante a utilização da EAC para detectar a EAC e, em alguns casos, é até estratificada com base na categoria profissional, como radiologista, cirurgião ortopédico, quiroprático, podologista, fisioterapeuta e fisiatra. O relatório de desempenho do praticante realmente serve várias funções importantes:

• Relata as taxas de precisão (competência)
• Identifica a capacidade (capacidade)
• Assiste na validação da reivindicação de grupos profissionais para um teste ou tecnologia (utilidade)
• Fornece dados úteis para os formuladores de políticas profissionais no lobby para expandir o escopo da prática profissional específica.

Ratificação para o teste

A suposição geral de que todos os RCTs levam à dor e disfunção tem sido desafiada repetidamente. Agora entendemos que nem tudo que parece “danificado ou anormal” é sintomático. Nos casos em que temos uma ruptura parcial do tendão por processos não-traumáticos, como na delaminação do manguito rotador relacionada à idade, é inteiramente viável e muito provavelmente “provável” que haja pouca ou nenhuma dor – mesmo quando os esforços são colocados no ombro. Seria de se esperar muito pouca mobilidade e capacidade de gerar força neste ombro, mas não necessariamente dor.

Pelo contrário, uma condição mais aguda e menos grave, como uma deformação, poderia gerar significativamente mais sinais de dor, levando a fraqueza através da inibição da articulação reflexa como resultado da dor e inchaço. A mensagem torna-se então que todos nós devemos ter cuidado com as suposições que são feitas sobre a relação entre o que vemos versus o que os pacientes relatam como sintomas.

Todo esse preâmbulo não é para rebaixar o valor de um teste diagnóstico, mas sim para ajudar a esclarecer porque há tanta variação na forma como os indicadores de validade são relatados em referência à detecção ultra-sonográfica de TCR no ombro. Afinal, existe algum aspecto de um teste diagnóstico que impacte mais a sua utilidade do que a capacidade desse teste para detectar com precisão a lesão de interesse? Custo, disponibilidade, aceitação do paciente, viabilidade e outros fatores são certamente importantes, mas no final das contas, se o exame sofre de baixa capacidade intrínseca de medição, como confiabilidade e validade, então a utilidade desse exame fica comprometida.

Um ombro é examinado por vários motivos, como dor, fraqueza, deformidade, inchaço e/ou déficits de movimento. Algumas vezes apenas um deles está presente, outras vezes todos estão presentes. A razão pela qual os clínicos não confiam apenas nas imagens para estabelecer um diagnóstico é que a dor no ombro, fraqueza ou déficit de movimento (ROM) não são atributos que podem necessariamente ser capturados em uma imagem. Não podemos ver a dor nem temos um método universalmente aceito e acordado para medir objetivamente a dor.

Déficits e fraquezas de mobilidade são domínios medidos indiretamente através de dispositivos de medição de força e movimento, que dependem do envolvimento do paciente, incluindo esforço, motivação, compreensão e adesão para alcançar. Como resultado da nossa incapacidade de medir muitos dos sinais e sintomas que os pacientes apresentam, tendemos a preencher a informação em falta com suposições baseadas nos nossos muitos anos de formação e experiência. Por exemplo, seria razoável supor que um TCR seria doloroso, mas agora sabemos que existem tantos, se não mais, ombros assintomáticos comprometidos com o TCR.4 Estudos que selecionam populações mais amplas de ombros dolorosos e não dolorosos identificaram este padrão.

Outra descoberta interessante é que em uma revisão de estudos cadavéricos e radiológicos, que presumivelmente deveriam conter tanto sujeitos sintomáticos quanto assintomáticos, a prevalência radiológica de lágrimas excede a prevalência cadavérica.5 Penso que este achado é útil para ter em mente porque poderia sinalizar alguns pontos importantes: há erro de medida em qualquer teste que explique parcialmente sobre os testes de leitura, e o não reconhecimento deste primeiro ponto poderia levar a um diagnóstico exagerado e a posterior conclusão errada para encomendar mais testes/intervenções caros e arriscados.

Assessing the Rotator Cuff

Níveis de oxigênio parecem ser um determinante crítico da cura em ombros lesionados e pós-cirúrgicos. Pesquisas recentes elucidaram o papel dos monitores de oxigênio (O2) aplicados externamente como um preditor imediato e futuro da saúde e recuperação do manguito rotador, especialmente em ombros reparados cirurgicamente.6 Portanto, qualquer método que possa demonstrar custo-eficácia na monitorização dos níveis de O2 do tendão do manguito rotador provavelmente terá uma alta utilidade em medicina clínica e reabilitação.

Testes preliminares recentes do dispositivo de avaliação de choque Inspectra O2 (Hutchinson Labs), que é tipicamente usado em centros de trauma de Nível I para medir rapidamente as concentrações de O2 em pacientes gravemente feridos ou comprometidos, tem demonstrado ser promissor em cenários de reabilitação clínica. O dispositivo demonstrou alta confiabilidade no teste/teste e capacidade de resposta (ou seja, a capacidade de detectar medidas significativas de mudança clinicamente importante).7 Espera-se que a perfusão do manguito rotador através da aplicação de calor superficial (pacote de hidrocolador), o exercício de concentração no ombro (contrações concêntricas) e a energia de compressão acústica aumentem a perfusão capilar do manguito rotador (fluxo sanguíneo), que pode ser medida por este dispositivo externo de medição de O2.

DUS demonstrou a capacidade de ser uma ferramenta de imagem funcional precisa no diagnóstico diferencial da avaliação do TCR.8-13 Parece haver uma hierarquia de diagnóstico em termos dos vários métodos disponíveis para avaliar os tendões do manguito rotador, no que diz respeito ao tamanho da ruptura, com cirurgias abertas e casos post mortem talvez fornecendo as melhores avaliações (verificação) de ruptura do manguito rotador e usado como padrão de referência (padrão ouro) para avaliações comparativas. Usando a análise de correlação (PPMCC), Bryant et al compararam o tamanho estimado da TCAR com os achados na operação aberta em 33 pacientes consecutivos com diagnóstico presuntivo de TCAR. As estimativas artroscópicas do tamanho da laceração correlacionam melhor com o tamanho real da laceração (coeficiente de correlação de Pearson r = 0,92; P <,001). A ressonância magnética (r = 0,74; P <,001) foi semelhante à ultra-sonografia (r = 0,73; P <,001).14

As propriedades psicométricas da USD foram bem estabelecidas, incluindo a confiabilidade e validade do teste/teste.15,16 A desvantagem mais citada da USD tem sido sua dependência do treinamento e experiência do operador. Estudos posteriores que examinaram a confiabilidade entre os testadores confirmaram o valor da experiência com uma concordância crescente entre observadores à medida que o nível de experiência aumenta. A única exceção pode ser quando os radiologistas inexperientes com a ultrassonografia MSK são comparados com seus pares experientes. Então, a concordância entre observadores (valor Kappa) é alta, com ambos os grupos mostrando precisão comparável.17 No que diz respeito à ultrassonografia diagnóstica do MSK há dois pontos take-home; o primeiro é que o DUS pode ser altamente preciso como um teste diagnóstico; o segundo é, você só pode alcançar alta precisão com treinamento formal e experiência.

Exemplos de TCR

Figuras 1 e 2, ambos representam varreduras de um ombro com uma TCR. A laceração é visualizada como uma região hipoecóica focal (mais escura) em relação ao tecido circundante, que é uma combinação de áreas brancas (manchadas) e escuras uniformemente distribuídas (homogêneas), representando tecido saudável. Esta diferença relativa de ecogeneidade é um dos indicadores característicos ou marcantes, neste caso, da perda de densidade fibrilar tendinosa. A ultra-sonografia é útil na detecção de rasgos de espessura parcial e total, juntamente com co-morbidades associadas, como bursite subacromial/subdeltóide, tendinite bicipital da cabeça longa e rupturas do músculo deltóide.

Exames normais em vistas de eixo curto e longo (Figuras 3 e 4) mostram as várias camadas comumente encontradas na varredura para patologia do ombro. Irregularidades na anatomia normal são identificadas pelo ultra-sonografista como tendo ou aparências distintas e/ou padrão único do artefato. A compreensão da biofísica da transmissão de energia acústica explica os artefatos vistos na ultrassonografia MSK. Estes podem ser antecipados com base numa compreensão fundamental de como as ondas sonoras interagem com a morfologia variável dos tecidos. O DUS pode ser o único método de imagem onde o erro ou ruído no sistema pode realmente aumentar a probabilidade de fazer o diagnóstico correto para um grupo seleto de patologias.

Conclusão

As imagens de ultra-som são precisas, acessíveis para praticamente qualquer prática, bem toleradas pelos pacientes, não têm efeitos adversos conhecidos, são transportáveis, reembolsáveis, fornecem dados em tempo real e são funcionais. Esta é uma lista impressionante de vantagens, que só vai continuar a aumentar a popularidade deste teste de imagem. O DUS pode ser usado simplesmente como uma ferramenta de imagem para auxiliar em um diagnóstico diferencial, ou uma ferramenta de educação do paciente para demonstrar e fornecer feedback visual sobre a ativação do músculo central em um paciente com dor lombar secundária à insuficiência central.

Outra aplicação crescente é o uso do DUS na pesquisa. O DUS pode ser usado como uma medida de resultado para confirmar se houve cura em tecidos moles como resultado de uma determinada intervenção. Ele também está sendo usado como uma ferramenta de vigilância para monitorar os efeitos de certas exposições no local de trabalho, tais como estresse repetitivo da linha de montagem nos tecidos moles das extremidades superiores. A capacidade de visualizar e realmente medir uma laceração, cisto, massa, recolha de fluidos, objectos estranhos – ao longo de uma anatomia normal comparativa como tendões, ligamentos, espessura muscular, diâmetros nervosos, etc. – fornece uma ferramenta poderosa na medição da mudança de estado. A capacidade de demonstrar e quantificar a mudança é um princípio central da medicina baseada em evidências. Antes e depois das medidas nos permitem medir quantitativamente e relatar objetivamente as características do tecido alvo, como um tendão, hematoma ou derrame bursal. Até o DUS, estas eram abstrações sem dimensão na maioria dos ambientes clínicos. Elas agora são variantes concretas e mensuráveis na condição humana, e se pudermos medir, podemos mudar isso.

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