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Perda da visão monocular

Perda da visão monocular representa a situação ideal de teste, uma vez que é difícil para o paciente separar o que cada olho vê individualmente (Bruce e Newman, 2010; Newman e Biousse, 2014). Os pacientes verdadeiramente monoculares ainda podem navegar num novo ambiente com facilidade, desde que haja uma visão útil no olho não afetado. Contudo, a observação tem um papel no paciente da NOVL que se queixa da perda da visão monocular. Por exemplo, esses pacientes podem tentar fechar um olho durante o exame para simular sua queixa de perda de visão monocular (Bruce e Newman, 2010; Newman e Biousse, 2014). A colocação de um bom olho (com uma fita adesiva) de um paciente com suposta perda visual monocular profunda e a observação do comportamento do paciente durante a entrevista pode ser útil. O sucesso de muitos dos testes que serão apresentados no resto deste capítulo depende, em parte, da habilidade do examinador em usar truque de mãos, brincadeira apropriada e direção errada, muito da mesma forma que um ilusionista dirige mal uma audiência com movimentos de mãos ou corpo ou distrai a audiência com brincadeira habilmente envolvente (Bruce e Newman, 2010; Newman e Biousse, 2014).

Similarmente, usar óculos com lentes coloridas (uma lente verde e uma vermelha) ou óculos com lentes polarizadas em diferentes direções pode ajudar a desmascarar o paciente NOVL. O uso de gráficos oculares especialmente desenhados com letras verdes e vermelhas alternadas, no primeiro caso, ou com letras polarizadas, no segundo caso, pode permitir ao examinador testar a visão em cada olho separadamente sem o conhecimento do paciente (Levy e Glick, 1974; Bruce e Newman, 2010; Newman e Biousse, 2014). No caso do uso de lentes coloridas, o paciente só poderá ver letras vermelhas através da lente vermelha e letras verdes através da lente verde. Da mesma forma, as lentes polarizadas só permitem a passagem da luz através delas que é projetada no mesmo eixo das lentes e nenhuma luz será vista se o eixo da luz estiver a 90° do eixo de polarização da lente.

Testar estereópsia e/ou usar óculos com lentes coloridas ou lentes polarizadas são excelentes escolhas no paciente NOVL relatando diminuição da visão em apenas um olho, porque eles trabalham em princípios que normalmente não são conhecidos pelos nossos pacientes. Eles permitem ao paciente manter ambos os olhos abertos, mas na verdade testam cada olho individualmente, sem alterar/manipular a visão no olho “que vê melhor”, eles são quantificáveis e podem ser replicados com precisão entre os examinadores.

Um novo cartão de bolso, desenvolvido para uso com pacientes suspeitos de NOVL, contém objetos de tamanho progressivamente decrescente, mas a acuidade visual mínima necessária para ver os objetos maiores no cartão é a mesma que a acuidade visual necessária para ver os objetos menores. Pacientes com perda visual orgânica são capazes de identificar todos os objetos no cartão do olho, enquanto pacientes com NOVL têm tendência a identificar apenas os objetos maiores (Mojon e Flueckiger, 2002; Pula, 2012).

Outro teste quantificável para determinar a visão no olho reportadamente pior é embaçar (adicionar uma lente moderadamente alta mais lente em frente) o olho “melhor visual”, reduzindo efetivamente a visão naquele olho. A melhor visão obtida do paciente será então igual à visão do olho “mau”, não embaçado (Miller, 1973; Kramer et al., 1979; Smith et al., 1983; Keltner et al., 1985; Thompson, 1985; Bienfang e Kurtz, 1998). Embora o embaciamento normalmente exija o uso de um coróptero, um equipamento especializado usado para refração nas práticas oftalmológicas, segurar uma lente solta na frente do paciente tem o mesmo efeito. Alternativamente, os óculos de nevoeiro podem ser feitos de óculos de leitura de venda livre, onde uma lente de um par de óculos de leitura de potência moderadamente alta (por exemplo, + 3,50 D) é removida e substituída por uma lente de baixa potência mais (por exemplo, + 0,25 D) ou por uma lente sem qualquer potência refractiva (plano). Estes óculos podem então ser colocados sobre o paciente para obter uma medida quantificável da visão do olho em questão. Estes testes têm a vantagem de não só serem capazes de refutar a disfunção do olho envolvido, mas também de demonstrar quantificavelmente o grau de função naquele olho, permitindo assim ao examinador diagnosticar NOVL.

Sem manobras quantitativas, tais como o teste de prisma ou o teste de campo visual binocular. No teste de prisma é apresentado ao paciente um objeto, como uma letra no quadro ocular, e cada olho é ocluído sequencialmente. O objeto escolhido para o teste deve ser o maior objeto que o paciente relata ser capaz de ver com o “bom” olho, mas incapaz de ver com o “mau” olho. Um prisma (por exemplo, o prisma 4-D) é colocado verticalmente sobre o olho “bom” e o paciente é perguntado se ele ou ela vê dois objetos (Bienfang e Kurtz, 1998; Golnik et al., 2004; Chen et al., 2007; Bruce e Newman, 2010; Pula, 2012; Newman e Biousse, 2014). Se o paciente vê dois objectos, então o examinador demonstrou ter uma visão útil no “mau” olho. Um paciente verdadeiramente monocular nunca seria capaz de ver dois objectos num teste de prisma.

Uma variação neste teste envolve a oclusão do olho “mau” e a bissecção do eixo visual do olho “bom” com um prisma produzindo diplopia monocular no olho “bom”. O paciente é então solicitado a abrir o olho “mau” e o prisma é rapidamente deslocado para cobrir completamente o olho “bom” (idealmente, sem que o paciente tenha consciência de que o prisma foi deslocado). Em pacientes com uma visão extremamente deficiente num olho, nenhuma diplopia estará presente. No entanto, um paciente com NOVL continuará a afirmar ter diplopia (Incesu, 2013). Esta é uma variação útil do teste do prisma mas envolve algum truque de mãos e pode ser descoberta pelo paciente astuto com a NOVL. Embora estes testes sejam habilidades úteis para se ter, uma premissa é que o “mau” olho deve ter uma visão profundamente pior do que o “bom” olho. Esses testes não são úteis para pacientes que reclamam de perda de visão sutil em um olho.

Em pacientes que reclamam visão pior que 20/400 em um olho, um tambor optocinético de nistagmo (OKN) pode ser usado para avaliar a visão no “mau” olho. Quando o olho “bom” é ocluído, o tambor OKN é rodado na frente do paciente. A presença da fase rápida e lenta apropriada do nistagmo em resposta ao tambor OKN no olho “mau” demonstra uma acuidade visual de pelo menos 20/200 (Weller e Wiedemann, 1989; Bienfang e Kurtz, 1998; Bruce e Newman, 2010; Newman e Biousse, 2014).

O teste de campo visual binocular, outro teste melhor utilizado com pacientes que se queixam de perda de visão monocular profunda, funciona mapeando o ponto cego fisiológico no teste de campo visual formal. Com ambos os olhos abertos, o ponto cego fisiológico não deve ser visível no campo visual. Entretanto, se um olho tem perda profunda da visão, então o ponto cego estará presente, mesmo com ambos os olhos abertos. O aviso é que o mapeamento do ponto cego mesmo com um olho ocluído requer que o paciente tenha uma boa fixação no alvo especificado durante todo o teste. Se o paciente não for capaz de se fixar no alvo, então o ponto cego não será mapeado mesmo em uma pessoa com boa acuidade visual (Bruce e Newman, 2010; Newman e Biousse, 2014).

Testar respostas pupilares é essencial em pacientes com perda visual monocular. A ausência de um defeito pupilar relativo aferente (RAPD ou pupila de Marcus Gunn) implica o funcionamento do sistema visual desde a retina até ao quiasma óptico. As doenças oculares responsáveis pela perda visual profunda são óbvias ao exame. Quando o exame ocular é normal, a perda visual monocular profunda sugere uma neuropatia óptica e uma DARP deve ser óbvia. Não se devem perder as doenças oculares da retina nesta situação. Posterior ao quiasma óptico, até o nível do corpo geniculado lateral, uma lesão do trato óptico produzirá uma RAPD contralateral sutil (Bruce e Newman, 2010; Newman e Biousse, 2014).

Os testes descritos na seção seguinte sobre perda visual binocular também podem ser aplicados a pacientes com perda visual monocular; entretanto, em pacientes com perda visual monocular, o olho “bom” deve ser ocluído para que se comprove uma visão útil no olho “mau”. Pacientes astutos com NOVL podem adaptar suas respostas ao olho que está sendo testado. O mal-direcionamento cuidadoso e o trenó da mão são às vezes necessários para obter um exame confiável nestas situações.