Abstract
Scopul cercetării. Numeroase studii au raportat comorbidități, simptome care se suprapun și factori de risc comuni între cazurile de tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD), tulburare opozițională provocatoare (ODD) și tulburare de conduită (CD). Prezentăm trei adolescenți de sex masculin cu vârste cuprinse între 13 și 16 ani cu tulburare de conduită, având în trecut antecedente de ADHD și ODD. Rezultatul principal. Profilul simptomatic, în special în domeniile agresivității, ostilității și emoționalității, precum și modul de progresie de la ADHD la ODD și CD în cazurile de mai sus prezintă un model similar. Concluzie. Aceste căi de dezvoltare comune și simptomele suprapuse sugerează posibilitatea existenței unui spectru psihopatologic comun care să cuprindă cele trei tulburări externalizante.
1. Introducere
Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD), tulburarea opoziționistă sfidătoare (ODD) și tulburarea de conduită (CD) sunt trei dintre cele mai răspândite tulburări de comportament disruptiv în copilărie și adolescență, care afectează aproximativ 1%-15% din toți copiii de vârstă școlară și constituie o proporție majoră a trimiterilor către clinicile de sănătate mintală . Numeroase studii au raportat comorbidități între aceste tulburări, atât în eșantioanele epidemiologice, cât și în cele clinice, ceea ce le face adesea dificil de izolat și de înțeles individual. În următoarele rapoarte de caz am observat un model de dezvoltare similar al acestor tulburări. Diagnosticele au fost puse cu ajutorul Structured Clinical Interview Schedule for the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders de către psihiatri cu experiență, după obținerea consimțământului din partea subiecților, a rudelor acestora, menținând anonimatul și considerente etice. Trei pacienți adolescenți au prezentat simptome sugestive de tulburare de conduită cu antecedente favorabile tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție și tulburării de opoziție provocatoare conform Manualului de Diagnostic și Statistică al Tulburărilor Mentale (DSM-IV TR).
2. Cazul 1
Un elev de sex masculin în vârstă de 14 ani din clasa a noua a fost adus cu plângeri de agresivitate, neascultare, furt, minciună, absenteism, bătăi frecvente la școală și deteriorarea notelor școlare în ultimii 3 ani. Recent, în ultimele 6 luni, devenise iritabil, făcându-și crize de furie pentru probleme minore, petrecând ore îndelungate în cafenelele cibernetice și autodepășindu-se împreună cu colegi de aceeași părere în restaurante. A refuzat să meargă la școală și deseori nu reușea să finalizeze sarcinile încredințate de tutori, fapt pentru care au existat plângeri repetate din partea autorităților școlare. Fura bani de la părinții săi, dar aceștia nu au intervenit niciodată din cauza naturii sale agresive. Nu existau antecedente de traumatisme cerebrale sau convulsii.
Antecedentele au relevat hiperactivitate acasă de la vârsta de 3 ani și ulterior tulburări de activitate și atenție de la vârsta de 4 ani în anii școlari inițiali. Acest lucru a dus la abuz parental în anii de creștere. Prescripțiile anterioare au relevat diagnosticul de ADHD-tip combinat care s-a ameliorat parțial cu terapie comportamentală și consiliere parentală. Tratamentul a fost întrerupt 2 ani mai târziu. Simptomele au reapărut 3-4 ani mai târziu, cu un comportament sfidător adăugat, accese frecvente de furie, refuzul de a respecta regulile la școală și acasă.
Anamneza familială a relevat un tată consumator de alcool și dizarmonie maritală între părinți.
Modalitățile de naștere și de dezvoltare au fost normale; nu existau antecedente de convulsii febrile în copilăria sa.
Examinarea stării mentale a relevat o atitudine păzită față de examinator. A existat o sărăcie a vorbirii și afectul a fost iritabil. Nu au putut fi evocate tulburări de gândire sau de percepție. Funcțiile cognitive superioare au fost normale.
Electroencefalografia, RMN-ul cerebral și biochimia sângelui (inclusiv profilul tiroidian) au fost normale.
QIQ-ul testat prin scara completă a scalei de inteligență Wechsler pentru copii (WISC-) IV s-a dovedit a fi 95 (normal).
Testul de apercepție a copiilor (CAT) a evidențiat deprivare parentală și mediu ostil.
Este gestionat cu Risperidonă 3 mg la culcare și Valproat de sodiu 800 mg pe zi în doze divizate împreună cu terapie comportamentală. La urmărirea la 4 săptămâni și la 3 luni, băiatul a prezentat o ameliorare moderată și continuă managementul.
3. Cazul 2
Un elev de sex masculin în vârstă de 13 ani, care învață în clasa a VIII-a, s-a prezentat cu probleme de neatenție, absenteism școlar frecvent, absenteism, eșecuri repetate în clasă cu exmatriculare dintr-o școală în trecut, intimidarea colegilor de clasă cu bătăi frecvente și distrugerea proprietății școlare, furt de bani, navigare compulsivă pe internet și devine violent dacă i se opune rezistență. Exacerbarea acestor simptome a avut loc în ultimele 6 luni, deși a manifestat un comportament opozițional în ultimii 2-3 ani sub formă de nesupunere, crize de furie, impolitețe și refuzul de a studia. De asemenea, fura bani pentru a cumpăra obiecte de lux și o abuza fizic pe mamă dacă i se opunea rezistență.
Anamneza anterioară a relevat faptul că copilul este hiperactiv de la vârsta de 6 ani, mai ales pronunțat la domiciliu. Ulterior au existat plângeri repetate din partea școlii cu privire la impulsivitatea și neatenția copilului. Deteriorarea treptată a performanțelor școlare și creșterea comportamentului sfidător și incontrolabil au făcut obligatorie consultarea psihiatrică când copilul avea în jur de 9 ani. A fost diagnosticat cu ADHD de tip combinat și a fost tratat cu Metil-fenidat 10 mg și terapie comportamentală, care a fost întreruptă brusc 6 luni mai târziu.
Anamneza familiei relevă faptul că mama suferă de tulburare depresivă recurentă cu hipotiroidism, iar tatăl are tulburare bipolară-II. Ambii sunt sub tratament medicamentos. Bunica paternă și unchiul suferă, de asemenea, de tulburare bipolară netratată.
Antecedentele de naștere și de dezvoltare sunt normale, fără antecedente de convulsii febrile.
Examinarea stării mentale a relevat activitate psihomotorie crescută, impulsivitate și agitație evidentă. Subiectiv, pacientul a raportat o dispoziție deprimată, deși afectul său era iritabil. Atenția și concentrarea erau alterate.
Investigațiile au fost normale. IQ (WISC-IV) a fost de 90 (normal).
CAT relevă ostilitate și agresivitate față de figurile de autoritate.
În prezent este tratat cu Atomoxetină 25 mg pe zi. Risperidona 2 mg pe zi a fost adăugată recent, deoarece comportamentul său violent și problemele de comportament au devenit pronunțate. Se face, de asemenea, terapie comportamentală împreună cu consiliere parentală. La urmărirea la vizitele ulterioare, băiatul a prezentat o ameliorare considerabilă.
4. Cazul 3
Un elev de sex masculin în vârstă de 16 ani din clasa a IX-a a fost adus cu plângeri de furt de bani, minciună excesivă, incendierea obiectelor de uz casnic, tachinare a fetelor tinere din localitate, precum și emiterea de remarci obscene și gesturi obscene. Debutul a fost insidios cu 3 ani în urmă și s-a acutizat în ultimele 8 luni. În ultima vreme a început să consume tutun, canabis și alcool și să petreacă mai mult timp în aer liber cu prieteni cu interese similare. Impulsivitatea și neatenția au dus la scăderea performanțelor școlare și la repetarea notelor de două ori. Rapoartele școlare ulterioare au sugerat dezvoltarea treptată a unor comportamente sfidătoare, cum ar fi sfidarea deschisă a regulilor în școală, chiulul, instigarea colegilor de clasă să facă remarci prostești în clasă, atitudine lipsită de respect față de cei mai în vârstă, ceea ce a dus în cele din urmă la absenteism școlar frecvent, amestecul cu bătăușii locali și probleme de conduită actuale.
Anamneza anterioară relevă un comportament hiperactiv de la vârsta de 3 ani. Copilul a fost extrem de predispus la accidente încă din copilărie și a trebuit să fie spitalizat în mai multe rânduri. La școală era impulsiv și agitat, deranjându-și colegii și nu reușea să se concentreze la studii.
Nici o terapie nu a fost administrată pacientului.
Antecedentele familiale sunt tulburi; părinții s-au separat și mama s-a recăsătorit. Relația cu tatăl vitreg a fost extrem de ostilă și au existat conflicte frecvente între membrii familiei.
Taloanele de naștere și de dezvoltare sunt normale.
Examinarea stării mentale prezintă semne de distragere a atenției, un afect iritabil și afectare a atenției și concentrării.
Biochimia sângelui, EEG și RMN-ul cerebral au fost normale. IQ prin WISC-IV a fost de 95 (normal).
CAT relevă neglijență și ignoranță din partea figurilor parentale asociate cu ostilitate față de acestea.
În prezent copilul primește Tab. Risperidona-4 mg zilnic și se face terapie comportamentală. La urmărire s-a constatat că pacientul se simte bine.
5. Discuție
Cursele de dezvoltare de la ODD la CD au fost bine studiate, unii cercetători susținând că ODD este o tulburare discretă relativ benignă cu prognostic bun și că ODD și CD urmează un curs divergent . Alte studii consideră că cele două tulburări sunt legate ierarhic, ODD fiind o formă ușoară de CD , doar o parte din cazurile de ODD evoluând spre CD . ODD a apărut ca un precursor semnificativ al CD la adolescență la copiii cu ADHD, independent de severitatea ADHD, riscul de CD fiind de trei ori mai mare la acești copii . Cercetătorii care au studiat rolul simptomelor ADHD și dezvoltarea ulterioară a CD au constatat că, deși ADHD poate coexista cu CD, asocierea dintre ADHD și CD este în mare măsură explicată de ODD însoțitor . Într-un alt studiu, au fost identificate două subtipuri de ODD asociate cu ADHD: unul care este prodromal la CD și altul care este subsindromal la CD, dar care nu este probabil să evolueze spre CD în anii următori. Aceste subtipuri de ODD au corelații, evoluție și rezultate diferite . Toate cazurile noastre indică un model comun al simptomelor ADHD care progresează spre ODD și dezvoltarea ulterioară a CD cu suprapunerea simptomelor în toate etapele.
Se știe din studiile cu gemeni că influențele genetice sunt importante în dezvoltarea simptomelor ADHD , în timp ce atât genele cât și influențele de mediu împărtășite (adică influențele nongenetice care contribuie la similitudinea cotwin) par a fi importante în dezvoltarea simptomelor ODD și CD . În plus, studiile familiale au arătat că ADHD, ODD și CD sunt co-transmise în familii și, prin urmare, par să aibă o etiologie familială comună . Studiile genetice indică, de asemenea, că CD a fost cel mai puternic legat de tipul de tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție – hiperactivitate – hiperactivitate-impulsivă (ADHD-HI) cu o moștenire genetică comună de 37%, ODD, de asemenea, puternic legat de tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție – hiperactivitate – hiperactivitate-impulsivă (ADHD-HI) cu o moștenire de 42%. Ambele au avut corelații mai mici atât cu ADHD-tip combinat, cât și cu ADHD-tip neatent . Toate cazurile au raportat antecedente de subtipuri combinate și hiperactive de ADHD cu debut în copilărie, respectiv ADHD. În ceea ce privește simptomatologia, problemele de comportament asociate cu simptomele dispoziției sunt o caracteristică comună acestor tulburări. Studiile anterioare care au examinat expresia auto-raportată a comportamentelor agresive evidente și a proceselor emoționale și cognitive ascunse la adolescenții diagnosticați cu ADHD și tulburări de comportament disruptiv comorbide (DBD) în timpul copilăriei au raportat că dereglarea emoțională este o componentă importantă a ADHD, împreună cu neatenția și hiperactivitatea . Acest lucru este la fel de evident în cel de-al doilea raport de caz al nostru.
Deci, se pare că, deși există distincții semnificative între ADHD, ODD și CD, în special în corelațiile și rezultatele lor , observarea vulnerabilităților lor comune sugerează că ele împărtășesc același risc de răspundere care ar putea fi fie genetic, fie de mediu, fie o combinație a ambelor la origine. Ținând cont de acești factori de risc comuni, precum și de simptomele care se suprapun, în special în domeniile agresivității, ostilității și emoționalității, calea de dezvoltare de la ADHD la ODD și CD în cazurile de mai sus ar putea ridica posibilitatea unui spectru psihopatologic comun. Acest lucru trebuie să fie elucidat în continuare cu eșantioane de dimensiuni mai mari și studii detaliate.