Alai

Acest ECG mi-a fost trimis prin SMS fără nicio informație:

Am răspuns: „Arată-mi tot traseul de 12 derivații.”
Iată-l:

Acesta a fost răspunsul meu, în care am bănuit că era îngrijorat de posibile unde T hiperacute:
„Bănuiesc că acestea nu reprezintă unde T hiperacute. Deși undele T se înalță peste undele R, ele au o concavitate ascendentă extremă. Deși MI poate avea cu ușurință concavitate ascendentă, aceasta nu este de obicei atât de pronunțată. Dacă este vorba de un pacient cu dureri toracice, aș face o ecografie oficială și ECG-uri în serie. Și căutați un EKG vechi.”
Au găsit acest EKG vechi scanat în fișă de la un test de efort. Nu mai existau altele:

Observați asemănările cu ECG-ul de mai sus, confirmând că sunt de bază

Apoi a trimis istoricul clinic, care era despre un ICD care nu funcționa bine, dar fără dureri toracice sau SOB.
Și se pare că acesta era ECG-ul de bază. Nu a existat niciun SCA aici.
Discuție

Pe acest blog, arăt o mulțime de ECG-uri care mi-au fost trimise și care prezintă constatări subtile de OMI (ocluzie coronariană acută).

Nu toate undele T mari sunt hiperacute!
Câteva sunt normale de bază, mai ales în repolarizarea timpurie
Câteva sunt hiperkaliemice, dar au vârfuri și sunt ascuțite.
Câteva sunt mari, dar și cu o undă R, o undă S sau un QRS de tensiune mare, sau de un QRS larg (de ex, LBBB, ritm stimulat, LVH, repol precoce) și deci nu sunt proporțional de mari
Ce face o undă T hiperacută?
1. Cel mai important: Dimensiunea undei T, sau aria totală sub curbă, este mai mare în undele T hiperacute ischemice. NU contează înălțimea (voltajul) în sine: undele T de repolarizare timpurie pot fi foarte înalte în V2-V4, dar voltajul QRS este, de asemenea, ridicat. Eu spun întotdeauna că undele T hiperacute sunt „Grase”, nu doar înalte.
2. Dimensiunea undei T, sau grăsimea, este mai mare atunci când există mai puțină concavitate. Un segment ST care se îndreaptă (mai puțină concavitate în sus) crește aria sub curbă (sau mărimea, grăsimea) undei T.*
3. Nu este vorba de mărimea absolută, ci de mărimea în proporție cu QRS.
4. Simetria este importantă. Undele T hiperacute sunt mai simetrice. Undele T de repolarizare precoce au o cursă ascendentă mai lentă decât cea descendentă și, prin urmare, mai multă concavitate ascendentă.

*În mod interesant, în studiul nostru în care a fost derivată și validată formula LAD-Early repol, am încercat să evaluăm diferența de concavitate ascendentă între ocluzia subtilă a LAD și repolul precoce, dar nu am putut găsi o diferență. Cu toate acestea, nu am evaluat ocluzia LAD în faza hiperacută, când undele T sunt cele mai hiperacute, așa că sunt încă convins că există o diferență.

10 cazuri de unde T inferioare hiperacute

———————————————————–

Caz excelent – cu provocarea de a interpreta ECG-ul inițial fără istoric (trasarea TOP din Figura-1). Îngrijorarea evidentă este prezența undelor T foarte înalte și cu vârfuri în mai multe derivații ale ECG #1.

• Sunt aceste unde T hiperacute din ECG #1, indicative de OMI (Occlusion-related Myocardial Infarction) acut?

==========================

Figura-1: TOP ( = ECG #1) – ECG inițial în acest caz. BOTTOM ( = ECG #2) – Un traseu anterior la acest pacient (A se vedea textul).

==========================

ECG #1: ( = trasarea inițială):

Ca și în cazul Dr. Smith, în ciuda vârfurilor dramatice ale acestor unde T de mare amplitudine în mai multe derivații – suspiciunea mea a fost, de asemenea, că aceasta probabil nu reprezintă o constatare acută. Raționamentul meu:

• Undele T anormale din ECG #1 au un aspect foarte asemănător cu unde T de vârf cu aspect aproape identic în nu mai puțin de 8 derivații (adică, derivațiile I, II, III, aVF; V3-thru-V6 – și posibil în V2). OMI acut este mult mai probabil să fie localizat, mai degrabă decât generalizat la atât de multe zone de derivații.
• Nu există modificări reciproce. Deși nu este o constatare invariabilă – cele mai multe OMI acute care manifestă unde ST-T hiperacte ca fiind marcat anormale, așa cum se vede în figura 1, vor prezenta cel puțin unele modificări reciproce în oglindă în cel puțin o zonă de derivație opusă.

==========================

ECG #2: ( = un traseu anterior):

Am găsit trasarea anterioară destul de interesantă (ECG-ul de JOS din Figura-1). Conform Dr. Smith – există asemănări izbitoare în ceea ce privește aspectul undelor T în acest traseu anterior în comparație cu undele T observate în ECG #1. Acest lucru sugerează că aceste unde T înalte, cu vârfuri în ECG #1 sunt o caracteristică a ECG-ului de bază al acestui pacient. Acestea fiind spuse – există în mod clar unele diferențe în aspectul undelor ST-T între ECG #1 și ECG #2. Acestea includ:

• În ciuda faptului că nu există mai mult decât o schimbare minimă a axei planului frontal – segmentul ST în derivația aVL a fost anterior (în ECG #2) conturat și asociat cu o inversiune destul de profundă a undei T. Acest lucru nu se observă în ECG #1.
• În trasarea anterioară în derivația V1 a fost observată o covingere similară a ST cu inversie superficială a undei T – dar nu mai este prezentă.
• Undele T par a fi disproporționat mai proeminente în trasarea mai nouă (adică în ECG #1) – într-o măsură mult mai mare decât m-aș aștepta din modificările pe care le văd în morfologia QRS a derivației toracice.

Este interesant de speculat de CE ar putea exista aceste diferențe între ECG #1 și ECG #2:

• Ar putea reprezenta ischemie.
• Din moment ce motivul obținerii ECG #1 a fost „funcționarea defectuoasă a ICD” – poate că a existat o aritmie susținută – iar modificările undelor T reflectă un „efect de memorie”?
• Din moment ce ECG-ul anterior ( = ECG #2) a fost luat „de la un test de efort” – poate că pacientul nu era în decubit dorsal în acel moment, sau făcea exerciții fizice (sau tocmai făcuse exerciții fizice) – TOATE acestea ar putea modifica aspectul undei ST-T fără a indica neapărat o schimbare ischemică.

LINIE DE FUND – În ciuda acestor diferențe în aspectul undei T între ECG #1 și ECG #2 – „tema” trasajului anterior este că undele T disproporționat de înalte și cu vârfuri au fost observate anterior în mai multe derivații. Acest lucru sugerează că este mai puțin probabil ca această constatare din ECG #1 să reprezinte o schimbare acută semnificativă (deși se admite că nu exclude complet această posibilitate).

==========================

Puncte de învățare suplimentare din acest caz:

• Atunci când undele T cu aspect îngrijorător sunt generalizate și, au un aspect aproape identic pe tot traseul – este mai puțin probabil ca această constatare să reprezinte OMI acută, mai ales dacă schimbarea reciprocă este de asemenea absentă. Acestea fiind spuse, DACĂ aveți încă îndoieli cu privire la faptul că ECG-ul este acut – atunci pot fi necesare trasee seriale; căutarea unor ECG-uri anterioare ale pacientului (pentru comparație); markeri cardiaci; ecografie la patul pacientului în timpul durerii toracice (în căutarea unei anomalii de mișcare a peretelui); și o evaluare clinică continuă până când puteți fi mai siguri!
• O anamneză este esențială pentru o interpretare inteligentă. Aflarea faptului că undele T înalte, cu vârfuri în ECG #1 nu sunt asociate cu durerea toracică nou-înființată reduce imediat probabilitatea ca aceste unde T să reprezinte o modificare „hiperacută”.
• Disponibilitatea unui ECG anterior poate oferi un ajutor neprețuit în sprijinul impresiei noastre fie în favoarea, fie în defavoarea modificărilor „hiperacute”. Este necesară evaluarea derivație cu derivație pentru a determina DACĂ o schimbare semnificativă a avut (sau nu) loc de când s-a făcut trasarea anterioară.

Mulțumirile noastre către Dr. Smith pentru această discuție superbă!

.