Potrivirile extrem de contrastante ale președintelui Donald Trump și ale candidatului democrat Joe Biden în ceea ce privește asistența medicală au fost puse în evidență în timpul dezbaterii haotice din această săptămână. Dar unii dintre cei mai importanți directori din industrie au remarcat, la o conferință recentă, că s-au descurcat relativ bine sub Trump și că ar putea probabil să reziste unei președinții Biden, având în vedere poziția sa moderată și respingerea viselor liberale de „Medicare pentru toți.”
Fostul vicepreședinte pune accentul pe măsuri graduale pentru a consolida Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile a președintelui Barack Obama, care a reprezentat un punct de referință. Site-ul de campanie al lui Trump nu are o listă de priorități în domeniul sănătății, ceea ce face ca istoricul său să fie și mai relevant pentru încercările de a prognoza viitoarele sale politici.
„Cred că o mare parte din agenda celui de-al doilea mandat al președintelui va fi o prelungire a lucrurilor pe care le-a făcut în primul său mandat”, a declarat Lanhee Chen, director de politică internă la programul de politici publice al Universității Stanford, la AHIP în septembrie.
În orice caz, impactul celui care va ajunge la Casa Albă anul viitor încă contează pentru viitorul industriei.
Și 33 de locuri în Senat sunt, de asemenea, puse la bătaie în noiembrie, complicând perspectivele. Două scenarii ar duce probabil la un blocaj al politicii de sănătate, potrivit analiștilor și experților din DC: Trump câștigă indiferent de rezultatul din Senat, sau Biden câștigă și republicanii păstrează controlul Senatului. Un al treilea scenariu, în care Biden câștigă și democrații recâștigă Senatul, ar fi cel mai negativ pentru acțiunile din domeniul sănătății, spun analiștii Jefferies, în timp ce celelalte două rezultate ar fi net pozitive sau în mare parte neutre.
Iată care este poziția candidaților în ceea ce privește cele mai importante probleme din domeniul sănătății: pandemia de coronavirus, Affordable Care Act, modificări la Medicare și Medicaid și reducerea costurilor de sănătate care au crescut vertiginos.
Răspunsul lui COVID-19
Trump
Dintre toate națiunile bogate, SUA a fost deosebit de nereușită în atenuarea pandemiei. SUA reprezintă 4% din populația globală, dar a reprezentat 23% din toate cazurile de COVID-19 și 21% din toate decesele de la începutul lunii septembrie.
Experții în sănătate publică atribuie cea mai mare parte a vinei unui răspuns federal necoordonat, președintele alegând să adopte o abordare în mare măsură neimplicată față de virusul care a ucis aproape 207.000 de persoane în SUA până în prezent. Este puțin probabil ca această poziție de rezervă să se schimbe dacă Trump va fi ales pentru un al doilea mandat.
În martie, Trump a declarat că un număr final de decese COVID-19 între 100.000 și 200.000 de americani ar însemna că „a făcut o treabă foarte bună.”
Criticii pun pe seama abordării lui Trump lipsa de provizii, cum ar fi materiale de testare, echipamente de protecție personală și ventilatoare, în special în primele zile cruciale ale pandemiei. Statele și companiile din domeniul sănătății au raportat, de asemenea, provocări legate de schimbarea orientărilor federale pe teme de la riscul de infecție la cerințele spitalelor pentru raportarea numărului de cazuri de COVID-19.
Trump a promovat, de asemenea, tratamente nedovedite pentru COVID-19, ceea ce a dat naștere la preocupări legate de influența politică asupra agențiilor în mod tradițional nepartizane, cum ar fi Food and Drug Administration și Centers for Disease Control and Prevention.
Aceste preocupări au influențat Operațiunea Warp Speed, parteneriatul public-privat al administrației pentru a accelera vaccinurile viabile. Operațiunea a primit fonduri de 10 miliarde de dolari din partea Congresului, dar oficialii administrației au retras, de asemenea, 700 de milioane de dolari de la CDC, chiar și în timp ce oficiali de top din domeniul sănătății se confruntă cu acuzații că au încercat să manipuleze publicațiile de cercetare științifică ale CDC.
Teama că motivațiile politice, și nu rigoarea clinică, conduc la calendarul istoric accelerat ar putea scădea încrederea publicului într-un vaccin odată ce acesta va fi în cele din urmă aprobat.
Trump a refuzat, de asemenea, în mod repetat să aprobe protecții de bază, cum ar fi purtarea pe scară largă a măștilor, evitând adesea el însuși acoperirea feței în aparițiile publice. El a minimalizat în mod constant gravitatea pandemiei, spunând că aceasta va dispărea de la sine, sugerând în același timp, în mod fals, că creșterea numărului de cazuri de COVID-19 se datorează exclusiv creșterii numărului de teste.
În timp ce lista de priorități a lui Trump pentru al doilea mandat include „eradicarea COVID-19”, planul este lipsit de detalii. Cea mai agresivă promisiune a sa a fost aprobarea unui vaccin până la sfârșitul acestui an și crearea tuturor „medicamentelor și consumabilelor critice pentru lucrătorii din domeniul sănătății” pentru o revenire planificată la normalitate în 2021, împreună cu refacerea stocurilor pentru a se pregăti pentru viitoarele pandemii.
Biden
Biden, la rândul său, ar lucra probabil pentru a promulga legislația COVID-19 și pentru a schimba dramatic rolul guvernului federal în răspunsul la pandemie, în primul rând dacă va fi ales.
Candidatul democrat spune că își va reasuma responsabilitatea principală pentru pandemie. El plănuiește să „extindă dramatic testele” și să „ofere statelor și guvernelor locale resursele de care au nevoie pentru a deschide școlile și întreprinderile în condiții de siguranță”, conform unui discurs susținut în august la Wilmington, Delaware.
Biden spune că ar sta în spatele oamenilor de știință și ar permite FDA să ia decizii unilaterale privind autorizațiile și aprobările de urgență.
Candidatul susține redeschiderea unei perioade de înscriere în ACA pentru persoanele neasigurate, eliminarea costurilor de buzunar pentru tratamentul COVID-19, promulgarea unor salarii suplimentare și a echipamentelor de protecție pentru lucrătorii esențiali, creșterea ratei de corespondență federală pentru Medicaid cu cel puțin 10%, acoperirea COBRA cu subvenții de primă de 100% în timpul situației de urgență, extinderea asigurării de șomaj și a concediului medical, rambursarea angajatorilor pentru concediul medical și acordarea de credite fiscale pentru costurile de sănătate COVID-19.
Trump se opune majorității acestor măsuri, deși a semnat o legislație de ușurare a COVID-19 care a crescut rata de potrivire a Medicaid cu 6,2% și a prelungit perioada de alegere a COBRA, deși fără subvenții.
Biden a declarat că ar fi dispus să folosească puterea executivă pentru un mandat național de mască, deși asigurarea respectării acestuia ar fi dificilă. De asemenea, el ar reintra în Organizația Mondială a Sănătății, din care Trump a retras SUA în luna mai.
Affordable Care Act
Trump
În prima sa zi de mandat, Trump a emis un ordin executiv care spunea „Este politica administrației mele să urmărească abrogarea rapidă a Legii privind protecția pacienților și îngrijirea la prețuri accesibile”. Dar, după ce efortul republican de abrogare și înlocuire a eșuat în 2017, administrația a început să ciopârțească în mod constant principiile-cheie ale legii vechi de un deceniu pe căi de reglementare.
Trump a susținut că va proteja cele 150 de milioane de persoane cu afecțiuni preexistente din SUA. Dar, în ciuda faptului că a promis în mod public un plan de înlocuire cuprinzător în campania electorală din 2015 (și de cel puțin cinci ori numai în acest an), Trump încă nu a făcut public unul. Președintele a semnat în septembrie un ordin executiv, în mare parte simbolic, potrivit căruia poziția administrației sale este de a proteja pacienții cu afecțiuni preexistente.
Președintele nu menționează ACA în lista sa de priorități pentru al doilea mandat. Omisiunea ar fi putut fi intenționată, deoarece Trump susține un proces condus de un stat republican care încearcă să anuleze această lege radicală, acum în așteptare la Curtea Supremă a SUA și programată pentru pledoarii orale la o săptămână după alegeri.
Moartea judecătoarei liberale Ruth Bader Ginsburg pune legea într-o poziție și mai precară.
Și agențiile de sănătate ale lui Trump au promulgat o multitudine de politici care împiedică legea să funcționeze așa cum a fost concepută.
Președintele a semnat o legislație care anulează sancțiunea mandatului individual care îi obliga pe oameni să fie asigurați în 2017. În același an, el a pus capăt plăților de reducere a costurilor pentru asigurători, sugerând că acest lucru ar face ca ACA să devină „moartă”. Dar, în general, piața s-a stabilizat.
Administrația a crescut, de asemenea, accesul la o acoperire mai zgârcită, dar mai ieftină, care nu trebuie să respecte cele 10 beneficii esențiale de sănătate prevăzute de ACA. Planurile de asigurare pe termen scurt discriminează pe scară largă persoanele cu condiții de sănătate preexistente, chiar dacă un număr tot mai mare de americani, care se confruntă cu costuri de sănătate în creștere, s-au înscris, potrivit unei anchete efectuate de democrații din Camera Reprezentanților în acest an.
Trump a încurajat, de asemenea, derogările de stat care promovează planuri care nu fac parte din ACA, a tăiat finanțarea pentru asistența pentru înscrierea consumatorilor și pentru informare, a scurtat perioada de înscriere deschisă și a limitat înscrierile speciale la mijlocul anului.
În ciuda eforturilor sale, ACA a crescut în popularitate în rândul alegătorilor de ambele părți ale culoarului, în principal datorită unor prevederi precum consolidarea condițiilor preexistente și permiterea tinerilor adulți să rămână pe asigurarea părinților lor până la vârsta de 26 de ani.
Biden
Dacă va fi ales, Biden va anula probabil politicile din epoca Trump, care au permis proliferarea asigurărilor pe termen scurt, și va restabili finanțarea pentru informarea și asistența consumatorilor, spun consultanții politici.
Consolidarea legii este axa principală a planului de sănătate al lui Biden. Candidatul s-a angajat să mărească subvențiile de pe piață pentru a ajuta mai mulți oameni să își permită planurile ACA printr-o serie de modificări de politică, inclusiv reducerea cotei de venit pe care gospodăriile subvenționate o plătesc pentru asigurarea lor; determinarea subvențiilor prin stabilirea planului de referință la nivelul mai scump „aur”; și eliminarea plafonului actual care limitează subvențiile la persoanele care câștigă 400% din nivelul federal de sărăcie sau mai puțin.
Biden susține că, în urma acestor schimbări, niciun american nu va trebui să plătească mai mult de 8,5% din venitul său anual pentru prime. Ele ar putea economisi milioane de oameni sute de dolari pe lună, potrivit unei analize a Kaiser Family Foundation. Plătitorii comerciali susțin în cea mai mare parte aceste eforturi, sperând că vor stabiliza bursele.
Dar un al doilea pilon al strategiei de sănătate a lui Biden este profund nepopular printre asigurătorii privați: opțiunea publică. Biden a cerut o alternativă asemănătoare cu Medicare la acoperirea comercială, disponibilă pentru oricine, inclusiv pentru persoanele care nu-și pot permite o acoperire privată sau pentru cei care locuiesc într-un stat care nu a extins Medicaid.
Bazarea planului public este că acesta poate negocia direct prețurile cu spitalele și alți furnizori, reducând costurile în general. Cu toate acestea, influența pe piață va depinde de numărul de înscrieri, care este încă nedeterminat.
Criticii văd planul, care, după estimările lui Biden, ar costa 750 de miliarde de dolari în 10 ani, ca pe un avans față de Medicare for All. Iar sectorul privat se teme că ar putea amenința industria foarte profitabilă a asistenței medicale, care reprezintă aproximativ o cincime din economia americană.
Medicare
Trump
Nici Trump, nici Biden nu sprijină Medicare for All, spulberând speranțele susținătorilor sistemului de asigurări de mare amploare pentru cel puțin încă patru ani.
„Are puls – nu este mort – pur și simplu nu văd că se va întâmpla pe termen scurt”, a declarat John Cipriani, vicepreședinte la firma de afaceri publice Global Strategy Group, la AHIP.
Trump a promis să protejeze Medicare dacă va fi ales pentru un al doilea mandat și este puțin probabil ca el să facă schimbări majore în structura programului sau în cerințele de eligibilitate, spun experții.
Dar Medicare rămâne rapid fără bani și nici Trump, nici Biden nu au emis un plan complet pentru a se asigura că va supraviețui după 2024. Consultanții politici cred că se va clătina până la limita insolvenței înainte ca legislatorii să se simtă obligați să acționeze.
Administrația președintelui a permis ca Medicare să plătească pentru telesănătate și extinderea beneficiilor suplimentare în programele Medicare Advantage gestionate în mod privat, eforturi care ar sângera probabil în al doilea mandat al său – sau în primul mandat al lui Biden, având în vedere sprijinul bipartizan general în ambele cazuri, spun experții.
În timpul lui Trump, HHS a adoptat o politică de plată neutră din punct de vedere al locației, reducând plățile Medicare pentru vizitele ambulatorii la spital în încercarea de a economisi bani. Dar parlamentarii democrați au susținut că apelurile lui Trump de a scăpa de impozitul federal pe salarii, care finanțează parțial Medicare, ar putea pune în pericol viitorul programului cu probleme de lichidități.
Președintele a semnat, de asemenea, legislația despre care experții spun că a accelerat insolvența, inclusiv Legea privind reducerile fiscale și locurile de muncă din 2017, Legea bugetară bipartizană din 2018 și Legea privind creditele consolidate suplimentare din 2020, care a abrogat taxa Cadillac a ACA – o taxă pe primele de asigurare bazate pe locul de muncă peste un anumit nivel.
Nixarea acestui impozit a redus veniturile din impozitul pe salarii, afectând, de asemenea, fondul fiduciar în scădere al Medicare.
Bugetul propus de Trump pentru anul fiscal 2021 a sugerat eliminarea a aproximativ 450 de miliarde de dolari din cheltuielile Medicare pe parcursul unui deceniu. Iar abrogarea ACA ar anula, de asemenea, prevederile care au închis „gaura de gogoașă” a medicamentelor pe bază de rețetă de la Medicare, care au adăugat o acoperire gratuită a serviciilor preventive și au redus cheltuielile pentru a consolida Fondul fiduciar de asigurări spitalicești al Medicare, care se află în proces de transformare.
Biden
Biden a propus reducerea vârstei de eligibilitate pentru Medicare la 60 de ani, cu opțiunea ca persoanele cu vârste cuprinse între 60 și 64 de ani să își păstreze acoperirea dacă le place. Ideea este populară din punct de vedere politic, deși furnizorii se opun, temându-se de pierderea unor venituri comerciale mai profitabile.
Aceasta ar face ca aproximativ 20 de milioane de persoane în plus să fie eligibile pentru asigurare, dar ar putea, de asemenea, să adauge și mai mult stres asupra programului, spun experții. Campania lui Biden spune că ar fi finanțat separat de actualul program Medicare, cu bani din veniturile fiscale obișnuite, și va reduce costurile spitalicești.
Biden mai spune că ar adăuga beneficii pentru auz, vedere și stomatologie la Medicare.
Medicaid
Trump
Mandatul lui Trump a fost, de asemenea, definit de eforturi repetate de a tăia din Medicaid. Președintele a susținut în mod constant reduceri majore ale programului de asigurare a rețelei de siguranță, împreună cu reguli mai stricte pentru cine poate beneficia de acoperire. Este probabil ca acest lucru să continue.
Legislatorii republicani susțin că programul costă prea mult și îi descurajează pe americanii cu venituri mici să obțină o acoperire bazată pe un loc de muncă și au adoptat politici care încearcă să privatizeze Medicaid. Administrația Trump a făcut un pas spre un vis conservator de lungă durată la începutul acestui an, când CMS a invitat statele să acorde derogări de stat care le-ar permite să se abată de la standardele federale în ceea ce privește proiectarea și supravegherea programului, în schimbul unei finanțări plafonate.
Până în prezent, niciun stat nu a adoptat subvențiile în bloc.
Administrația a încurajat, de asemenea, în mod agresiv statele să adopte cerințe de muncă, programe care leagă acoperirea Medicaid de orele de muncă sau de voluntariat. O mână de state au urmat exemplul, dar toate au oprit punerea în aplicare sau au revenit asupra ideii în urma unei reacții publice violente și a ramificațiilor legale.
Și abrogarea ACA ar axa extinderea Medicaid, care a salvat aproximativ 20.000 de vieți între 2014 și 2017, potrivit Center on Budget and Policy Priorities.
Biden
Biden, cu toate acestea, dorește să păstreze extinderea și ar lua o serie de alte măsuri pentru a susține programul, inclusiv creșterea finanțării federale a Medicaid pentru serviciile la domiciliu și în comunitate. Cei aproximativ 4,8 milioane de adulți din statele care au ales să nu extindă Medicaid ar fi înscriși automat în opțiunea sa publică, fără primă și cu toate beneficiile Medicaid.
În mod suplimentar, statele care au extins Medicaid ar putea alege să își mute persoanele înscrise în opțiunea publică, cu o plată de menținere a efortului.
Diminuarea costurilor medicamentelor și serviciilor
Trump
Eforturile de reducere a costurilor medicamentelor pe bază de prescripție medicală au definit agenda de sănătate a lui Trump în primul său mandat și au fost un subiect de discuție important pentru președinte. Este mai mult decât probabil ca acest lucru să continue și în al doilea mandat, spun experții, în ciuda lipsei de rezultate.
Trump a plafonat costurile insulinei pentru unii dintre cei înscriși la Medicare, începând cu 2021. El a semnat, de asemenea, o legislație în 2018, interzicând clauzele de interdicție care îi împiedică pe farmaciști să le spună clienților despre opțiunile mai ieftine.
Dar, în ciuda retoricii înflăcărate și a unei litanii de ordine executive, Trump a făcut puține sau chiar niciun progres concret în ceea ce privește scăderea reală a prețurilor. La o săptămână de la începerea anului 2020, producătorii de medicamente anunțaseră creșteri de prețuri pentru aproape 450 de medicamente, în ciuda unor mici scăderi de prețuri la începutul mandatului lui Trump.
Trump a propus mai multe idei la care fie a renunțat ulterior, fie a fost contestat cu succes de către producătorii de medicamente în instanță, inclusiv să permită pacienților să importe medicamente din țări precum Canada, să interzică reducerile plătite producătorilor de beneficii farmaceutice în cadrul Medicare și să oblige producătorii de medicamente să dezvăluie prețurile de listă ale medicamentelor în reclamele TV.
Președintele a semnat recent ordine executive pentru a reduce costurile, considerate în mare parte ca fiind manevre preelectorale, inclusiv unul care leagă prețurile medicamentelor în Medicare de alte națiuni dezvoltate și un altul care ordonă agențiilor sale să pună capăt facturării surpriză. Punerea în aplicare a ambelor este la câteva luni distanță. Trump a promis, de asemenea, să trimită beneficiarilor Medicare carduri de reducere a medicamentelor în valoare de 200 de dolari înainte de alegeri, un efort criticat drept cumpărare de voturi care ar costa Medicare cel puțin 6,6 miliarde de dolari.
Atât Trump, cât și Biden susțin eliminarea facturilor surpriză, dar nu au oferit detalii despre cum. Acest „cum” este important, deoarece spitalele și plătitorii susțin soluții extrem de diferite.
Biden
Biden are, de asemenea, o listă lungă de propuneri pentru a reduce costurile medicamentelor, inclusiv să permită guvernului federal să negocieze direct cu producătorii de medicamente în numele Medicare și al altor cumpărători publici și privați, cu prețuri plafonate la nivelul plătit de alte țări bogate. Trump a susținut de fapt această propunere în campania sa din 2016, dar a renunțat rapid la ea pe fondul unei opoziții acerbe din partea producătorilor de medicamente și a aliaților republicani de pe piața liberă.
Biden ar plafona, de asemenea, costurile de buzunar ale medicamentelor în cadrul Medicare Part D – dar nu ar interzice reducerile, ca în planul său actual, ar permite consumatorilor să importe medicamente (sub rezerva unor măsuri de protecție) și ar elimina scutirile de taxe pentru cheltuielile de publicitate pentru medicamente.
El ar interzice, de asemenea, ca prețurile pentru toate medicamentele de marcă și pentru unele medicamente generice să crească mai repede decât inflația în cadrul Medicare și al noii sale opțiuni publice. Biden ar crea un consiliu care să evalueze valoarea noilor medicamente și să recomande un preț bazat pe piață, într-un model care a demonstrat o anumită eficacitate în alte țări bogate, cum ar fi Germania.
Atât Biden cât și Trump spun că susțin dezvoltarea unor modele alternative de plată pentru a reduce costurile. Dar ei sunt divergenți în ceea ce privește rolul concurenței față de transparență pentru a face asistența medicală mai accesibilă. Într-o regulă contestată în prezent în instanță, HHS-ul lui Trump a cerut spitalelor să divulge prețurile negociate în privat între spitale și asigurători, în speranța că transparența prețurilor va permite consumatorilor să facă cumpărături între diferite centre de îngrijire și să rușineze companiile să își reducă prețurile.
Biden, prin comparație, spune că va aplica legile antitrust pentru a preveni consolidările anticoncurențiale în domeniul sănătății și alte practici comerciale care cresc cheltuielile. Trump a fost tăcut în ceea ce privește rolul M&A în creșterea costurilor asistenței medicale și a moștenit o Comisie Federală pentru Comerț care s-a complăcut și care a făcut prea puțin pentru a reduce consolidarea furnizorilor. Până la o fuziune de spitale controversată din februarie anul acesta, FTC nu s-a opus unei fuziuni de spitale din 2016.
.