Alai

David A. Sherris, MD; Jon Fuerstenberg, MD: Daniel Danaher. MD, PhD; Peter A. IIilgee, MD

Objetivo: Informar sobre las técnicas exitosas para la reconstrucción de la columela nasal.

Métodos: Revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes sometidos a reconstrucción de la columela por 2 de nosotros (D.A.S. y P.A.H.) desde el 1 de enero de 1982 hasta el 31 de diciembre de 2000. Las fotografías antes de la resección del tumor o el traumatismo, después de la resección o el traumatismo y después de la reconstrucción fueron examinadas por cirujanos plásticos faciales que no conocían los casos y se calificaron en una escala analógica visual de 10 cm.

Resultado: Se identificaron 16 pacientes, la mayoría de los cuales tenían defectos columelares reparados con colgajos de la frente, colgajos nasolabiales. o colgajos del surco nasofacial. La mejora media en la escala analógica visual de 10 cm fue de 2,0 desde antes de la resección del tumor o el traumatismo hasta después de la reconstrucción, y de 5,0 desde la resección del tumor o el traumatismo hasta después de la reconstrucción.

Conclusión: Los injertos de piel, los injertos compuestos y varios colgajos, incluidos los colgajos nasolabiales, del surco nasofacial y de la frente, son útiles para reparar los defectos de la columela nasal.

La reconstrucción nasal se ha llevado a cabo durante siglos, y las primeras reconstrucciones se produjeron antes del año 500 a.C.’ En los tiempos modernos, la práctica de la reconstrucción ha avanzado gracias al trabajo de cirujanos como Burget y Menick,’ que propusieron el principio de subunidades de la reconstrucción nasal. Descubrieron que los cambios en los tejidos blandos y los contornos óseos de la nariz daban lugar a subunidades nasales distintas y consistentes, que incluían el dorso, la punta, la columela, 2 paredes laterales, 2 alas y 2 triángulos de tejidos blandos. Estos autores descubrieron que si faltaba más del 50% de una subunidad estética de la nariz, era mejor resecar el resto de la subunidad y reconstruirla en su totalidad. Este artículo se centra en la reconstrucción de la subunidad columelar nasal.

La columela nasal ha sido tradicionalmente una subunidad difícil de reparar debido a sus contornos únicos, a la limitada disponibilidad de piel adyacente y a la tenue vascularidad. Los enfoques descritos incluyen el uso de injertos de piel de espesor total, injertos compuestos de la oreja, colgajos nasolabiales, colgajos nasofaciales y colgajos de la frente.’-‘ Los colgajos nasolabiales, unilaterales, bilaterales o bífidos, son los más frecuentemente descritos.

Revisamos las reconstrucciones de la columela realizadas por dos de nosotros (D.A.S. y P.A.H.). Se describen varias técnicas, junto con información sobre el seguimiento de las reconstrucciones. Se informa de los resultados estéticos y funcionales a largo plazo de estas reconstrucciones de la columela.

RESULTADOS

Se identificaron dieciséis pacientes que cumplían los criterios de inclusión. Los defectos reparados iban desde defectos columelares aislados hasta rinectomías casi totales. La resección de un cáncer de piel fue la razón predominante que hizo necesaria la reconstrucción de la columela (tabla 1). Aunque varios pacientes presentaban defectos pequeños, la mayoría tenían defectos importantes que afectaban a múltiples subunidades nasales y capas de tejido (tabla 2). Los colgajos de la frente fueron los más utilizados, seguidos de los colgajos del surco nasofacial y los colgajos nasolabiales (Tabla 3). Los resultados de las reconstrucciones se puntuaron en una escala visual analógica de 0 a 10 cm (Tabla 4). Doce de los 16 pacientes disponían de fotografías postoperatorias para su evaluación. Tres pacientes no disponían de fotografías y 1 paciente sólo tenía una fotografía del defecto. De los 12 evaluados, 3 tenían fotografías antes de la resección y

PATIENTES Y MÉTODOS

Este estudio fue una revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes que se habían sometido a una reconstrucción nasal con afectación de la columela nasal por parte de 2 de nosotros (D.A.S. y P.A.H.) entre enero I de 1982 y el 31 de diciembre de 2000. La afectación de la columela se determinó mediante la revisión de los registros quirúrgicos escritos y las fotografías preoperatorias e intraoperatorias.

Los resultados de las cirugías se determinaron volviendo a revisar las notas operatorias, las fotografías postoperatorias y las notas clínicas que detallaban las citas de seguimiento. Se mostraron fotografías de la nariz antes y después de la cirugía a un panel de cirujanos faciales experimentados, excluyéndonos a nosotros, y se les pidió que valoraran la estética nasal en una escala visual analógica de 10 cm, centrándose específicamente en la columela. Una puntuación de 0 representaba el peor aspecto y 10, el mejor.

Se utilizaron varias técnicas en la reconstrucción de la columela nasal, incluidos colgajos de la frente, colgajos nasolabiales y colgajos del surco nasofacial. A continuación se describen estas técnicas. Una descripción más completa se detalla en la literatura.

Técnica del colgajo de la frente
El colgajo paramediano de la frente se centra en la arteria supratroclear contralateral al defecto; se puede utilizar la ecografía Doppler para identificar el vaso. Se utiliza una plantilla de lámina para determinar la forma del colgajo, y la longitud se determina en función de la distancia desde la base del pedículo hasta el lugar del defecto distal.

Para el revestimiento nasal se pueden utilizar colgajos de la mucosa nasal, colgajos epidérmicos de repliegue y colgajos septales. En algunos casos que afectan a la columela y al tabique caudal, el colgajo utilizado para la reconstrucción puede utilizarse como revestimiento nasal del tabique caudal. La estructura cartilaginosa de la nariz se reconstruye con injertos de cartílago autógeno. El tercio distal del colgajo de la frente se adelgaza hasta la capa subdérmica antes de su inserción. Hay que tener cuidado en los fumadores, ya que este adelgazamiento puede aumentar el riesgo de necrosis del colgajo distal. Si la piel con pelo se recoge con el colgajo, los folículos pilosos deben cortarse o arrancarse desde abajo antes de la inserción del colgajo. La zona donante suele cerrarse con una plastia en W y colgajos bilaterales de avance de la frente. Los defectos donantes grandes pueden cerrarse parcialmente y dejar que el defecto resultante se cierre por cicatrización secundaria durante varias semanas.

Aproximadamente 3 semanas después, el pedículo se divide y el resto del colgajo se adelgaza hasta la dermis y se inserta. Si es necesario, se derrama toda la unidad nasal aproximadamente entre 4 y 6 semanas después de la reconstrucción original. En ocasiones, se realiza una pequeña revisión de la zona reconstruida entre 3 meses y 1 año después. Si al colgajo le crece vello en su parte más distal, puede tratarse con electrólisis o ablación del vello con láser.

Técnica del colgajo nasolabial
La plantilla para el colgajo nasolabial (melolabial) en dos fases y con base superior» se crea de forma similar al procedimiento del colgajo de la frente.10 El borde inferior del colgajo es el pliegue nasolabial (melolabial). El colgajo nasolabial se incide a través de la piel, con el extremo distal elevado en el plano subcutáneo por encima de la musculatura facial. La piel proximal y medial se deja intacta como pedículo subcutáneo. De este modo, el colgajo tiene la forma de un plátano. La zona do-nor se cierra avanzando un colgajo de mejilla hasta el surco nasolabial. Dos o tres semanas después, el pedículo se divide y el colgajo se adelanta y se inserta. El pedículo se extirpa y se cierra en el surco nasolabial.

Técnica del colgajo nasofacial
Se trata de una nueva técnica de colgajo desarrollada por uno de nosotros (P.A.H.). Se realiza una incisión elíptica en el surco nasofacial justo por debajo del canto medial. La incisión se lleva hasta el periostio medialmente y lateralmente. En la parte inferior, la incisión se realiza en los tejidos subcutáneos superficiales al plano muscular (Figura 1). La disección inferior al colgajo se realiza en el tejido subcutáneo superficial con una disección principalmente roma para evitar la lesión de la arteria y la vena facial. La arteria facial, la vena y los tejidos musculares de inversión se aíslan hasta el pliegue alar. El extremo superior de la disección del colgajo se lleva a cabo hasta el periostio, y luego en profundidad hasta el colgajo. Los vasos angulares del extremo superior del colgajo se dividen y se utiliza un cauterizador bipolar para la hemostasia. A continuación, se realiza una incisión a lo largo del umbral de la fosa nasal ipsilateral y se crea un túnel subcutáneo que conecta con el túnel adyacente al pliegue alar (Figura 2). En este punto, la isla cutánea elíptica se introduce en el túnel subcutáneo y en el defecto columelar. Después de tirar de la isla de piel a través de la fosa nasal, se envuelve alrededor de una pieza de cartílago autógeno, que se utiliza como puntal columelar para el soporte de la punta o el contorno columelar, si es necesario, y se sutura en su lugar. Esto forma una estructura entubada. La zona donante se cierra principalmente.

Después de la reconstrucción, 4 tenían fotografías del defecto y después de la reconstrucción, 4 tenían las 3 (antes, defecto y después) fotografías, y 1 tenía fotografías sólo después de la reconstrucción. Los resultados estéticos se resumen en la tabla 4.

El seguimiento medio documentado de las pacientes fue de 17,2 meses (rango, 1-30 meses) tras la reconstrucción. Las complicaciones resultantes de las reconstrucciones incluyeron estenosis de las fosas nasales, 3; metástasis, 2; disminución de la función, 2; y abrasiones corneales, I . No hubo fracasos de injertos o colgajos. Los dos casos siguientes ilustran aún más los procedimientos utilizados y los resultados de las reconstrucciones de la columela.

CASO 1
Un niño blanco de 4 años se había sometido a una reparación de atresia coanal varios años antes. Se habían atado stents bilaterales a través de la base de la columela, lo que provocó una necrosis por presión y la eventual pérdida del tejido columelar y septal (figura 3). No tenía ninguna obstrucción nasal ni otros antecedentes médicos o quirúrgicos destacables. Se aplazó la reparación de la perforación septal caudal de 1,5 X 2,0 cm, pero se recomendó la reconstrucción de la columela.

Se realizó un colgajo de surco nasofacial como se describe en la sección «Pacientes y métodos». Se realizó una incisión en el surco nasofacial un 20% más larga que la base de la columela (Figura 1). La incisión se realizó a través del tejido muscular medial y lateralmente. La piel de la parte inferior de la incisión se socavó hasta el surco alar en los tejidos subcutáneos. A continuación, se realizó una incisión a lo largo del umbral de la fosa nasal derecha y se creó un túnel subcutáneo que conectaba con el túnel adyacente al surco alar. En este punto, se movilizó la isla cutánea elíptica sobre el pedículo del vaso angular y se tiró de ella a través del túnel subcutáneo (Figura 2). Después de tirar de la isla de piel a través de la fosa nasal, se envolvió alrededor de un injerto de cartílago auricular, que se utilizó como puntal columelar. Después de más de 6 meses, el colgajo estaba bien curado, sin contracción, y no se requirieron procedimientos secundarios (Figura 4).

CASO 2
Un hombre de 65 años fue visto 10 años después de la re-sección previa de la piel columelar para el carcinoma de células basales y la reconstrucción de injerto de piel de espesor completo. Tenía un carcinoma de células basales de 2,4X 3,0 cm que afectaba a la columela, el tabique caudal y el labio superior (figura 5). Se le practicó una resección micrográfica de Mohs, que dio como resultado un defecto de espesor total del tercio anterior del tabique, toda la columela nasal, la punta nasal y el tercio medio del labio superior (Figura 6). Se sometió a colgajos de avance peralar y a una escisión de todo el grosor del labio central (Figura 6 y Figura 7). Se sometió a una reconstrucción nasal con colgajo frontal. Se utilizó cartílago septal como injerto combinado de reconstrucción septal caudal y puntal columelar. Se utilizó cartílago conchal para la reconstrucción crural medial y un injerto de punta de escudo. El colgajo de la frente se giró para reconstruir la cubierta mucosa del tabique caudal. El colgajo de la frente también se utilizó para reconstruir toda la columela nasal, la punta y el dorso. La paciente aparece en la fotografía 1 año después de la intervención (figura 8).

COMENTARIO

Por lo que sabemos, este estudio representa la mayor colección de casos de reconstrucción de la columela en la literatura. Los 16 casos bien documentados demuestran que es posible realizar reconstrucciones satisfactorias mediante varias técnicas.

Tabla 4. Resultados estéticos*
Subgrupo	Antes	Defecto	Después	Antes a Después	Defecto a Después
Tamaño del defecto Sólo piel	NA	NA	NA	NA	NA
Piel, cartílago
Piel, cartílago, revestimiento
Técnica utilizada (No.) Colgajo de la frente (8)
Colgajo nasolabial colgajo (1)
Colgajo del surco nasofacial (3)	NA			NA
Todo

*Los datos se dan como puntuación entre 1 y 10. NA indica que no está disponible.

Para los defectos columelares de sólo piel, los injertos de piel son un método reconstructivo razonable. Algunos autores apoyan el uso de injertos auriculares compuestos condrocutáneos para los defectos columelares compuestos. En esta serie no se presenta ninguno porque los defectos tratados eran sólo cutáneos o afectaban a una cantidad tan importante de cartílago nasal estructural (pies crurales mediales o tabique caudal) que los cirujanos consideraron que un injerto compuesto era inadecuado para la reconstrucción estructural. Además, el lecho receptor del injerto compuesto suele ser sólo moderadamente vascular, como el tabique caudal o los pies crurales mediales opuestos, y podría no soportar el injerto. Por último, las técnicas de colgajo son lo suficientemente sencillas y la morbilidad de la zona donante lo suficientemente baja como para que sean más útiles en la mayoría de los casos.

Para la mayoría de los defectos compuestos de la columela, el colgajo de la frente, el colgajo nasolabial (melolabial) de dos fases con base superior y el colgajo del surco nasofacial son las mejores opciones de reconstrucción. Todos los colgajos han demostrado ser útiles y fiables en la reparación de defectos nasales simples y complicados. Cuando las subunidades columelar y de la punta nasal, con o sin otras subunidades nasales adyacentes, están implicadas en el defecto, el colgajo de la frente es la mejor opción de reconstrucción. El colgajo de la frente puede utilizarse para reconstruir todas las subunidades nasales implicadas.

En los defectos de sólo columela, pueden utilizarse los 3 colgajos mencionados. El colgajo de la frente tiene probablemente la mejor vascularidad, con un suministro axial por el haz vascular supratroclear, y puede ser el colgajo de elección en los fumadores o en los pacientes en los que los problemas de vascularidad son una preocupación. El colgajo nasolabial y el colgajo del surco nasofacial son colgajos supracaudales aleatorios con una orientación axial. En las mujeres o en los hombres con poco vello facial, el colgajo nasolabial es excelente para reconstruir la columela y la mucosa septal caudal. En ocasiones, la columela reconstruida con un colgajo nasolabial se desvía hacia el lado del pedículo como consecuencia de la contracción del colgajo durante la fase de cicatrización. Una forma de evitarlo es planificar que el colgajo sea entre un 10% y un 20% más largo de lo que realmente se necesita y luego insertarlo para que no haya tensión del pedículo sobre la columela.

El colgajo del surco nasofacial está mejor indicado en pacientes con un septo caudal intacto en los que se va a reconstruir sólo la columela. La crura medial puede ser reconstituida con un injerto de cartílago autógeno envuelto dentro del colgajo. Este colgajo también es útil en pacientes en los que el procedimiento en dos fases es objetable.

Por último, aunque Burget y Menick2 abogan por la extirpación del resto de una subunidad intacta cuando el 50% o más está implicado en el defecto, esto puede no ser cierto en la reconstrucción de la columela. En algunos casos, se resecó el 50% de la subunidad, especialmente en combinación con la subunidad de la punta, y el resto de la subunidad columelar se dejó intacta. Estos casos dieron resultados satisfactorios, y la cicatriz de la columela se curó adecuadamente. Dado que la columela es una estructura anatómica tan sensible y única, la conservación de la piel intacta de la subunidad es útil. Sin embargo, cuando el 50% o más de la punta está implicada en un defecto columelar, el resto de la subunidad de la punta debe resecarse y reconstruirse junto con el defecto columelar, todo con el mismo colgajo (normalmente el colgajo paramediano de la frente), si es posible.

Figura 6. Tumor después de la resección. La marca oscura en el labio superior significa la zona de resección de espesor total para cerrar el defecto labial principalmente.

Cuando se disponía de fotografías, los resultados se juzgaban según el aspecto estético. La evaluación de la estética nasal es una medida subjetiva, con posibilidad de sesgo. Dicho esto, los resultados estéticos de estas reconstrucciones no sólo igualaron el aspecto predefinido, sino que también mostraron una aparente mejora de la estética nasal en todos los casos. Debido al reducido tamaño del grupo, en este estudio no se pudo realizar un análisis estadístico. En cuanto a la función, 2 de 16 pacientes se quejaron de obstrucción nasal relacionada con la reconstrucción. Ese grupo representaba dos tercios de los pacientes que presentaban estenosis de las fosas nasales secundaria al edema o la contractura del colgajo. La estenosis nasal es la complicación más frecuente de la reconstrucción de la columela.

En conclusión, nuestros resultados demuestran que el colgajo paramediano de la frente, el colgajo nasolabial y el colgajo del surco nasofacial pueden utilizarse para reconstruir eficazmente la columela nasal. Los colgajos son fiables y los resultados son aceptables con respecto a la estética y la función.

Aceptado para su publicación el 10 de julio de 2001.

Damos las gracias a Denise Rogers por su ayuda en la recopilación de información de los pacientes y a Kelly Amunrud por la preparación del manuscrito.

Autor correspondiente y reimpresiones: David A. Sherris, MD, División de Cirugía Plástica Facial, Departamento de Otorrinolaringología, Clínica Mayo, 200 First St SW, Rochester, MN 5590.5 (e-mail_ sherris.david@mayo. eau).

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