Introdução
O choque séptico é uma condição de risco de vida e a sepse grave é responsável por 20% de todas as internações em unidades de terapia intensiva.1 A sepse grave aproxima-se de 750.000 casos anualmente nos EUA e tem uma taxa média de mortalidade de 28%.2 Para a reanimação inicial, recomenda-se a utilização de líquidos intravenosos como terapia de primeira linha. 4 relataram que o agente vasopressor mais utilizado durante o choque séptico foi norepinefrina (NE, 80,2%), seguido por dopamina (DA, 35,4%) e epinefrina (EN, 23,3%) isoladamente ou em combinação. Embora o NE seja recomendado como o agente da primeira linha para tratar hipotensão no choque séptico hiperdinâmico volume-resuscitado,5 o vasopressor da segunda linha permanece controverso. Estudos anteriores relataram que o NE pode ter superioridade significativa sobre o DA em termos de sobrevivência.5-8 Entretanto, em comparação com outros vasopressores, como o EN, vasopressina (VP), terlipressina (TP) e fenilefrina (PE), os resultados sobre o uso do NE não foram diferentes. 9 relataram que não houve diferença em termos de desempenho cardiopulmonar, transporte global de oxigênio e hemodinâmica regional quando a EP foi administrada ao invés da NE no suporte hemodinâmico inicial do choque séptico. 10 revelaram que a baixa dose de VP não melhorou as taxas de sobrevivência em contraste com a NE em pacientes com choque séptico tratados com vasopressores de catecolamina. Adicionalmente, o EN foi recomendado como um agente adicional ao NE para manter a pressão arterial adequada.5 Recentemente, num ensaio aleatório controlado de um único centro (TCR), o NE suplementado por dobutamina (DB) foi comparado ao NE suplementado por EN no tratamento de pacientes com choque séptico.11 Contudo, a eficácia de outros agentes vasopressores ou combinações de vasopressores em comparação com outros é limitada. Se o uso de quaisquer agentes vasopressores ou combinações de vasopressores em pacientes com choque séptico se traduz numa vantagem de sobrevivência permanece pouco claro. As metanálises dos agentes vasopressores têm sido limitadas ao considerar apenas duas ou três categorias de agentes vasopressores, não incluindo comparações indiretas e diretas, e omissão de TCR recentes. Portanto, realizamos uma meta-análise de rede (NMA) considerando comparações diretas e indiretas de agentes vasopressores e combinações vasopressoras na redução da mortalidade geral de pacientes com choque séptico.
Materiais e métodos
As diretrizes de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA Statement) foram usadas para realizar esta meta-análise.12
Fontes de informação e critérios de elegibilidade
Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados PubMed (US National Library of Medicine, Bethesda, MD, EUA) e Cochrane Library e Embase desde o início da base de dados até dezembro de 2014. Os critérios de elegibilidade foram os seguintes: o desenho do estudo deve ser controlado aleatoriamente, o estudo deve relatar o resultado da mortalidade e o estudo deve avaliar pacientes adultos de pelo menos 18 anos de idade.
Estratégia de pesquisa
Usamos palavras de texto e termos de cabeçalho de assunto médico (MeSH) com estratégia booleana. A pesquisa cruzada foi feita com base nas três categorias a seguir: 1) vasopressores relacionados (“vasopressor” ou “droga vasoativa” ou “catecolamina” ou “agente de pressão”); 2) vasopressores diferentes (“norepinefrina” ou “dopamina” ou “epinefrina” ou “adrenalina” ou “isuprel” ou “aleudrin” ou “vasopressina” ou “terlipressina” ou “fenilefrina” ou “dopexamina”); 3) doença (“sepse” ou “infecção” ou “choque séptico” ou “choque” ou “síndrome de resposta inflamatória sistêmica” ou “SIRS”). A pesquisa foi limitada à língua “inglesa” e aos sujeitos “humanos”. A busca foi feita manualmente, se necessário, através da revisão dos anais das conferências e das referências dos artigos de revisão.
Seleção do estudo
Dois investigadores independentes (FZ e ZM) fizeram a seleção do estudo. As diferenças entre os dois investigadores foram resolvidas por consenso ou julgadas por um terceiro investigador (XZ). A concordância entre os dois revisores sobre a inclusão do estudo foi excelente (k=1). Foram selecionados estudos em pacientes adultos com choque séptico que avaliaram as taxas de mortalidade de diferentes agentes vasopressores ou combinações vasopressoras.
Exploração de dados
Dois investigadores extraíram dados brutos independentemente usando um formulário padrão para cada estudo. O formulário incluiu ano de publicação, tipo de estudo, número de pacientes, características dos pacientes e detalhes dos resultados. O principal desfecho foi a mortalidade em 28 dias. Usamos a taxa de mortalidade a partir do único ponto de tempo indeterminado ou do ponto de tempo mais próximo quando a mortalidade foi relatada em apenas um ponto de tempo indeterminado ou vários pontos de tempo, respectivamente. Além disso, também avaliamos eventos adversos cardíacos e parâmetros hemodinâmicos e metabólicos.
Avaliação da qualidade
Avaliamos a qualidade de cada estudo selecionado para esta meta-análise usando o escore Jadad, que inclui os seguintes critérios: randomização, ocultação da alocação do tratamento, cegueira clínica, equilíbrio basal entre grupos e a descrição de retiradas e desistências.13
Análise estatística
Uma meta-análise foi realizada para calcular estimativas diretas do efeito do tratamento para cada par de agentes vasopressores ou combinações de vasopressores. De acordo com a heterogeneidade do efeito do tratamento em ensaios que utilizaram as estatísticas I2,14 foi utilizado um modelo de efeito fixo (P≥0.1) ou um modelo de efeitos aleatórios (P<0.1). Os resultados em termos de odds ratio (OR) para resultados dicotômicos ou diferença média padronizada (SMD) para dados contínuos foram expressos com média e intervalos de confiança (IC) de 95%. A meta-análise direta foi feita utilizando o Review Manager, versão 5.1.2 (RevMan; The Cochrane Collaboration, Oxford, UK).
Utilizando uma estrutura Bayesiana, realizamos NMAs de efeitos aleatórios para cada agente vasopressor ou combinação vasopressora. NMA é uma abordagem emergente recente utilizada para avaliar o tamanho do efeito de todas as comparações possíveis entre pares, mesmo que não sejam comparadas frente a frente.15 Resultados como ORs são expressos com 95% CIs. Estes ICs dos NMAs são os análogos Bayesianos dos ICs 95%.15 Os modelos tiveram 80.000 iterações, enquanto um burn-in de 40.000 e um fino de 10 foram usados.16 Foram usados priores vagos.16 Toda a convergência com base nos gráficos de Brooks-Gelman-Rubin foi avaliada.16 O gráfico cumulativo de probabilidade (probabilidade acumulada versus curva de rank) é apresentado. Usando o projeto R 3.1.1, o teste Z foi conduzido para avaliar a inconsistência de loops triangulares.17 A área sob a curva de probabilidade cumulativa representa o grau de probabilidade. A análise para a NMA foi realizada usando WinBUGS1.4.3 (Medical Research Council Biostatistics Unit; www.mrc-bsu.cam.ac.uk/software/bugs/) e R-project 3.1.1 (http://cran.r-project.org/). O viés de publicação foi testado por gráficos de funil sempre que possível.
Resultados
Seleção do estudo
Existiram 4.280 estudos potencialmente relevantes, e 49 artigos foram recuperados para avaliação detalhada. Vinte e oito artigos foram excluídos porque não houve comparações de mortalidade (n=20), nenhum paciente com sepse (n=2), outras investigações de choque séptico (n=3) e análises pós-hoc (n=3). Vinte e um estudos foram incluídos nesta meta-análise (Figura 1).9-11,18-35 Para avaliar os resultados hemodinâmicos, extraímos dados de freqüência cardíaca (FC), pressão arterial média (PAM), índice de resistência vascular sistêmica (IRSS), índice cardíaco e mortalidade de estudos de Russell et al.10 e Gordon et al.30
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Figure 1 Quorum chart of study cohort. |
Características do estudo
Quatro centros9,11,18-24,26,29,31,32,34 e sete estudos multicêntricos10,25,27,28,30,33,35 foram identificados. As características e critérios de inclusão dos RCTs selecionados estão resumidos na Tabela 1. Estes artigos foram relatados entre 1993 e 2012, e um total de 3.819 pacientes foram incluídos neste estudo. Os critérios de inclusão não foram os mesmos para todos os estudos; entretanto, todos os pacientes preencheram o diagnóstico de sepse grave ou choque séptico (Tabela 1).36 A média de idade variou de 18 a 70 anos, e a proporção de pacientes do sexo masculino variou de 46% a 77,3%. A média do escore Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) foi de 23,8,
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Table 1 Characteristics of the included randomized trials |
Todos os estudos avaliaram os efeitos vasopressores em pacientes com choque séptico usando um desfecho primário como sobrevida, hemodinâmica, ou escore APACHE II (Tabela 2). Os agentes vasopressores incluem NE,9,10,18-20,23,25,26,28-35 EN,21,22,24,27,28 VP,10,25,30,31,33 DA,18-20,26,34,35 TP,23,31 PE,9,32 NE+DB,11,21,22 NE+EN,11 TP+NE,9 TP+DB,9 e NE + dopexamina (DX) (Tabela 2, Figura 2).24 Os dados de mortalidade do TCR por De Backer et al7,35 foram extraídos de sua meta-análise.
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Tabela 2 As intervenções de diferentes vasopressores nos ensaios aleatórios incluídos |
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Figure 2 Rede de comparações elegíveis para a meta-análise de múltiplos tratamentos para mortalidade. |
Risco de viés dentro dos estudos
Apenas RCTs foram incluídas na análise. A seqüência de alocação aleatória foi relatada em todos os estudos, com exceção de dois.22,34 Cegamento foi conduzido em nove estudos.9-11,20,27,30,32,33,35 O escore médio de Jadad foi 3,3,
Efeito de diferentes agentes vasopressores na mortalidade
Mortalidade nestes 21 estudos foi de 50,1% (1.915/3.819). Quando comparado ao NE, o DA foi associado ao aumento da mortalidade (OR: 1,24, IC 95%: 1,01, 1,53). Entretanto, não houve diferença significativa na mortalidade nas comparações diretas ou indiretas entre outros diferentes agentes vasopressores e combinações vasopressoras (P>0,05) (Figura 3). Para a probabilidade de mortalidade, a possível classificação de baixa para alta foi NE+DB (área sob a curva: 0,2648), EN (AUC: 0,3473), TP (AUC: 0,379), NE+EN (AUC: 0.3943), TP+NE (AUC: 0,3967), VP (AUC: 0,4212), TP+DB (AUC: 0,5423), NE (AUC: 0,5752), PE (AUC: 0,6796), NE+DX (AUC: 0,7279), e DA (AUC: 0,7718) (Figuras 4 e 5). Os testes de inconsistência para os dois loops triangulares fechados não foram significativos (Figura 6). Isto significou que estimativas diretas e indiretas tiveram efeitos semelhantes na alça fechada.15,17
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Figure 3 Mortality of different vasopressors in direct comparison and network meta-analysis in terms of mortality. |
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Figure 4 Ranking de mortalidade. |
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Figure 5 The cumulative probability plot. |
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Figure 6 Inconsistência para loops triangulares. |
Efeito de diferentes agentes vasopressores em eventos adversos cardíacos
Estudos incluídos comparados NE vs DA, NE vs VP, NE vs TP, NE vs PE, TP+NE vs TP+DB, e TP+DB vs EN diretamente. Realizamos meta-análise direta dos eventos adversos cardíacos, que consistiu principalmente de arritmias e taquicardia. NE diminuiu significativamente os eventos adversos cardíacos em comparação com DA (Tabela 3). Não foi encontrada diferença significativa nos eventos adversos cardíacos entre outros agentes vasopressores e combinações vasopressoras.
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Tabela 3 Comparação directa de diferentes vasopressores em eventos adversos cardíacos |
Efeito de diferentes vasopressores nos parâmetros hemodinâmicos e metabólicos
Treze estudos relataram que houve diferenças significativas no efeito sobre a hemodinâmica,10,11,18,20,22-26,29-32 e onze estudos relataram que houve diferenças significativas nos parâmetros metabólicos ou na função dos órgãos entre os agentes vasopressores e as combinações vasopressoras (Tabela 2).11,18-22,24-26,29,31,33
Quatro estudos com dados completos comparando o tratamento de NE e DA.18-20,26 Os resultados revelaram que o NE diminuiu a FC (SMD: -2,10; IC 95%: -3,95, -0,25; P=0,03) e o índice cardíaco (SMD: -0,73; IC 95%: -1,14, -0,03; P=0,004) e aumentou a SVRI (SMD: 1,03; IC 95%: 0,61, 1,45; P<0,0001), mas não houve diferença significativa na PAM, no fornecimento de oxigênio (DO2), no consumo de oxigênio (VO2) e no lactato. Em contraste, em relação ao NE, a VP diminuiu significativamente a FC (SMD: 0,21; IC 95%: 0,07, 0,34; P=0,003).
Comparado com a combinação NE+DB, o EN não mostrou diferença significativa na FC, PAM, índice cardíaco, PAM pulmonar, DO2, VO2, e lactato (Tabela 4). Entretanto, a combinação NE+EN foi mais efetiva que a combinação NE+DB na reversão das anormalidades dos parâmetros cardiovasculares, e o grupo NE+EN apresentou PAM, FC, PVC, índice cardíaco, SVRI, fração de ejeção, volume diastólico final do ventrículo esquerdo, DO2, lactato e débito urinário significativamente maiores.11
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Tabela 4 Comparação direta de diferentes vasopressores em parâmetros hemodinâmicos e metabólicos |
Discussão
Vinte e um ensaios que incluíram 3.819 pacientes e que compararam diferentes agentes vasopressores ou combinações vasopressoras em choque séptico foram identificados e incluídos nesta revisão sistemática e NMA de TCR. A pontuação média dos ensaios foi de 3,3, o que significa que foram de alta qualidade. Os principais resultados mostraram que, exceto pela superioridade do NE sobre o DA em comparação direta, a mortalidade dos pacientes tratados com qualquer outro agente vasopressor ou combinação vasopressora não foi significativamente diferente. O NE também foi associado à diminuição dos eventos adversos cardíacos, FC e índice cardíaco, bem como ao aumento da SVRI, em comparação ao DA.
A nossa meta-análise revelou uma possível classificação de probabilidade de mortalidade entre os onze agentes vasopressores ou combinação vasopressora; de baixa para alta, são NE+DB, EN, TP, NE+EN, TP+NE, VP, TP+DB, NE, PE, NE+DX e DA. No entanto, variações nos critérios de inclusão de cada TCR podem ter influenciado a probabilidade de mortalidade. Assim, esta classificação deve ser interpretada com cautela.
Nossa ANA avaliou os agentes vasopressores ou combinações vasopressoras a partir de comparações diretas e indiretas. Esta abordagem difere da tradicional meta-análise cabeça a cabeça. Algumas metanálises tradicionais de TCR compararam apenas dois ou três agentes vasopressores, tais como NE, DA e VP.10,35 Entretanto, outros tipos de comparações nunca foram realizadas. Esta NMA comparou qualquer agente vasopressor ou combinação vasopressora com outros e revelou um possível grau de probabilidade de mortalidade.15
Três fatores suportam a validade interna de nossa análise. Primeiro, foi realizada uma rigorosa e extensa pesquisa bibliográfica, e o número de estudos selecionados foi maior do que qualquer outro em meta-análises anteriores com foco em agentes vasopressores e combinações vasopressoras para o tratamento do choque séptico. Segundo, os estudos selecionados são considerados de alta qualidade, com pontuação média de 3,3 pontos em Jadad. Em terceiro lugar, os testes de inconsistência para loops triangulares não foram significativos; em outras palavras, as estimativas diretas e indiretas tiveram efeitos semelhantes. Este achado sustenta que nosso NMA tem uma homogeneidade adequada, o que se traduz em mais confiança no suporte dos resultados.
Terapia vasopressora é recomendada por todas as principais diretrizes da prática clínica quando a reanimação de fluidos não consegue manter a pressão arterial e perfusão de órgãos adequados. Entretanto, diferentes agentes vasopressores e combinações vasopressoras aumentam a pressão arterial através de diferentes mecanismos, levando à heterogeneidade dos efeitos fisiológicos.37 NE é o agente vasopressor de primeira linha usado para tratar o choque séptico (grau 1B)5 e está associado com menor mortalidade em comparação ao DA.6,7 Embora a ordem típica para a adição de agentes vasopressores seja NE, epinefrina, VP, DA e PE,38 a evidência de suporte para esta ordem é limitada, exceto pela superioridade do NE sobre DA em termos de mortalidade.6,7 NE suplementado com EN é a segunda escolha no tratamento do choque séptico (grau 2B).5 Nesta meta-análise, apenas um estudo relatou NE+EN vs NE+DB.11 A classificação da probabilidade de mortalidade revelou que NE+EN tinha menor risco do que NE. O VP não é recomendado nem sugerido (grau UG), mas pode ser adicionado ao NE com a intenção de aumentar a PAM ou diminuir a dosagem de NE.5,38 A EP, que é usada para estimular puramente receptores α-1, é recomendada quando se sabe que o débito cardíaco está alto e a pressão arterial alvo não é atingida (grau 1C).5 Não foi encontrada diferença significativa entre a EP e outros agentes vasopressores ou combinações vasopressoras. Resultados semelhantes também foram encontrados na comparação entre outros agentes vasopressores ou combinações de vasopressores. Recentemente, um ensaio comparou os efeitos vasopressores do NE+DB e NE+EN no suporte cardiovascular de pacientes com choque séptico.11 Para melhor avaliar qualquer benefício de mortalidade do vasopressor inicial utilizado, também comparamos combinações vasopressoras de NE+DB, TP+NE, TP+DB, NE+EN e NE+DX. Os resultados mostraram que a combinação vasopressora NE+DB tinha a menor probabilidade de mortalidade, e este achado pode ser apoiado pela rápida normalização tanto da diferença gástrico-arterial (PCO2 gap) quanto do pH intramucoso gástrico.22 Nenhuma outra combinação vasopressora é superior a outra nas comparações diretas e indiretas.
Para eventos adversos cardíacos e parâmetros hemodinâmicos e metabólicos, realizamos apenas comparações diretas porque o pequeno número de estudos falhou em formar uma malha de análise de rede eficaz. Nossa meta-análise direta revelou que os eventos adversos cardíacos, FC e índice cardíaco foram diminuídos e a SVRI foi aumentada no tratamento com NE em comparação com os resultados do tratamento com DA. Esses resultados suportam a noção de que a NE pode ter efeitos receptores mais fortes do α, resultando em um aumento maior na SVRI e na pressão arterial em comparação à DA.4,39 Mesmo que alguns estudos tenham favorecido a NE como o agente vasopressor mais eficaz para manter a PAM adequada durante o choque séptico, nenhuma diferença significativa em termos de efeito sobre a PAM entre esses dois agentes vasopressores jamais foi detectada.20,40 Em geral, o NE é provavelmente mais eficaz que o DA no suporte hemodinâmico para pacientes com choque séptico.
Um estudo anterior relatou que o VP poderia aumentar a SVRI e diminuir o índice cardíaco em relação ao basal, enquanto o NE não.25 Meta-análise que incluiu dois estudos não encontrou diferença significativa nos eventos adversos cardíacos, assim como nos parâmetros hemodinâmicos e metabólicos entre NE e VP.
Estatisticamente, com 80% de potência e nível alfa bilateral de 0,04, para detectar uma diferença relativa de 15% na taxa de mortalidade em 28 dias, foram necessários pelo menos 765 sujeitos em cada grupo.35 Na presente meta-análise, apenas as comparações “NE vs VP” (n=1.799) e “NE vs DA” (n=1.408) tiveram tamanho de amostra potencialmente adequado.
Limitações
Nossa análise tem muitas limitações. Primeiro, apenas artigos em inglês foram incluídos neste estudo, o que pode ter afetado os resultados devido ao viés de seleção. Segundo, embora 21 ensaios tenham sido incluídos neste estudo, a população real da amostra em comparações específicas foi pequena, e o risco de falsa atribuição de efeito positivo da agregação de pequenos ensaios é bem conhecido. Além disso, as diferenças nos critérios de inclusão de cada TCR podem ter influenciado a probabilidade de mortalidade. Além disso, a análise do viés de publicação não pôde ser conduzida. Portanto, não acreditamos que estes resultados constituam um motivo para mudar a prática clínica, mas sim, eles suportam a necessidade de mais investigações.
Conclusão
Em termos de sobrevivência, NE pode ser superior a DA. Caso contrário, não há evidências suficientes para sugerir que qualquer outro agente vasopressor ou combinação vasopressora seja superior a outro. Quando comparado ao DA, o NE está associado à diminuição dos eventos adversos cardíacos, FC e índice cardíaco, assim como ao aumento da SVRI. Os efeitos dos agentes vasopressores ou combinações de vasopressores em pacientes com choque séptico requerem investigação adicional por TCLE em maior escala.
Disclosure
Os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.
|
Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al. The surviving sepsis campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Critérios Care Med. 2010;38(2):367-374. |
||
|
Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Critérios de Cuidados Médicos. 2001;29(7):1303-1310. |
||
|
Beck V, Chateau D, Bryson GL, et al; Cooperative Antimicrobial Therapy of Septic Shock (CATSS) Database Research Group. Timing de iniciação vasopressora e mortalidade no choque séptico: um estudo de coorte. Critérios de Cuidados. 2014;18(3):R97. |
||
|
Sakr Y, Reinhart K, Vincent JL, et al. A administração de dopamina no choque influencia o resultado? Resultados do estudo da ocorrência de sepse em pacientes agudamente enfermos (SOAP). Critérios de Cuidados Med. 2006;34(3):589-597. |
||
|
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Critérios de Cuidados Médicos. 2013;41(2):580-637. |
||
|
Vasu TS, Cavallazzi R, Hirani A, Kaplan G, Leiby B, Marik PE. Norepinefrina ou dopamina para choque séptico: revisão sistemática de ensaios clínicos aleatórios. J Medicina Intensiva. 2012;27(3):172-178. |
||
|
De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, Vincent JL. Dopamina versus norepinefrina no tratamento do choque séptico: uma meta-análise*. Critérios de Cuidados Med. 2012;40(3):725-730. |
||
|
Bartel B. Norepinefrina vs dopamina: novas recomendações para a selecção inicial de vasopressores no choque séptico. S D Med. 2014;67(5): 200-201. |
||
|
Morelli A, Ertmer C, Rehberg S, et al. Phenylephrine versus norepinefrina para suporte hemodinâmico inicial de pacientes com choque séptico: um ensaio randomizado e controlado. Critérios de Cuidados. 2008;12(6):R143. |
||
|
Russell JA, Walley KR, Singer J, et al; VASST Investigators. Vasopressin versus norepinefrina em pacientes com choque séptico. N Engl J Med. 2008;358(9):877-887. |
||
|
Mahmoud K, Ammar A. Norepinefrina suplementada com dobutamina ou epinefrina para o suporte cardiovascular de pacientes com choque séptico. Med. de cuidados com os critérios J da Índia. 2012;16(2):75-80. |
||
|
Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Itens preferenciais para revisões sistemáticas e meta-análises: a declaração PRISMA. Int J Surg. 2010;8(5):336-341. |
||
|
Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Avaliar a qualidade dos relatos de ensaios clínicos aleatórios: é necessário cegar? Ensaios Clínicos de Controlo. 1996;17(1):1-12. |
||
|
Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Medindo a inconsistência em meta-análises. BMJ. 2003;327(7414):557-560. |
||
|
Mills EJ, Ioannidis JP, Thorlund K, Schunemann HJ, Puhan MA, Guyatt GH. Como usar um artigo relatando uma meta-análise de comparação de tratamentos múltiplos. JAMA. 2012;308(12):1246-1253. |
||
|
Rochwerg B, Alhazzani W, Sindi A, et al; Fluidos em Sepse e Grupo de Choque Séptico. Ressuscitação de fluidos na sepse: uma revisão sistemática e meta-análise da rede. Ann Intern Med. 2014;161(5):347-355. |
||
|
Zhang C, Yan J, Sun F, Liu Q, Guo Y, Zeng X. Diferenciação e manipulação da homogeneidade em meta-análise de rede. Med. baseada em evidências de Chin J. 2014;14(7):884-888. |
||
|
Marik PE, Mohedin M. Os efeitos contrastantes da dopamina e da norepinefrina na utilização sistêmica e esplâncnica de oxigênio na sepse hiperdinâmica. JAMA. 1994;272(17):1354-1357. |
||
|
Ruokonen E, Takala J, Kari A, Saxen H, Mertsola J, Hansen EJ. Fluxo de sangue regional e transporte de oxigênio em choque séptico. Critérios de Cuidados Médicos. 1993;21(9):1296-1303. |
||
|
Martin C, Papazian L, Perrin G, Saux P, Gouin F. Norepinefrina ou dopamina para o tratamento do choque séptico hiperdinâmico? Tórax. 1993; 103(6):1826-1831. |
||
|
Levy B, Bollaert PE, Charpentier C, et al. Comparação da norepinefrina e dobutamina com a epinefrina para hemodinâmica, metabolismo do lactato e variáveis tonométricas gástricas no choque séptico: um estudo prospectivo e randomizado. Intensive Care Med. 1997;23(3):282-287. |
||
|
Seguin P, Bellissant E, Le Tulzo Y, et al. Efeitos da epinefrina em comparação com a combinação de dobutamina e norepinefrina na perfusão gástrica em choque séptico. Clin Pharmacol Ther. 2002;71(5): 381-388, |
||
|
Albanese J, Leone M, Delmas A, Martin C. Terlipressin ou norepinefrina em choque séptico hiperdinâmico: um estudo prospectivo e randomizado. Critérios de Cuidados Med. 2005;33(9):1897-1902. |
||
|
Seguin P, Laviolle B, Guinet P, Morel I, Malledant Y, Bellissant E. Dopexamine e norepinefrina versus epinefrina na perfusão gástrica em pacientes com choque séptico: um estudo randomizado. Cuidados com os critérios. 2006;10(1):R32. |
||
|
Lauzier F, Levy B, Lamarre P, Lesur O. Vasopressin ou norepinefrina em choque séptico hiperdinâmico precoce: um ensaio clínico randomizado. Medicina Intensiva. 2006;32(11):1782-1789. |
||
|
Mathur S, Dhunna R, Chakraborty A. Comparação da norepinefrina e dopamina no manejo do choque séptico usando a impedância cardiográfica. Med. de cuidados com os critérios J da Índia. 2007;11(4):186-191. |
||
|
Annane D, Vignon P, Renault A, et al; CATS Study Group. Norepinefrina mais dobutamina versus epinefrina sozinha para o tratamento do choque séptico: um ensaio aleatório. Lanceta. 2007;370(9588):676-684. |
||
|
Myburgh JA, Higgins A, Jovanovska A, Lipman J, Ramakrishnan N, Santamaria J. Uma comparação de epinefrina e norepinefrina em pacientes críticos. Medicina Intensiva. 2008;34(12):2226-2234. |
||
|
Morelli A, Ertmer C, Lange M, et al. Effects of short-term simultaneous infusion of dobutamine and terlipressin in patients with septic shock: the DOBUPRESS study. Br J Anaesth. 2008;100(4):494-503. |
||
|
Gordon AC, Wang N, Walley KR, Ashby D, Russell JA. Os efeitos cardiopulmonares da vasopressina em comparação com a norepinefrina em choque séptico. Tórax. 2012;142(3):593-605. |
||
|
Morelli A, Ertmer C, Rehberg S, et al. Terlipressina contínua versus infusão de vasopressina em choque séptico (TERLIVAP): um estudo piloto randomizado e controlado. Cuidados com os critérios. 2009;13(4):R130. |
||
|
Jain G, Singh DK. Comparação da fenilefrina e norepinefrina no tratamento do choque séptico resistente à dopamina. Med. de cuidados com os critérios J da Índia. 2010;14(1):29-34. |
||
|
Gordon AC, Russell JA, Walley KR, et al. The effects of vasopressin on acute kidney injury in septic shock. Medicina Intensiva. 2010; 36(1):83-91. |
||
|
Patel GP, Grahe JS, Sperry M, et al. Eficácia e segurança da dopamina versus norepinefrina no tratamento do choque séptico. Choque. 2010; 33(4):375-380. |
||
|
De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al; SOAP II Investigadores. Comparação de dopamina e norepinefrina no tratamento do choque. N Engl J Med. 2010;362(9):779-789. |
||
|
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al; ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Definições para sepse e falência de órgãos e diretrizes para o uso de terapias inovadoras na sepse. Comité de Conferência de Consenso ACCP/SCCM. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Tórax. 1992;101(6):1644-1655. |
||
|
Hollenberg SM. Terapia inotropo e vasopressora do choque séptico. Clínica de Cuidados com Critérios. 2009;25(4):781-802. |
||
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Arellano DL, Hanneman SK. Vasopressor desmame em pacientes com choque séptico. Crit Care Nurs Clin North Am. 2014;26(3):413-425. |
||
|
Bracco D. Suporte farmacológico da circulação falida: prática, educação, evidência e direções futuras. Critérios de Cuidados Médicos. 2006;34(3):890-892. |
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Reinhart K, Sakka SG, Meier-Hellmann A. Tratamento hemodinâmico de um paciente com choque séptico. Eur J Anaesthesiol. 2000;17(1):6-17. |