Alai

Redeterminarea unui punct limită peste care valoarea unei măsurători fiziologice reflectă o boală are implicații uriașe.1 Ghidul recent publicat de Colegiul American de Cardiologie (ACC) și de Asociația Americană a Inimii (AHA) privind prevenirea, depistarea, evaluarea și gestionarea hipertensiunii arteriale (TA) la adulți,2 rezumată în acest număr din American Family Physician,3 reduce acest prag de la 140/90 la 130/80 mm Hg.

P TA este o măsurătoare dinamică – nu statică – și variază în funcție de momentul, locul și modul în care este măsurată. Noul ghid ACC/AHA abordează în mod corespunzător măsurarea TA. Măsurătorile obținute în mod corespunzător au fost standardul în studiile clinice, dar necesită aproximativ 10 minute și nu sunt obținute în mod curent în cabinet (tabelul 1). Chiar și o măsurare a TA obținută în mod corespunzător în cabinet este suboptimală pentru diagnosticul sau managementul hipertensiunii; măsurătorile în afara cabinetului, utilizând o monitorizare ambulatorie sau la domiciliu a TA de 12 până la 24 de ore, oferă cea mai bună îndrumare.2,4 Entuziasmul este în creștere pentru măsurarea automată a TA în cabinet,5 care dublează procesul descris în Tabelul 1, dar face acest lucru fără ca un clinician să fie prezent în sala de examinare. Citirile BP obținute cu această metodă sunt cu 5 până la 10 mm Hg mai mici decât cu tehnicile care implică un clinician și reflectă mai fidel citirile din afara cabinetului. Această abordare a fost utilizată în cadrul studiului SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)6 care a fost citat în ghidul ACC/AHA. Abordarea noastră actuală de măsurare de rutină a TA la cabinet nu ar trebui să fie utilizată pentru a implementa țintele recomandate în acest ghid.

Ce dovezi noi au susținut modificarea pragului de referință al TA pentru hipertensiune arterială la 130/80 mm Hg? Nouă studii au contribuit la metaanaliza ACC/AHA pe care s-a bazat ghidul.7 Studiile au înrolat în mod selectiv persoane cu risc ridicat de boli cardiovasculare (MCV), cu o urmărire cuprinsă între 2,0 și 5,7 ani. Cele două cele mai mari studii au urmărit pacienții timp de o medie de 3,3 și 4,7 ani.6,8 Nu s-a constatat niciun beneficiu semnificativ din punct de vedere statistic în ceea ce privește mortalitatea din toate cauzele, mortalitatea prin boli cardiovasculare, insuficiența cardiacă sau evenimentele renale atunci când a fost utilizat pragul inferior al TA, iar diferența pentru infarctul miocardic fatal sau nefatal a fost la limită nesemnificativă. Doar evenimentele CVD majore compuse (6,2% vs. 7,3%; risc relativ = 0,84; număr necesar de tratat = 91) și combinația de accidente vasculare cerebrale fatale și nonfatale (2,4% vs. 2,9%; risc relativ = 0,82; număr necesar de tratat = 200) au scăzut semnificativ atunci când a fost utilizat pragul inferior. Pe baza acestor studii, precum și a datelor observaționale care leagă tensiunea arterială de riscul de boli cardiovasculare, ghidul ACC/AHA definește hipertensiunea ca fiind o tensiune arterială de 130/80 mm Hg sau mai mare. La baza acestui ghid stă convingerea că atingerea acestei ținte de TA va reduce riscul unei persoane de evenimente CVD, inclusiv grupul mare de adulți mai tineri de 75 de ani care prezintă un risc scăzut până la moderat de CVD și care nu au fost incluși în studii.

Ce ne sugerează ACC/AHA să facem cu acești pacienți etichetați acum cu hipertensiune necontrolată? Să-i tratăm. Instituiți măsuri privind stilul de viață. Utilizați farmacoterapia. Intensificați terapia pentru cei care iau deja medicamente. Recomandările doar pentru modificarea stilului de viață se aplică doar adulților cu vârsta mai mică de 65 de ani care au un risc de MCV pe 10 ani mai mic de 10%. Cu toate acestea, ghidul este vag cu privire la ceea ce trebuie făcut pentru acești pacienți atunci când se întorc pentru urmărire în trei până la șase luni. Consilierea comportamentală intensivă are ca rezultat o scădere medie a TA sistolică de aproximativ 2 mm Hg la 12 până la 24 de luni.9 Calea ușoară va fi aceea de a face saltul către medicație, mai degrabă decât să lase această „boală” necontrolată.

Este o exagerare să luăm rezultatele datelor studiilor existente și să etichetăm pe toți cei care au o TA peste 130/80 mm Hg ca având hipertensiune necontrolată, mai ales când această etichetă va fi aplicată pe baza celei mai recente măsurători de rutină a TA la cabinet. Dacă această schimbare va fi acceptată și pusă în aplicare pe scară largă, se va produce mult rău, în special dacă vor fi puse în aplicare măsuri de calitate care să reflecte această definiție. Daunele provocate de consecințele unei măsurători necorespunzătoare, ale supramedicației și ale unor măsuri de calitate arbitrare pot contrabalansa cu ușurință mica reducere a evenimentelor CVD constatată în studiile efectuate pe persoane cu risc ridicat. Mai mult de 90% dintre participanții la studiul SPRINT ale căror ținte de TA au fost reduse primeau deja tratament; există puține date pentru inițierea tratamentului farmacologic la acest nou prag. În mod notabil, evenimentele adverse grave au apărut la 38,3% și 37,1% dintre persoanele din grupurile de intervenție și, respectiv, de control; ratele de hipotensiune arterială, sincopă, anomalii electrolitice, leziuni renale acute și insuficiență renală acută au crescut semnificativ în grupul de intervenție.6

Colegiul American al Medicilor și Academia Americană a Medicilor de Familie (AAFP) oferă îndrumări bine gândite și echilibrate care încorporează rezultatele acestor studii pentru adulții cu vârsta de 60 de ani și peste10,11 (tabelul 22,11). AAFP a refuzat să susțină ghidul ACC/AHA și continuă să susțină Ghidul bazat pe dovezi din 2014 pentru managementul hipertensiunii arteriale la adulți12,13.

În tratarea hipertensiunii arteriale, tratăm un factor de risc la pacienții asimptomatici pentru a preveni boala, nu tratăm o boală pentru a ușura suferința. Majoritatea persoanelor care primesc medicație preventivă nu vor beneficia, iar multe vor avea de suferit. Alegerea unui prag și a unei ținte pentru tratament ar trebui să se bazeze pe știința care susține reducerea riscului de boli cardiovasculare, luând în același timp în considerare beneficiile și daunele în circumstanțele individuale ale pacienților și respectând alegerea pacientului.

Nota editorului: Dr. LeFevre a fost membru al celui de-al optulea panel al Comitetului Național Comun care a elaborat Ghidul bazat pe dovezi din 2014 pentru managementul hipertensiunii arteriale la adulți și, în prezent, face parte din Comitetul consultativ științific al AAFP. El nu a fost implicat în decizia AAFP de a nu aproba ghidul ACC/AHA privind hipertensiunea arterială.

.