Disturbare de limbaj
Ocluzia unilaterală a ACA poate produce tulburări de limbaj, dar nu se știe dacă tulburarea este afazică.332-334 Detaliile lipsesc adesea în rapoartele de caz. La unii pacienți, „reducerea exprimării verbale spontane „314 sau muțenia, adesea în asociere cu o bradicinezie psihomotorie mai globală,314,335 pare a fi o manifestare a abuliei; la astfel de pacienți, înțelegerea vorbirii orale poate fi imposibil de testat.336 Unii cercetători descriu o afectare reală a înțelegerii vorbirii,337 dificultăți de găsire a cuvintelor, alexie,46 și parafaza fonemică sau verbală la vorbirea spontană, citirea cu voce tare sau scrierea.337,338 Alții, cu toate acestea, subliniază absența parafazelor335,339,340 sau consideră dificultatea „parțial defectele de ordin afazic și parțial cele ale unei disartrii. „43 Un număr de rapoarte descriu afectarea vorbirii spontane cu repetiție normală și uneori ecolalie (afazie transcorticală),336,339,341-344 și într-un caz, ecolalia și palilalia au apărut fără alte dovezi de afazie.190 Un bărbat cu afazie motorie transcorticală, deși lipsit de ecolalie și ecopraxie, nu s-a putut abține să nu completeze propozițiile altora.345 Unii pacienți au avut afazie transcorticală, cu o conservare relativă a repetării vorbirii și o afectare izbitor de mare a denumirii listelor decât a denumirii la confruntare,339 sau o inițiativă de vorbire deosebit de afectată, ca în încercările de a povesti povești sau de a descrie imagini complexe.345
Un pacient cu afazie mixtă transcorticală a avut infarct atât al lobului frontal medial, cât și al lobului parietal medial, în timp ce alți doi pacienți cu afazie motorie transcorticală au avut infarct doar al lobului frontal medial.344 După un infarct mare al ACA stâng, un pacient a avut afazie motorie transcorticală și scriere în oglindă.334 Un alt pacient, care era dreptaci, a avut scriere în oglindă pentru stângaci după infarctul cortexului frontal medial drept care a menajat corpul calos, ceea ce a dus la conjectura că SMA este „responsabilă de transformarea non-în oglindă a programelor motorii originare din emisfera stângă înainte de executarea de către aria motorie primară din emisfera dreaptă.”346 O femeie cu afazie care includea tulburări de înțelegere, repetiție, citire și scriere avea infarct frontal medial plus un infarct mai vechi peste convexitatea rolandică.347
La unii pacienți, tulburarea vorbirii a fost tranzitorie, în timp ce sărăcia altor mișcări, inclusiv a scrierii, a persistat. 337 Demența de infarct strategic este un termen folosit și pentru a descrie sărăcia vorbirii și a comportamentului motor, însoțită de întârzieri lungi în răspuns și scoruri slabe la testele care implică răspuns narativ și de numire. Infarctele profunde în membrul anterior al capsulei interne sau în talamusul anterior sunt asociate cu acest sindrom.348,349
aproape toate rapoartele de afectare severă a limbajului după ocluzia ACA documentată patologic au implicat leziuni de partea stângă334 cu o singură excepție:350 o femeie dreptace cu hemipareză stângă, bradikinezie difuză, vorbire limitată la răspunsuri scurte la întrebări și tendință la ecolalie; denumirea și înțelegerea limbajului vorbit sau scris păreau afectate la această pacientă, dar au fost dificil de testat. La autopsie, infarctul a fost găsit în teritoriul ACA din dreapta, incluzând capul caudatului, membrul anterior al capsulei interne, putamenul anterior, cingulatul anterior și girusurile frontale superioare, precum și întreaga SMA (Fig. 23-7). Mai multe rapoarte descriu tulburări de limbaj după ocluzia bilaterală a ACA,336,351,352 inclusiv bâlbâială;353 într-unul dintre rapoarte, fără examinare post-mortem și fără dezvăluirea caracterului de mână al pacientului, pacientul avea ocluzia ACA dreapta.354 Un alt raport a descris două femei dreptace cu pierdere tranzitorie a producției verbale, scriere și capacitate normală de a înțelege limbajul vorbit și infarct al cortexului cingular anterior drept. În aceste cazuri, inițierea deficitară a vorbirii a fost atribuită întreruperii unei transmisii de semnal prin corpul calos anterior drept către rețeaua lingvistică stângă.354 Un bărbat cu infarct SMA drept a avut „afemie”: articulație deficitară cu repetiție normală, înțelegere auditivă, citire și scriere. Autorul a propus că ambele SMA participă la inițierea mișcărilor articulatorii, dar numai SMA stângul afectează aspectele lingvistice ale vorbirii.355
Majoritatea cercetătorilor, indiferent dacă consideră sau nu aceste anomalii ca fiind cu adevărat afazice, le atribuie afectării SMA de pe suprafața medială a lobului frontal, anterior lobulului paracentral și între cingulatul și girusul frontal superior (adică, partea emisferică medială a zonei 6 a lui Brodmann).332,356-358 Dintre cei zece pacienți dreptaci cu infarcte în teritoriul stâng al ACA descrise într-un raport, patru au avut afazie motorie transcorticală și, la fiecare dintre ei, SMA a fost implicată. Alți trei pacienți cu scutirea SMA, dar cu implicarea cingulatului, au avut doar „alterări ale memoriei verbale „359. La maimuțe, stimularea acestei arii determină mișcări ale brațelor și picioarelor și întoarcerea capului și pare să existe o somatotopie rostral-caudală a membrelor anterioare și posterioare.360-366 Ablația unilaterală a SMA la maimuțe produce un deficit în sarcinile de coordonare bimanuală.367 La om, stimularea SMA induce posturi corporale (de exemplu, întoarcerea capului și a ochilor spre un braț ridicat contralateral) sau mișcări repetitive (de exemplu, pășirea sau fluturarea mâinii).358 Astfel de răspunsuri sunt adesea bilaterale și pot apărea după ablația ariei 4 (cortexul motor primar). Stimularea SMA poate provoca, de asemenea, oprirea vorbirii și a mișcărilor sau vocalizarea.368
Deși stimularea regiunii faciale a ariei 4 provoacă vocalizarea sunetelor vocale continue,368 stimularea SMA pe oricare dintre emisfere183 produce cuvinte, silabe sau combinații de silabe repetate intermitent sau fără sens (vocalizare sacadică).368 Cuvântul repetat poate fi o palilalie a ceea ce se spunea la debutul stimulării. Mișcările ritmice ale gurii și ale maxilarului însoțesc uneori vocalizarea. Are loc, de asemenea, oprirea, ezitarea sau încetinirea vorbirii, uneori cu mișcări ale gurii care sugerează o tentativă de vorbire sau cu oprirea altor mișcări voluntare. Înțelegerea vorbirii este de obicei păstrată, dar au apărut anomia și parafaza.183
Aceste simptome, cu sau fără alte fenomene motorii, senzoriale sau autonome, pot fi manifestarea crizelor cauzate de leziuni structurale care afectează SMA, în special meningioamele.348,351,369-373 Deși stimularea experimentală a SMA drept sau stâng poate provoca oprirea sau repetarea vorbirii, crizele care cauzează alterarea vorbirii au apărut doar rareori la persoanele dreptace cu leziuni ale SMA drept.374 Atât fenomenele de stimulare, cât și cele de crize ridică întrebarea dacă apare o afazie adevărată și ce structuri cerebrale sunt, de fapt, responsabile.
Leziunile distructive, inclusiv infarctul, sunt la fel de problematice. Leziunile structurale ale emisferei mediale, cum ar fi neoplaziile, malformațiile vasculare, empiemul subdural, ablația chirurgicală și traumatismele, nu numai că pot afecta direct mai multe regiuni decât SMA, dar produc și efecte la distanță din cauza edemului sau a distorsiunilor cerebrale. Excizia SMA pentru tratamentul epilepsiei a dus la tulburări de limbaj, dar interpretarea acestor cazuri a variat. Un grup a constatat că excizia SMA a emisferei de limbaj înapoi până la zona 4 a provocat muțenie, în timp ce excizia SMA anterioară a emisferei de limbaj sau a întregii SMA a emisferei nelingvistice nu a produs „niciun deficit specific „375. Alții au constatat, după excizia oricăreia dintre SMA, tulburări de vorbire mai durabile, deși acestea păreau neafazice și secundare bradikineziei376. Apraxia ideomotorie bilaterală fără afazie a afectat doi pacienți cu infarct ACA care a implicat atât SMA stânga, cât și corpul calos.377
A SMA primește aferențe de la cortexul somatosenzorial primar și secundar ipsilateral și are conexiuni reciproce cu aria 4 ipsilaterală, cortexul parietal posterior, cortexul premotor de convexitate superioară (aria 6), mai mulți nuclei talamici și, prin corpul calos, SMA și aria 6 de convexitate contralaterală.378-380 S-a sugerat, prin urmare, că SMA este „o zonă de convergență senzorială”.”360 Eferenții se proiectează bilateral către girusul cingular și striatum;291,335,381,382 ipsilateral către nucleul roșu, nucleii pontini și nucleii coloanei dorsale;349 și contralateral către aria 4 și regiunea premotorie a convexității medii (aria 8).335 Există, de asemenea, neuroni SMA care se proiectează către măduva spinării.361,383,384 Fluxul sanguin cerebral regional (rCBF) crește în SMA în timpul vorbirii automate și în timpul mișcării repetitive a degetelor, dar nu și în timpul contracției izometrice a mușchilor mâinii.385-387 Fluxul sanguin cerebral crește, de asemenea, în SMA în timpul planificării mișcărilor secvențiale.388-390 (În schimb, fluxul sanguin cerebral al ariei 4 crește doar în timpul executării unor astfel de mișcări.389) La maimuțe, secțiunea piramidală medulară nu a afectat mișcările produse prin stimularea SMA,391 descărcarea crescută a neuronilor SMA a precedat sarcinile motorii învățate stereotipice ale extremităților ipsilaterale sau contralaterale, iar neuronii SMA s-au declanșat ca răspuns la semnalele senzoriale „numai atunci când semnalul cerea un răspuns motor.”365 Neuronii din SMA sunt, cu toate acestea, mai puțin receptivi la stimulii periferici decât cei din aria 4,360,365 ceea ce sugerează că o parte din funcția SMA ar putea fi „de a „porni” sau de a suprima influențele aferente asupra ariei 4″187 (poate că acest lucru explică reflexul tranzitoriu de apucare contralateral observat în mod obișnuit după ablația SMA).183,339,358,366,392 O astfel de suprimare ar converti activitatea zonei 4 de la un mod de buclă închisă la un mod de buclă deschisă,365,393 în concordanță cu noțiunea suplimentară că SMA dezvoltă „o stare pregătitoare” pentru mișcarea iminentă364,394 sau că elaborează „programe pentru subrutinele motorii necesare în mișcarea voluntară calificată „395, inclusiv, cu „secvențele sale de contracție musculară rapidă izolată”, vorbirea umană.389
Cazul adesea citat descris de Bonhoeffer199 în 1914 poate reprezenta ocluzia ACA care provoacă tulburări de limbaj printr-un mecanism diferit. Pacientul a prezentat o hemiplegie dreaptă, cu piciorul mai slab decât brațul, plus reducerea vorbirii la unul sau două cuvinte, o înțelegere relativ păstrată a vorbirii orale, alexie, agrafie și apraxie (dificultăți în a urma comenzi, a imita și a manipula obiecte) care a fost mai mare la stânga decât la dreapta. Anomaliile constatate la autopsie au inclus infarctul girusului frontal superior și mijlociu posterior stâng, al celor patru cincimi anterioare ale corpului calos, al membrului anterior al capsulei interne stângi și al unei mici părți din lobulul parietal inferior posterior stâng. Bonhoeffer199 (și Geschwind,246 care a revizuit cazul 50 de ani mai târziu) au explicat apraxia stângă ca fiind cea rezultată din leziunea calosală, iar afazia din leziunile calosale și capsulare combinate, care, de fapt, au izolat zona lui Broca; leziunea parietală posterioară a contribuit probabil la alexie, agrafie și apraxie dreaptă. Niciunul dintre scriitori nu a discutat despre posibila contribuție a distrugerii SMA la tulburările de limbaj, care teoretic ar fi putut apărea fără aceasta.
.