Raport favorabil risc-beneficiu
Care proiect de cercetare medicală care implică subiecți umani ar trebui să fie precedat de o evaluare atentă a riscurilor și sarcinilor previzibile în comparație cu beneficiile previzibile pentru subiect sau dințintători.
Declarația de la Helsinki. Principiul 16
Principiul 16
Cercetarea sub forma unor studii clinice controlate implică componente care oferă perspectiva unor beneficii directe legate de sănătate (componente terapeutice) și componente care sunt incluse doar pentru a răspunde la întrebarea de cercetare (componente non-terapeutice). Întrebarea de cercetare este de obicei formulată sub forma unei ipoteze nule care afirmă că nu există nicio diferență între brațele de studiu în ceea ce privește rezultatele măsurate. Componentele non-terapeutice pot lua forma unor proceduri de diagnosticare și prognosticare invazive sau neinvazive, care nu se efectuează în mod obișnuit în cursul îngrijirii clinice; acumularea de parametri clinici și biochimici suplimentari; efectuarea de teste genetice investigaționale pe probe de sânge sau de țesut ca studii de cercetare auxiliare; și o intensitate sau o durată mai mare a monitorizării de urmărire după terminarea intervențiilor terapeutice.
Ca și în cazul altor forme de cercetare, proiectarea protocolului de cercetare trebuie să maximizeze beneficiile și să minimizeze riscurile pentru participanții la cercetare. Comitetele de etică a cercetării ar trebui să se angajeze într-o evaluare sistematică și non-arbitrară a riscurilor și beneficiilor asociate cu protocolul clinic, în măsura în care este posibil (1). În acest scop, pentru această secțiune se recomandă o abordare sistematică, bazată pe componente, a evaluării riscurilor și beneficiilor propusă de Weijer (2). Această abordare face o distincție clară între componentele cercetării descrise mai sus și subliniază faptul că riscurile și beneficiile asociate ar trebui analizate separat – riscurile asociate componentelor non-terapeutice nu pot fi justificate pe baza potențialelor beneficii derivate din componentele terapeutice. Această noțiune este discutată în continuare în secțiunile care urmează.
Intervențiile care oferă perspectiva unor beneficii legate de sănătate
Componentele terapeutice sunt îndreptate către participant ca apatient. Riscurile asociate cu componentele terapeutice sunt justificate de perspectiva beneficiilor legate de sănătate (calculul risc-beneficiu). Astfel de riscuri sunt asumate de către paciențiicare primesc intervenții terapeutice în afara cadrului trialului,iar acest concept este în general bine înțeles de către medici și pacienți. În general, este recunoscut faptul că pacienții informați își pot asuma riscuri mai mari (luând în considerare atât probabilitatea, cât și magnitudinea)în schimbul perspectivei unor beneficii pe care le consideră utile. În cadrul unui studiu (presupunând prezența echidistanței clinice, după cum se discută mai jos), situația este analogă din punct de vedere conceptual. Pacientul-subiect, pe deplin informat cu privire la posibilele riscuri și beneficii asociate cu intervențiile terapeutice din ambele brațe, poate apoi să ia o decizie personală în ceea ce privește participarea la studiu.
Intervențiile și evaluările efectuate numai pentru a răspunde la întrebarea de cercetare
Apoi componentele nonterapeutice sunt experimentate de participant ca voluntar de cercetare. Riscurile asociate cu componentele non-terapeutice (denumite și „risc de cercetare demarcat”) sunt justificate de perspectiva dobândirii de cunoștințe valoroase și relevante (un calcul risc-cunoaștere). Cunoștințele dobândite sunt destinate în primul rând să fie în beneficiul viitorilor pacienți. Comitetele de etică a cercetării, alcătuite din membri cu expertiza științifică și neștiințifică necesară pentru a evalua studiul propus, ar trebui să stabilească dacă includerea unor astfel de intervenții este necesară din punct de vedere științific în raport cu aspectele metodologice și statistice ale proiectului de studiu și dacă este justificată în raport cu valoarea și relevanța cunoștințelor care urmează să fie dobândite.
În cazul în care cercetarea implică participanți vulnerabili, cum ar fi copiii sau persoanele cu capacitate decizională redusă, regulamentele sau liniile directoare pot specifica faptul că riscurile asociate cu participarea la cercetare trebuie să fie limitate la un risc minim (3) sau la o creștere minoră peste riscul minim. Un exemplu în acest sens este reglementarea privind categoriile permise de cercetare care implică copii în S.U.A., codificată în subpartea D din regula comună (4 ) și, de asemenea, adoptată în mod oficial de către F.D.A. Având în vedere abordarea bazată pe componente a analizei riscurilor, aceste limitări ale riscurilor ar trebui să se aplice componentelor de cercetare nonterapeutică. Astfel, necesitatea de a identifica și de a distinge între componentele terapeutice și non-terapeutice este evidentă și ar trebui delimitată ca atare în cererea de cercetare.
Stabilirea echivocului clinic
Beneficiile, riscurile, sarcinile și eficacitatea unei noi metode ar trebui testate în comparație cu cele ale celor mai bune metode profilactice, diagnostice și terapeutice actuale.
Declarația de la Helsinki. Principiul 29
Sunt efectuate studii randomizate controlate pentru a îndeplini acest scop șipot fi, de asemenea, utilizate pentru a evalua eficacitatea comparativă a tratamentelor disponibile și utilizate în prezent. Altfel spus, un studiu randomizat este efectuat pentru a rezolva incertitudinea cu privire la eficacitatea unei intervenții, în special atunci când este considerată în relație cu alte tratamente disponibile, dacă există (5). La începutul unui studiu randomizat, ar trebui să existe o incertitudine reală cu privire la care dintre armele studiului poate fi superioară, atunci când sunt luate în considerare atât beneficiile, cât și riscurile asociate intervențiilor. Această noțiune a fost denumită principiul incertitudinii și poate fi prezentă la trei niveluri, după cum au descris Rolleston (6) și Sackett (7). Elaborarea acestuia din urmă esteadaptată și rezumată în tabelul de mai jos.
Incertitudinea comunității – reflectând judecata colectivă a comunității de experți practicieni în domeniul relevant,și derivată dintr-o evaluare sistematică a dovezilor existente în literatura medicală
Incertitudinea clinicianului individual — reflectată în opinia unui practician individual care trebuie să decidă dacă să recomande participarea unui anumit pacient
Incertitudinea pacientului — exprimată prin relația pacient-medic, și reprezentând valorile unui pacient care derivă dintr-o analiză în cunoștință de cauză a presupuselor beneficii și riscuri ale tratamentelor disponibile
Noțiunea de incertitudine a comunității este deosebit de relevantă pentru comitetele de etică a cercetării care trebuie să decidă dacă să aprobe studiul propus și, astfel, să îl pună la dispoziția potențialilor participanți. Acest nivel de incertitudine reprezintă fundamentul moral al studiilor clinice randomizate și reprezintă starea de echidistanță clinică, așa cum a fost concepută inițial de Freedman (8). Equipoise implică faptul că mărimea și probabilitatea așteptată a îmbunătățirii echilibrează mărimea și probabilitatea efectelor secundare (riscuri percepute) ale tratamentelor comparatoare (9).Acest concept este poate mai puțin ambiguu decât noțiunea de incertitudine. Mai recent, Weijer și colegii săi (10) au subliniat din nou importanța echipamentului clinic față de incertitudinea experimentată de fiecare clinician în parte, ca o condiție prealabilă pentru inițierea unui studiu. Prezența echidistanței clinice permite realizarea simultană a două obiective: oferirea pacientului-participant a celui mai bun pariu (în prezența incertitudinii) de a obține cel mai bun tratament prin procesul de randomizare și dobândirea de cunoștințe medicale valoroase și relevante.
Investigatorii care propun un studiu ar trebui să furnizeze comitetului informații de bază relevante în sprijinul unei afirmații de echidistanță, inclusiv referiri la o analiză sistematică relevantă(11) ori de câte ori este posibil. În cazul în care nu este disponibilă o analiză sistematică pentru subiectul în curs de investigare, investigatorul ar trebui să furnizeze comitetului detalii privind analiza literaturii de specialitate efectuată în sprijinul desfășurării unui studiu randomizat controlat. Aceste detalii ar trebui să includă o descriere completă a metodelor și a strategiei de căutare utilizate pentru a obține și sintetiza literatura medicală relevantă. Îndrumări în acest sens sunt disponibile de laCochrane Collaboration (12).
Revizuirea sistematică a literaturii va servi, de asemenea, la acumularea de dovezi în sprijinul alegerii unui braț de control, în special atunci când sunt evaluate noi terapii. S-a demonstrat în analiza studiilor raportate că au fost făcute alegeri nepotrivite, în special atunci când studiile sunt susținute de sponsori comerciali (13). În mod analog, utilizarea controalelor placebo trebuie să fie evaluată cu atenție pentru a se asigura că există un echilibru clinic. În cazul în care nu este prezentă echipise, utilizarea unui control placebo trebuie justificată în mod explicit. Utilizarea controalelor placebo este o problemă controversată (14), iar o discuție completă depășește sfera de aplicare a acestui document.
În ceea ce privește un anumit studiu, un medic poate sau nu să fie inequipoise. Recunoscând statutul său fiduciar derivat din relația medic-pacient, el poate fi nesigur dacă să ofere sau nu participarea pacientului său. Chiar dacă nu este inequipoise, el ar trebui să își informeze pacientul cu privire la disponibilitatea atrialului, îndeplinindu-și astfel obligația de a furniza informații cu privire la alternativele la orice tratament propus. Într-adevăr, s-a propus că aceasta este o cerință morală (15). În mod analog, potențialului participant ar trebui să i se furnizeze toate informațiile necesare despre studiu, astfel încât pacientul, exprimându-și obiectivele și valorile medicale personale, să poată determina dacă este inequipoi și, prin urmare, dacă este dispus să se supună randomizării.
Conceptul de analiză de risc bazată pe componente și aplicarea equipoisei clinice la analiza unuiprotocol de cercetare clinică sunt rezumate în această figură din Weijer, care este reprodusă cu permisiunea autorului.
Referințele disponibile online sunt hyperlinkate
1. The National Commission for the Protection ofHuman Subjects of Biomedical and Behavioral Research. Raportul Belmont. 1979.
2. Weijer C. The ethical analysis of risk. J LawMed Ethics 2000; 28(4):344-61.
3. 45 CFR 46. Definiții. Risc minim.
4. 45 CFR 46. Subpartea D. (46.404 – 46.407).
5. Djulbegovic, B. Recunoașterea incertitudinii: Afundamental means to ensure scientific and ethical validity inclinical research. Curr Oncol Rep 2001;5:389-95.
6. Rolleston F. Incertitudinea cu privire la echipolența clinică. CMAJ2001; 164:1831
7. Sackett DL. Incertitudinea cu privire la equipoise clinic. CMAJ2001; 164:1831-32
8. Freedman B. Equipoise and the ethics of clinicalresearch. NEJM 1987; 317:141.
9. Edwards SJL, Lilford RJ, Braunholtz DA, JacksonJC, Hewison J, Thornton J. Ethical issues in the design and conduct of randomized controlledtrials. Health Technol Assessment 1998;2:25.
10. Weijer C, Shapiro S, Glass KC. Clinical equipoise and not the uncertainty principle isthe moral underpinning of the randomised controlled trial.BMJ 2000; 321:756-758.
11. Glanville J, Lefebvre C. Identificarea recenziilor sistematice: resurse-cheie. Evidence-Based Medicine 2000;5:68-69
12. Colaborarea Cochrane. Manualul revizorului Cochrane 4.1.3. Iunie,2001.
13. Djulbegovic B, Lacevic M, Cantor A, et al. Theuncertainty principle and industry-sponsored research Lancet 2000; 356: 635-638.
14. Emanuel E, Miller FG. The ethics ofplacebo-controlled trials – A middle ground. NEJM 2001;345:915-918.
15. Marquis D. How to resolve a dilemma concerningrandomized clinical trials. NEJM 1999; 341:691-693.
.