Alai

Existe um mito persistente sobre o desenvolvimento intestinal infantil que aparece em quase todas as discussões online sobre o início de alimentos sólidos. É o mito de que os bebés têm um intestino “virgem” ou “aberto” até cerca dos 6 meses de idade. Eu recebi tantos e-mails, posts no Facebook e comentários sobre o intestino virgem nos últimos anos que eu pensei que finalmente era hora de dar uma olhada na ciência – e na falta dela – por trás desse mito.

Eu já escrevi antes, no meu livro e no meu blog, sobre a controvérsia em torno de quando começar a introduzir alimentos sólidos em um bebê. Algumas organizações de saúde recomendam 6 meses de amamentação exclusiva, enquanto outras recomendam começar a oferecer alimentos sólidos entre 4 e 6 meses, seguindo os sinais de prontidão do bebé como o seu guia final. Com base na minha análise da ciência mais actual, acredito que a segunda abordagem é mais baseada em evidências e ajuda os pais a concentrarem-se no desenvolvimento único do seu bebé e não no calendário. Eu também acho que é bom esperar até 6 meses se essa for a sua preferência.

No entanto, sempre que eu discuto essa ciência, alguém me ensina sobre o desenvolvimento intestinal infantil, e eles geralmente me enviam um link para a página da KellyMom sobre o assunto, que incentiva os pais a não oferecer sólidos antes dos 6 meses. Aqui está o que diz:

“Além disso, desde o nascimento até algum lugar entre os quatro e seis meses de idade, os bebês possuem o que muitas vezes é chamado de “intestino aberto”. Isto significa que os espaços entre as células do intestino delgado permitirão que macromoléculas intactas, incluindo proteínas inteiras e patógenos, passem diretamente para a corrente sanguínea. Isto é óptimo para o seu bebé amamentado porque permite que os anticorpos benéficos do leite materno passem mais directamente para a corrente sanguínea do bebé, mas também significa que proteínas grandes de outros alimentos (que podem predispor o bebé a alergias) e patogénios causadores de doenças também podem passar directamente”

Wow, isso soa mesmo assustador! Eu posso ver como essa idéia de “intestino aberto” preocuparia os pais ao se aproximarem da transição para alimentos sólidos. Mas é o seguinte: não há referências dadas para apoiar estas afirmações, e em toda a minha leitura da literatura de pesquisa sobre prontidão para os sólidos, não encontrei a ciência apoiando esta preocupação. No entanto, de alguma forma, esta ideia do intestino aberto surge repetidamente em discussões on-line, completa com julgamento para pais que oferecem sólidos antes dos 6 meses e sugestões não baseadas em eventos sobre como “curar” o intestino de um bebê. Tudo isso só serve para aumentar a ansiedade dos pais, que é a última coisa que qualquer um de nós precisa.

Está na hora de chegar ao fundo da questão. Vamos olhar para alguma ciência…

O que queremos dizer quando falamos de um intestino “aberto” ou “fechado”? Como medimos isto?

O revestimento do intestino delgado tem um papel fundamental na absorção de nutrientes e na protecção imunitária. Alimentos e bactérias do meio ambiente entram no trato gastrointestinal, e o revestimento desse trato é o que o separa da corrente sanguínea do corpo. É importante que esse revestimento seja seletivo para deixar entrar o material bom e manter fora os elementos menos desejáveis, pois essa interface é uma das barreiras mais importantes de uma criança contra infecções (1).

O revestimento intestinal é composto de uma única camada de células epiteliais, chamadas enterócitos, dispostas em muitas pregas profundas que servem para aumentar a área de superfície para absorção de nutrientes. Os nutrientes são absorvidos através dos enterócitos intestinais e para a corrente sanguínea.

Os espaços entre os enterócitos são unidos por complexos proteicos, os mais importantes dos quais são chamados de junções estreitas. Apesar do seu nome, estas junções nunca são um selo completo e deixam passar algumas partículas enquanto excluem outras, principalmente com base no tamanho e carga (2).

Pesquisadores usam o termo permeabilidade intestinal para descrever a facilidade com que as partículas podem atravessar o revestimento do intestino e entrar na corrente sanguínea. A permeabilidade intestinal é testada em ambientes de pesquisa, dando a uma pessoa uma dose oral de dois açúcares, geralmente manitol e lactulose (não confundir com lactose, que é o principal açúcar encontrado naturalmente no leite). O manitol é o menor dos dois (peso molecular 182) e é absorvido através de poros nos enterócitos intestinais. A lactulose é muito grande para caber através desses poros (peso molecular 342), mas parte dela vai passar através das junções apertadas para entrar na corrente sanguínea. Uma vez no sangue, nem a lactulose nem o manitol são mais metabolizados; são apenas filtrados pelos rins e excretados na urina. Assim, se você der a uma pessoa (incluindo um bebê) uma dose desses dois açúcares e recolher sua urina, você pode medir quanto de cada um foi absorvido no intestino delgado. Os resultados são geralmente expressos como uma relação lactulose/manitol (L/M), com valores mais altos representando maior permeabilidade intestinal e valores mais baixos representando menor permeabilidade intestinal ou um intestino mais “fechado” (3,4).

A permeabilidade intestinal muda na infância?

Sim, mas a linha do tempo é diferente da descrição da KellyMom.

O teste de absorção de açúcar tem sido usado para medir o processo e o tempo de fechamento intestinal em bebês. Ao contrário das alegações da KellyMom de que este processo crítico acontece entre 4 e 6 meses, estudos mostram que o fechamento intestinal mais importante realmente acontece no período de recém-nascido. Por exemplo, um estudo mediu a permeabilidade intestinal em 72 recém-nascidos saudáveis nos dias 1, 7 e 30 da vida e descobriu que a maior queda ocorreu naquela primeira semana de vida (5).

O facto de um bebé ser amamentado ou alimentado com fórmulas afecta a permeabilidade intestinal? Talvez um pouco, mas a diferença não dura muito tempo. O estudo mostrado no gráfico acima não encontrou diferença na permeabilidade intestinal em bebês exclusivamente amamentados e alimentados com fórmula no 1º ou 30º dia. No dia 7, a permeabilidade intestinal foi ligeiramente menor em bebês amamentados em comparação com bebês alimentados com fórmula, indicando que a alimentação com fórmula pode retardar o processo de fechamento intestinal (5). É possível que isso possa contribuir para o aumento da incidência de doença gastrointestinal observada em bebês alimentados com fórmulas. Mas mais uma vez, esta diferença é transitória. A partir de um mês, não há diferença na permeabilidade intestinal entre lactentes amamentados ou alimentados com fórmula (6).

Os lactentes prematuros têm maior permeabilidade intestinal ao nascer, mas têm valores semelhantes aos dos lactentes a termo em 3-6 dias de vida.7 O processo de fechamento intestinal é atrasado quando os bebês prematuros são alimentados apenas por via intravenosa em vez de por via gastrointestinal (oral ou tube-feeding), e pelo menos a alimentação parcial de leite humano em vez da alimentação exclusiva por fórmula melhora o fechamento intestinal nesses bebês vulneráveis (8,9).

E mais tarde na infância? Estudos sobre esta questão mostram um declínio muito gradual (se é que existe) na permeabilidade intestinal ao longo dos primeiros anos de vida. Não há nenhuma porta de fechamento intestinal que feche no aniversário de 6 meses. No gráfico abaixo, eu tracei a permeabilidade intestinal por idade a partir de dois estudos (10,11).

Outro estudo (3) estabeleceu um valor de referência para a permeabilidade intestinal normal medida pelo teste de absorção de açúcar (lactulose/mannitol) entre crianças saudáveis como 0,033 (média de 30 crianças com idade média de 5 anos), e você pode ver que a maioria dos bebês do gráfico acima realmente atingiu esse grau de fechamento intestinal em 3 meses. O valor de referência para a permeabilidade intestinal em adultos estabelecido no mesmo estudo foi apenas um pouco menor em 0,027,

Em outras palavras, quando se trata de prontidão para alimentos sólidos, o fechamento intestinal é provavelmente irrelevante. Acontece muito antes dos pais de hoje oferecerem picadas de banana ou aveia.

KellyMom também afirma que o “intestino aberto” de uma criança permite que os anticorpos do leite materno passem diretamente para a corrente sanguínea. Isso realmente não acontece em bebês humanos – exceto talvez nos primeiros dias de vida, quando a permeabilidade intestinal é realmente alta (e as evidências não são claras nesse ponto). Em vez disso, os bebés humanos recebem anticorpos maternos (IgG) na sua corrente sanguínea quando atravessam a placenta durante a gravidez. Estes incluem os IgG desenvolvidos pela mãe em resposta à infecção ou imunização, e é por isso que a imunização materna para a coqueluche e gripe durante a gravidez é tão eficaz para proteger os bebés da infecção após o nascimento. Isto é diferente de muitas outras espécies de animais, nos quais as IgG não podem atravessar a placenta e são transferidas para o bebé através do leite (especialmente colostro) após o nascimento (12,13).

O tipo de anticorpo mais importante no leite humano é a IgA secretora, que reveste as superfícies mucosas como o revestimento do tracto gastrointestinal e pode proteger contra a infecção dessa forma. No entanto, o IgA não pode ser absorvido pelo sangue em bebés humanos. Este post no The Scientific Parent explica como isto funciona em humanos com mais detalhes: Imunidade Passiva 101: O leite materno protegerá o meu bebé de ficar doente?

O que é importante para a prontidão intestinal dos alimentos sólidos?

Quando os bebés começam a comer alimentos sólidos, estão a mudar da dieta relativamente simples do leite materno e/ou fórmula fácil de digerir para uma dieta mais complexa com uma variedade de alimentos (sendo o leite ainda um alimento importante). Estes alimentos requerem mais trabalho para serem digeridos, o que significa uma maior actividade de um conjunto de enzimas digestivas. Além disso, os rins têm de trabalhar um pouco mais para excretar os metabolitos destes alimentos. Como sabemos que as crianças têm a capacidade de se adaptar a uma dieta mais complexa aos 4 meses de idade?

Aqui está a opinião da Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição (ESPGHN; PDF):

“Os dados disponíveis sugerem que tanto a função renal como a função gastrointestinal são suficientemente maduras para metabolizar nutrientes de alimentos complementares aos 4 meses de idade. Em relação à função gastrointestinal, sabe-se que a exposição aos sólidos e a transição de uma dieta rica em gorduras para uma dieta rica em hidratos de carbono está associada a respostas hormonais (por exemplo, insulina, hormonas adrenais) que resultam na adaptação das funções digestivas à natureza dos alimentos ingeridos, aumentando a taxa de maturação de algumas funções e/ou actividades enzimáticas. Assim, a maturação gastrointestinal é, em grande medida, impulsionada pelos alimentos ingeridos”. (14)

Este é um tema recorrente em biologia nutricional – que só pela exposição a um tipo de alimento é que o tracto gastrointestinal pode realmente tornar-se eficiente na digestão do mesmo. Esta é uma razão pela qual a transição para os sólidos pode dar-lhe algumas fraldas interessantes, de muito confuso a muito sólido, uma vez que o tracto gastrointestinal se adapta à digestão destes novos alimentos. Esta é uma boa razão para introduzir novos alimentos gradualmente e em pequenas quantidades no início, mas não é uma boa razão para evitar alimentá-los de todo.

Se o tracto gastrointestinal de um bebé fosse realmente demasiado imaturo para lidar com alimentos sólidos até 4 meses, também esperaríamos ver mais doenças gastrointestinais e alergias alimentares a desenvolverem-se em bebés que começam a comer alimentos sólidos nessa idade. No entanto, não é isto que observamos. A maioria dos estudos não encontra diferença no risco de infecção por IG se os bebés começam a ter sólidos entre 4 e 6 meses ou após 6 meses (15-17).

Quando se trata do risco de alergias alimentares, pesquisas recentes sugerem que a introdução de sólidos, incluindo alergénios comuns, entre 4 e 6 meses pode realmente reduzir o risco de alergias alimentares. (Dou mais detalhes sobre isso, com muitas referências, neste post.) Um estudo recém-publicado descobriu que bebês que iniciam alimentos sólidos aos 4 ou 5 meses têm um risco significativamente menor de eczema em comparação com bebês amamentados exclusivamente durante 6 meses (18). (O eczema na infância está frequentemente associado ao desenvolvimento posterior de alergias (19)). O desenvolvimento do sistema digestivo e imunitário de um bebé está interligado e a exposição às proteínas alimentares durante os 4-6 meses parece ajudar a orientar o sistema imunitário para a tolerância dos alimentos e não para a sua reactividade.

Tudo isto não significa que precise de apressar o seu bebé para iniciar alimentos sólidos. Significa apenas que pode riscar o intestino aberto da sua lista de coisas com que se preocupar. Em qualquer altura dos 4-6 meses é uma óptima altura para tentar oferecer alimentos sólidos ao seu bebé, seguindo os sinais de prontidão de desenvolvimento e interesse em comer sólidos como seu guia.

Casei com este vídeo quando estava à procura de imagens para acompanhar este post. É um pouco fora de tópico, mas me fez rir um pouco, porque acho que nunca poderia chamar o estômago do M de “virgem”, o que quer que isso signifique. E eu não acho que isso seja uma coisa má. (Por favor, tenha certeza que M e nosso cachorro têm uma apreciação mútua por este ritual de lamber.)

Correções (5/6/16): A informação sobre IgG passada da mãe para o feto durante a gravidez foi actualizada para enfatizar que esses IgG podem desenvolver-se em resposta à infecção e imunização da mãe. A versão anterior focava apenas a imunização. Além disso, eliminei um parágrafo sobre “síndrome do intestino com fugas” como causa e potencial alvo de curas para doenças auto-imunes. A resposta dos leitores indicou que o parágrafo estava distraindo do resto do post, e eu senti que não era relevante para este post em bebês. Em geral, há muita pseudociência na informação sobre o estômago que vaza, especialmente se vem de pessoas que tentam vender curas. (Veja aqui, aqui e aqui para mais informações.) No entanto, é uma área activa de investigação e pode ser uma das coisas que medeia o desenvolvimento de doenças auto-imunes. É discutível se essa informação levará ou não a algum progresso na prevenção ou tratamento destas doenças.

1. Battersby, A. J. & Gibbons, D. L. O sistema imunitário da mucosa intestinal no período neonatal. Pediatra. Alergia Immunol. 24, 414-421 (2013).
2. Odenwald, M. A. & Turner, J. R. Permeabilidade intestinal defeitos: é hora de tratar? Clin. Gastroenterol. Hepatol. Desligado. Clin. Pract. J. Am. Gastroenterol. Assoc. 11, 1075-1083 (2013).
3. van Elburg, R. M. et al. Repetibilidade do teste de absorção de açúcar, usando lactulose e manitol, para medir a permeabilidade intestinal dos açúcares. J. Pediatra. Gastroenterol. Nutr. 20, 184-188 (1995).
4. Corpeleijn, W. E., van Elburg, R. M., Kema, I. P. & van Goudoever, J. B. Avaliação da permeabilidade intestinal em neonatos (prematuros) através de testes de absorção de açúcares. Métodos Mol. Biol. Clifton NJ 763, 95-104 (2011).
5. Catassi, C., Bonucci, A., Coppa, G. V., Carlucci, A. & Giorgi, P. L. Alterações da permeabilidade intestinal durante o primeiro mês: efeito da alimentação natural versus artificial. J. Pediatria. Gastroenterol. Nutr. 21, 383-386 (1995).
6. Colomé, G. et al. Permeabilidade intestinal em diferentes alimentos na infância. Acta Paediatr. 96, 69-72 (2007).
7. Van Elburg, R. M., Fetter, W. P. F., Bunkers, C. M. & Heymans, H. S. A. Permeabilidade intestinal em relação ao peso ao nascer e à idade gestacional e pós-natal. Arco. Dis. Criança.-Fetal Neonatal Ed. 88, F52-F55 (2003).
8. Rouwet, E. V. et al. Permeabilidade intestinal e absorção de monossacarídeos mediada por portadores em neonatos pré-termo durante o período pós-natal precoce. Pediatr. Res. 51, 64-70 (2002).
9. Taylor, S. N., Basile, L. A., Ebeling, M. & Wagner, C. L. Permeabilidade intestinal em recém-nascidos pré-termo por tipo de alimentação: Fórmula do Leite Materno Versus. Aleitamento materno. Med. 4, 11-15 (2009).
10. Kalach, N., Rocchiccioli, F., Boissieu, D., Benhamou, P.-H. & Dupont, C. Permeabilidade intestinal em crianças: variação com a idade e confiabilidade no diagnóstico de alergia ao leite de vaca. Acta Paediatr. 90, 499-504 (2001).
11. Noone, C., Menzies, I. S., Banatvala, J. E. & Scopes, J. W. Permeabilidade intestinal e hidrólise da lactose em gastroenterite rotaviral humana avaliadas simultaneamente por permeação diferencial não invasiva do açúcar. Eur. J. Clin. Invest. 16, 217-225 (1986).
12. Van de Perre, P. Transferência de anticorpos através do leite materno. Vaccine 21, 3374-3376 (2003).
13. Udall, J. N. & Walker, W. A. A base fisiológica e patológica para o transporte de macromoléculas através do trato intestinal. J. Pediatra. Gastroenterol. Nutr. 1, 295-301 (1982).
14. Agostoni, C. et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatra. Gastroenterol. Nutr. 46, 99-110 (2008).
15. Cohen, R. J., Brown, K. H., Dewey, K. G., Canahuati, J. & Landa Rivera, L. Effects of age of introduction of complementary foods on infant breast milk intake, total energy intake, and growth: a randomised intervention study in Honduras. The Lancet 344, 288-293 (1994).
16. Dewey, K. G., Cohen, R. J., Brown, K. H. & Rivera, L. L. Idade de introdução de alimentos complementares e crescimento de lactentes de termo, de baixo peso ao nascimento, amamentados: um estudo de intervenção randomizado em Honduras. Am. J. Clin. Nutr. 69, 679-686 (1999).
17. Quigley, M. A., Kelly, Y. J. & Sacker, A. Alimentação infantil, alimentos sólidos e hospitalização nos primeiros 8 meses após o nascimento. Arco. Dis. Child. 94, 148-150 (2009).
18. Turati, F. et al. O desmame precoce é benéfico para prevenir a ocorrência de dermatite atópica em crianças pequenas. Allergy (2016). doi:10.1111/all.12864
19. Dharmage, S. C. et al. Atopic dermatitis and the atopic march revisited. Alergia 69, 17-27 (2014).