Autor: Olivia Schwaller, PharmD Candidat 2016
Revizuirea clinică: Kelly Cochran, PharmD, BCPS
Când am revizuit lista de medicamente a unei paciente, am observat că pe rețeta de Singulair (montelukast) era indicat să ia un comprimat pe cale orală seara. Știam că acesta este modul corect de a lua acest medicament, deoarece îl văzusem de multe ori trecând prin farmacie, dar întotdeauna m-am întrebat de ce trebuie să fie luat seara.
Ce este montelukast? Montelukast este un medicament care poate fi utilizat pentru tratamentul astmului, rinitei alergice și bronhoconstricției induse de exerciții fizice sub formă de pilule. Este un agent antiinflamator care inhibă calea leucotrienelor prin blocarea receptorilor localizați în pereții celulari ai plămânilor, prevenind contracția mușchilor netezi, inflamația respiratorie și edemul.1 Aceste leucotriene sunt, de asemenea, eliberate de mucoasa nazală după expunerea la alergeni, iar montelukast poate inhiba simptomele asociate cu rinita alergică.1
În urma unei mici cercetări am descoperit că în informațiile pentru prescriere se menționează: „Nu au existat studii clinice la pacienții cu astm care să evalueze eficacitatea relativă a administrării de dimineață față de cea de seară… A fost demonstrată eficacitatea pentru astm atunci când montelukastul a fost administrat seara… „2 Din aceste informații am dedus că majoritatea studiilor care tratau pacienții cu astm cu montelukast au inclus administrarea de seară în protocoalele lor de studiu, iar eficacitatea administrării de dimineață nu a fost studiată. Pentru cei care ar folosi montelukast pentru rinita alergică sezonieră sau rinita alergică perenă, nu a fost recomandat un anumit moment pentru administrarea dozei.
Un studiu din 2006, Pajaron-Fernandez et al, a comparat răspunsul pe care copiii cu bronhoconstricție indusă de exercițiu (EIB) l-au avut la o doză de montelukast administrată dimineața sau seara, pe o perioadă de două săptămâni.3 Copiii înrolați aveau vârste cuprinse între 6 și 14 ani și luau un beta-2 agonist inhalat doar la nevoie pentru simptomele astmului.3 După două săptămâni de tratament cu montelukast dimineața sau seara, fiecare grup de tratament a fost supus unei perioade de spălare de o săptămână în care nu au luat nicio doză de montelukast. Apoi, grupurile au trecut la ora opusă de tratament, de exemplu, de la dimineața anterior acum la seara, pentru încă două săptămâni de tratament.3 Dintre cei 48 de copii înscriși, 24 au finalizat studiul, iar răspunsul lor la terapie a fost analizat Principala variabilă de rezultat interpretată a fost scăderea procentuală maximă a volumului expirat forțat în 1 secundă (VEF1) după 3, 5, 10, 15 și 20 de minute de exerciții fizice. Rezultatul secundar măsurat a fost scăderea procentuală maximă a fluxului expirator forțat la 25-75% din capacitatea vitală forțată (FEF25-75%). Atunci când interpretăm aceste variabile, căutăm să vedem care opțiune de tratament are cea mai mică scădere a FEV1 și FEF25-75%pentru a le considera opțiunea cea mai viabilă în tratarea astmului. O scădere mai pronunțată a acestor variabile înseamnă că simptomele astmului sunt mai grave, scăzând ieșirea aerului din plămâni. Rezultatele au arătat că nu a existat o semnificație statistică în ceea ce privește scăderea procentuală maximă a FEV1 sau în aria de sub curba FEV1 (AUCFEV1) între montelukastul administrat fie dimineața, fie seara; ceea ce înseamnă că rezultatele nu au arătat o diferență în corelație cu momentul din zi în care a fost administrat montelukastul. A fost evidențiată o diferență în ceea ce privește scăderea procentuală maximă a FEF25-75%, în timp ce doza de dimineață a prezentat o ușoară scădere în comparație cu doza de seară, dar aceasta nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic. Autorii acestui studiu au concluzionat că montelukastul exercită o acțiune crescută pe timp de noapte, fie din cauza concentrației plasmatice mai mari în momentul testului de provocare, fie din cauza efectului antiinflamator din primele ore ale dimineții, fie din ambele motive.3 Deoarece acest studiu a observat efectele montelukastului la copiii cu BEI, nu poate fi comparat cu exactitate cu adulții cu astm din cauza faptului că plămânii umani continuă să se dezvolte pe parcursul vieții.5
În secțiunea Zvon vs. Adevăr din Pharmacists Letter care evaluează momentul în care ar trebui administrat montelukastul, aceștia au concluzionat că simptomele astmului tind să se agraveze în timpul nopții și la primele ore ale dimineții și că montelukastul are un timp de înjumătățire scurt, de aproximativ 4-7 ore, cu niveluri sanguine care ating un maxim la 3-4 ore după o doză.4 Din aceste motive, ei au concluzionat că acesta este motivul pentru care furnizorii de asistență medicală și informațiile de prescriere a montelukastului recomandă administrarea acestuia pe timp de noapte pentru a face să coincidă nivelurile maxime ale medicamentului cu debutul simptomelor.4 Un farmacist din Maryland a adăugat un comentariu potrivit căruia sinteza leucotrienelor are loc mai mult noaptea decât în timpul zilei. Acest lucru ar susține că administrarea seara ar avea cel mai semnificativ beneficiu asupra simptomelor de astm atât în timpul somnului, cât și în ziua următoare4. Nu au putut fi găsite date clinice care să susțină acest comentariu. De la publicarea din Scrisoarea Farmacistului, nu au fost efectuate studii sau studii suplimentare care să compare dozele de montelukast de dimineață față de cele de seară.
Cu întrebarea încă ușor în aer, aș recomanda în continuare utilizarea montelukastului seara, în ciuda faptului că nu există dovezi clinice în compararea dozelor de dimineață față de cele de seară la adulții cu astm. Spun acest lucru deoarece din studiile clinice care au comparat placebo versus montelukast, montelukastul a fost întotdeauna administrat seara, prezentând rezultate semnificative din punct de vedere statistic în reducerea simptomelor de astm la copii și adulți.2
- Calea modificatorilor de leucotriene, Farmacodinamică. PharmDKB. Accesat la 27 iulie 2015. https://www.pharmgkb.org/pathway/PA165947317
- Singulair – Informații complete pentru prescriere. Merck & Co., Inc. 2012. Accesat la 17 iulie 2015. https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/s/singulair/singulair_pi.pdf
- Pajaron-Fernandez M, Garcia-Rubia S, Sanchez-Solis M, Garcia-Marcos L. Montelukast Administration in the Morning or Evening to Prevent Exercise-Induced Bronchoconstriction in the Children. Pediatr Pulmonol. 2006 41: 222-227. Accesat la 17 iulie 2015. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ppul.20377/pdf
- Rumor vs. Adevăr; Singulair TREBUIE să fie luat seara pentru astm. Scrisoarea Farmaciștilor. Publicat la 9 septembrie 2008. Accesat la 17 iulie 2015. http://pharmacistsletter.therapeuticresearch.com/pl/Rumor.aspx?cs=student&s=PL&fpt=56&rtid=242
- Narayanan M, Owers-Bradley J, Beardsmore CS, et al. Alveolarizarea continuă în timpul copilăriei și adolescenței. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(2): 186-191. Accesat la 27 iulie 2015. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3410735/