Alai

I. Anemie: Ce trebuie să știe fiecare medic.

Prezența anemiei la pacienții cu insuficiență cardiacă (IC) este asociată cu afectarea cognitivă, o clasă mai mare a New York Heart Association (NYHA), o capacitate de efort mai mică, o calitate mai proastă a vieții, un număr mai mare de spitalizări și o mortalitate mai mare.

Deși prevalența și rolurile prognostice ale anemiei au fost bine definite, fiziopatologia acesteia continuă să fie investigată. O căutare intensă a fost în curs de desfășurare pentru a determina dacă anemia în IC este un marker sau un mediator al prognosticului negativ.

II. Confirmarea diagnosticului: Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are anemie?

Anemia este definită de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) ca o concentrație de hemoglobină <13,0 g/dl la bărbați și <12,0 g/dl la femeia premenopauză. Cu toate acestea, această definiție are mai multe limitări și nu a fost menită să servească drept standardul de aur pentru definirea anemiei.

Alte definiții includ criteriile Fundației Naționale a Rinichiului de hemoglobină <12,0 g/dl la bărbați și <11,0 g/dl la femeile aflate la premenopauză și definițiile recent derivate pe baza unor eșantioane mari din cel de-al treilea Studiu Național de Examinare a Sănătății și Nutriției din SUA și din baza de date Scripps-Kaiser de hemoglobină cu <13,7 și <12.9 g/dl la bărbații albi și, respectiv, negri, și <12,2 și <11,5 g/dl la femeile albe și, respectiv, negre.

Este important de reținut următoarele în ceea ce privește definițiile anemiei.

• Valorile mai mici la femei în comparație cu bărbații sunt remarcabil de consistente în diferitele definiții.

• Valorile mai mici la afro-americani nu sunt recunoscute pe scară largă.

• Starea de volum poate influența diagnosticul de anemie. Valorile hemoglobinei și hematocritului sunt reduse în prezența unui volum plasmatic crescut și cresc invers cu diureza.

• Nu au fost elaborate criterii specifice HF pentru anemie. (Similar cu criteriile revizuite ale OMS/National Cancer Institute pentru bărbații și femeile cu tumori maligne <14,5 g/dl și, respectiv, 12 g/dl)

A. Istoric Partea I: Recunoașterea tiparelor:

Anemia este mai frecventă la femei, la vârstnici, la afro-americani și la pacienții cu diabet, boală cronică de rinichi și la cei cu un indice de masă corporală mai mic. De asemenea, este mai frecventă la pacienții cu IC cu o clasificare NYHA mai mare și cu o fracție de ejecție ventriculară stângă mai mare (tabelul 1).

Tabelul 1.n

Simptomele anemiei le imită îndeaproape pe cele ale IC, inclusiv dispnee, oboseală, slăbiciune, afectare cognitivă și capacitate slabă de efort, iar suprapunerea anemiei la pacienții cu IC poate exacerba aceste simptome (tabelul 2).

Tabelul 2.n

De aceea, apariția anemiei poate duce la o recunoaștere mai precoce a prezenței IC.

La pacienții cu IC ischemică, precipitarea sau potențarea ischemiei poate apărea atunci când anemia este severă.

B. Istoric Partea 2: Prevalența:

Prevalența anemiei în IC variază (9% până la 70%) în funcție de definiția utilizată și de populația de pacienți (pacienți internați vs pacienți ambulatoriali, funcție sistolică ventriculară stângă conservată vs afectată, tineri vs bătrâni, bărbați vs femei). Prevalența globală la pacienții comunitari cu insuficiență cardiacă se apropie de 50%.

Prevalența anemiei în IC pare să fie în creștere, așa cum reiese dintr-un studiu efectuat în Olmsted County în două perioade (1979-2002, 40%), și (2003-2006, 53%). Motivul creșterii prevalenței anemiei a fost atribuit prevalenței tot mai mari a IC diastolice.

C. Istoric Partea a 3-a: Diagnostice concurente care pot mima anemia.

Câteva simptome sunt împărtășite de IC și anemie și, prin urmare, stabilirea prezenței sau absenței anemiei la pacienții cu IC prin teste de laborator este obligatorie.

De reținut că, dacă anemia este severă, poate cauza IC cu debit mare.

D. Constatări la examenul fizic.

În cazul anemiei severe, sunt prezente tahicardia și pulsul legat, există o paloare a pielii și a membranelor mucoase și este prezent de obicei un suflu pulmonar midistolic.

E. Ce teste de diagnostic trebuie efectuate?

• Contul sanguin complet (CBC) se obține în mod obișnuit și include hemoglobina, hematocritul, indicii globulelor roșii, inclusiv lățimea de distribuție a globulelor roșii, și numărul de reticulocite.

• O procedură standard în bilanțul oricărei anemii este examinarea frotiului de sânge periferic.

Ce studii de laborator (dacă este cazul) ar trebui să fie comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum trebuie interpretate rezultatele?

Prezența potențială a unor cauze multiple de anemie în IC dictează evaluarea profilului de fier, măsurarea acidului folic al vitaminei B12 și evaluarea testelor funcției tiroidiene.

1. Profilul de fier include saturația transferinei, transferina (capacitatea totală de legare a fierului), fierul seric și feritina. Un nivel scăzut al fierului seric (<60 mg/dl), o transferrină ridicată (>410 mg/dl) și o saturație redusă a transferrinei (<15%) definesc anemia feriprivă.

Valorile feritinei de 30 până la 40 ng/ml sunt utilizate pentru a defini deficitul de fier la persoanele care nu au boli inflamatorii. Cu toate acestea, în prezența inflamației, nivelurile de feritină sunt crescute deoarece este un reactant de fază acută.

Raportul dintre receptorii serici de transfer (care reflectă disponibilitatea tisulară a fierului) și feritină a fost propus pentru a distinge între anemia datorată deficitului de fier și cea datorată inflamației (anemie de boală cronică). Un raport de <1 favorizează prezența inflamației, iar >2 prezența deficitului de fier cu sau fără inflamație.

2. Creatinina serică și rata de filtrare glomerulară estimată

3. Nivelurile serice de vitamina B12 și acid folic

4. Testele funcționale tiroidiene

Deficitul funcțional de fier se caracterizează prin incapacitatea de a utiliza rezervele de fier disponibile. Pentru a defini această afecțiune a fost sugerat un criteriu al unui nivel al feritinei de 100 până la 300 mg/dl în combinație cu o saturație a transferrinei <20%.

Ce studii imagistice (dacă există) ar trebui să fie comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

Pentru a verifica prezența hemodiluției, ar putea fi luată în considerare analiza volumului de sânge cu tehnica de marcare cu crom 51 sau cu albumină marcată cu I131 -; utilizarea sa, totuși, a fost limitată la cercetare.

III. Management.

Etiologia anemiei trebuie să fie identificată pentru un management adecvat al anemiei. Cauzele anemiei în IC includ următoarele (tabelul 3): hemodiluție, inflamație (tabelul 4), insuficiență renală, deficit de fier, medicamente (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei , antagoniști ai receptorilor de angiotensină și carvedilol ), deficit de vitamina B12 și acid folic și anomalii ale funcției tiroidiene.

Tabelul 3.n

Tabelul 4.n

Tabelul 5.n

.n

Tabel 6.n

Unicul consens în managementul anemiei în IC este în corectarea deficiențelor hematinice care includ fier, vitamina B12 și acid folic.

Deficiența de fier este relativ frecventă (cel puțin o treime) la pacienții cu IC și poate fi cauzată de interferența cu absorbția fierului de către hepcidină, aportul alimentar deficitar, un tract gastrointestinal edematos sau pierderi de sânge secundare medicamentelor (acid acetilsalicilic și warfarină). Deficiența de fier trebuie identificată și este de obicei tratată cu suplimentarea orală (tabelul 7).

Tabelul 7.n

Hemoglobina crește în 2 săptămâni, deficitul este corectat pe jumătate la 4 săptămâni și complet la 8 săptămâni. Ocazional, când se constată un eșec de răspuns la suplimentarea orală, fierul ar putea fi administrat intravenos. Sunt disponibile mai multe preparate, cum ar fi complexul de gluconat de fier, zaharoza de fier și carboximaltoza de fier (tabelul 8).

Tabel 8.n

În ciuda îmbunătățirii simptomatice raportate cu fierul intravenos la pacienții cu IC, rolul său ca intervenție terapeutică poate aștepta o clasificare suplimentară a impactului său asupra morbidității și mortalității și a siguranței pe termen lung.

Dovezile disponibile nu susțin utilizarea agenților de stimulare a eritropoietinei (ESA) în corectarea anemiei la pacienții cu anemie și IC, deoarece raportul risc/beneficiu nu este cunoscut în prezent.

A. Management imediat.

Unaica indicație pentru transfuzia de sânge este prezența unei anemii severe. Nu a fost propus un cut-off specific HF și se aplică recomandarea generală de inițiere a transfuziei atunci când hemoglobina este <7 gm/dl. Trebuie selectat preparatul de globule roșii și nu sângele integral pentru a minimiza supraîncărcarea de volum, iar diureticele concomitente trebuie administrate la marea majoritate a pacienților cu IC pentru a evita supraîncărcarea de volum.

C. Teste de laborator pentru monitorizarea răspunsului la management și ajustări ale acestuia.

Utilizarea suplimentelor de fier pentru corectarea anemiei prin carență de fier ar putea fi monitorizată prin repetarea hemoglobinei la 4 săptămâni (corecție la jumătatea drumului) și la 8 săptămâni (tabelul 9). Restabilirea depozitelor de fier necesită minimum 6 luni de tratament. La pacienții ocazionali care nu răspund la suplimentarea orală, ar putea fi luat în considerare un preparat intravenos.

Tabel 9.n

D. Managementul pe termen lung.

Eritropoietina este o citokină pleiotropică de origine renală produsă ca răspuns la hipoxie pentru a promova supraviețuirea globulelor roșii prin inhibarea apoptozei eritroblastelor. Creșterea hemoglobinei și, prin urmare, a aportului de oxigen ar putea fi obținută prin administrarea de agenți de stimulare a eritropoiezei.

Cu toate acestea, utilizarea lor la pacienții care nu suferă de hipertensiune arterială a fost asociată cu efecte nedorite, inclusiv tensiune arterială crescută, evenimente trombotice, inclusiv accident vascular cerebral și risc crescut de deces. Din punct de vedere hemodinamic, ele determină o creștere a rezistenței vasculare periferice, o reducere a debitului cardiac și scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng.

Utilizarea agenților de stimulare a eritropoiezei pentru tratamentul anemiei în IC va fi determinată de rezultatele studiului RED-HF (Reduction of Events with Darbepoetin Alfa in Heart Failure), în care pacienții cu IC sistolică și anemie au fost randomizați la darbepoetină alfa sau la un placebo.

E. Capcane comune și efecte secundare ale managementului

Suplimentarea orală cu fier poate fi asociată cu efecte secundare gastrointestinale, inclusiv constipație sau diaree, disconfort abdominal sau greață și vărsături.

Efectele secundare ale fierului intravenos sunt legate de preparatul specific. În studiul Fair-HF, reacțiile adverse în grupul care a primit carboximaltoză ferică au fost similare cu cele din grupul placebo.

IV. Managementul cu comorbidități

Nu există date care să ghideze managementul anemiei la pacienții cu IC care au comorbidități concomitente, inclusiv insuficiență renală și diabet zaharat.

S-ar fi utilă, totuși, revizuirea experienței disponibile la populația predominant non-HF.

Boala cronică de rinichi cu anemie

Două studii au sugerat că atingerea unui obiectiv mai mare de hematocrit sau hemoglobină a fost asociată cu un risc cardiovascular mai mare. În studiul Normal Hematocrit din Statele Unite, pacienții hemodializați (n = 1.233) cu un hematocrit inițial de 27% până la 33% au fost repartizați aleatoriu pentru a primi epoetină până la un hematocrit țintă de 30% sau 42%.

Studiul a fost încheiat prematur din cauza unei tendințe spre o mortalitate mai mare și infarct miocardic în grupul cu hematocrit mai mare. În studiul CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency), pacienții (n = 1.432) cu insuficiență renală cronică (GFR 27,2 ml/min/1,77 m2) și anemie (hemoglobină 10,1 ± 0,9 g/dl) au fost repartizați aleatoriu să primească epoetină alfa pentru a atinge un hemoglobină țintă de 13.5 g/dl sau 11,3 g/dl.

Grupul țintă cu hemoglobină mai mare a înregistrat o incidență crescută a criteriului final compozit (deces, infarct miocardic, spitalizare pentru IC și accident vascular cerebral). Doar 23% dintre pacienții din CHOIR aveau antecedente de IC.

Un al treilea studiu, Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin Beta (CREATE), la o populație similară de pacienți (n = 603), GFR 24,5 ml/min/1,73 m2 și hemoglobină 11,06, corecția hemoglobinei la un nivel țintă de 13,0 până la 15.0 g/dl comparativ cu intervalul subnormal (10,5 până la 11,5 g/dl) nu a fost asociată cu o incidență crescută a evenimentelor cardiovasculare, (moarte subită, infarct miocardic, IC acută, accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitoriu (AIT), spitalizare pentru angină pectorală sau aritmie și complicații ale bolii vasculare periferice). Mai puțin de o treime (32%) dintre pacienți aveau antecedente de IC.

Pe baza acestor studii, Administrația americană pentru Alimente și Medicamente (FDA) și-a revizuit recomandările privind luarea în considerare a inițierii AEE la hemoglobina <10 g/dl și a eliminat intervalul țintă recomandat anterior de 10 până la 12 g/dl. În schimb, aceasta a adăugat o declarație care indică o creștere a riscului de evenimente cardiovasculare grave atunci când SAE au fost administrate la o hemoglobină țintă >11 g/dl.

Boală renală cronică, diabet zaharat și anemie

În cadrul Trial to Reduce Cardiovascular Events With Aranesp Therapy (TREAT), în care 4.044 de pacienți cu diabet zaharat de tip 2, boală renală cronică și anemie (hemoglobină ≤ 11.0 g/dl) au fost repartizați aleatoriu la un placebo sau darbepoetin alfa cu o hemoglobină țintă de 13,0 g/dl, un risc crescut de accident vascular cerebral a fost asociat cu tratamentul cu darbepoetin alfa. Cu toate acestea, nu a fost observat niciun risc excesiv la pacienții (n = 1.345) cu antecedente de IC.

O analiză ulterioară din TREAT a demonstrat că un răspuns inițial slab la darbepoetin alfa, care a necesitat escaladarea dozelor, a fost asociat cu un risc crescut de deces sau de evenimente cardiovasculare, ceea ce a generat preocupări cu privire la oportunitatea și siguranța țintei unui nivel mai ridicat al hemoglobinei, precum și la necesitatea de a evalua capacitatea de răspuns la AEE.

Prin urmare, datele disponibile derivate în principal de la pacienții care nu suferă de insuficiență cardiacă nu susțin direcționarea unui nivel mai ridicat de hemoglobină cu utilizarea de AAS.

A. Profilaxie adecvată și alte măsuri de prevenire a reinternării.

Până când rolul anemiei ca marker sau mediator al evenimentelor adverse nu va fi clarificat, nu se poate face o recomandare fermă. Un studiu randomizat relativ mare a documentat o îmbunătățire a clasei funcționale NYHA, a evaluării globale raportate de pacient și a calității vieții legate de sănătate cu fier intravenos; cu toate acestea, impactul asupra morbidității și siguranței pe termen lung nu a fost evaluat.

B. Care sunt dovezile pentru recomandări specifice de management și tratament?

Nici unul dintre ghidurile actuale pentru IC nu oferă recomandări. Liniile directoare din 2008 ale Societății Europene de Cardiologie afirmă că corectarea anemiei nu a fost stabilită ca terapie de rutină.

Beutler, E, Waalen, J. „The definition of anemia: what is the lower limit of normal of the blood hemoglobin concentration?”. Sânge. vol. 107. 2006. pp. 1747-50. (O trecere în revistă care trebuie neapărat citită a limitărilor definiției OMS a anemiei și a noilor criterii propuse, stratificate în funcție de sex și rasă/etnie și derivate din două baze de date mari.)

Weiss, G, Goodnough, LT. „Anemia de boală cronică”. N Engl J Med. vol. 352. 2005. pp. 1011-23. (O analiză cuprinzătoare a anemiei bolilor cronice).

Jelkmann, W. „Erythropoietin after a century of research: younger than ever”. Eur J Haematol. vol. 78. 2007. pp. 183-205. (Un excelent rezumat al biologiei eritropoietinei, inclusiv al potențialului său cardioprotector.)

Lindenfeld, J. „Prevalence of anemia and effects on mortality in patients with heart failure”. Am Heart J.. vol. 149. 2005. pp. 391-401. (O trecere în revistă extinsă a prevalenței anemiei la pacienții cu insuficiență cardiacă în regim de internare și ambulatoriu, precum și asocierea acesteia cu mortalitatea.)

Dunlay, DM, Weston, SA, Redfield, MM. „Anemia și insuficiența cardiacă: un studiu comunitar”. Am J Med. vol. 121. 2008. pp. 726-32. (Un studiu în două cohorte din comunitate care demonstrează o creștere peste timp a prevalenței anemiei în IC, cu o prevalență mai mare la pacienții cu fracție de ejecție ventriculară stângă conservată.)

Groenveld, HF, Januzzi, JL, Damman, K. „Anemia and mortality in heart failure patients: a systematic review and meta-analysis”. J Am Coll Cardiol. vol. 52. 2008. pp. 818-27. (O analiză sistematică a literaturii care a implicat 153.180 de pacienți cu IC, demonstrând o asociere independentă a anemiei, cu mortalitatea la pacienții cu fracție de ejecție ventriculară stângă atât conservată, cât și afectată.)

Tang, WHWW, Tong, W, Jain, A. „Evaluation and long-term prognosis of new onset, transient, and persistent anemia in ambulatory patients with chronic heart failure” (Evaluarea și prognosticul pe termen lung al anemiei nou apărute, tranzitorii și persistente la pacienții ambulatoriali cu insuficiență cardiacă cronică). J Am Coll Cardiol. vol. 51. 2008. pp. 569-76. (Acest studiu arată natura dinamică a anemiei în IC și relevanța anemiei persistente, precum și a dezvoltării unei anemii noi în prognosticul pe termen lung.)

Handelman, GJ, Levin, NW. „Iron and anemia in human biology: a review of mechanisms” (Fierul și anemia în biologia umană: o analiză a mecanismelor). Heart Fail Rev. vol. 4. 2008. pp. 393-404. (O excelentă trecere în revistă a biologiei fierului în anemie.)

Auerbach, M, Goodnough, LT, Picard, D, Maniatis, A. „The role of intravenous iron in anemia management and transfusion avoidance”. Transfuzii. vol. 48. 2008. pp. 988-1000. (O revizuire excelentă a suplimentării cu fier intravenos.)

Desai, A, Lews, E, Solomon, S, McMurry, JJV, Pfeffer, M. „Impact of erythropoiesis-stimulating agents on morbidity in patients with heart failure: an updated, post-TREAT meta-analysis”. Eur J Heart Fail. vol. 12. 2010. pp. 936-42. (O revizuire sistemică și o meta-analiză a nouă studii controlate cu placebo care au înscris 2.039 de pacienți cu IC. Utilizarea AEE a fost asociată cu un efect neutru asupra mortalității și spitalizării pentru IC.)

C. Codurile DRG și durata preconizată a șederii.

Diverse studii au raportat o asociere a anemiei cu creșterea duratei de ședere la pacienții spitalizați cu IC. Cu toate acestea, nu este clar dacă anemia este un marker sau un mediator.

Definiții utile

Erithropoietină (EPO): Un hormon peptidic, produs în principal în rinichi, care favorizează maturarea precursorilor eritrocitelor în globule roșii mature prin blocarea apoptozei în linia celulelor blastice.

Feritină: Proteina din RES care servește la stocarea fierului suplimentar din organism.

Transferrină: Principala proteină de transport plasmatic care transportă fierul de la locul său de stocare din sistemul reticuloendotelial (RES) la măduva osoasă.

Receptorul de transferrină (TFR): Un receptor de pe suprafața eritroblastelor din măduvă, care internalizează complexul fier-transferrină pentru a furniza fier celulei.

Ferroportina (Fp): O proteină transmembranară de pe suprafața celulei RES care livrează fierul de stocare în plasmă.

Hepcidină: O peptidă din plasmă care internalizează Fp, blocând astfel eliberarea fierului de stocare din RES și limitând absorbția fierului alimentar.

.