Abstract
Neurotoxicitatea valaciclovirului este frecvent întâlnită la vârstnici și la cei cu funcție renală afectată. Diagnosticul diferențial poate fi o provocare, deoarece o multitudine de afecțiuni medicale, inclusiv encefalita asociată virusului herpes zoster, se poate prezenta într-un mod similar. Prezentăm cazul unui bărbat de 71 de ani care a prezentat o stare mentală alterată în contextul unei erupții recente de herpes zoster. Starea sa a fost atribuită neurotoxicității valaciclovirului, iar inițierea unui tratament de susținere adecvat a fost întâmpinată cu rezolvarea completă a simptomelor și normalizarea funcției cognitive.
1. Introducere
Chiar dacă valaciclovirul este, în general, bine tolerat, medicii prescriptori trebuie să fie conștienți de neurotoxicitatea sa potențială, în special în contextul afectării acute sau cronice a funcției renale. De la primul raport de caz realizat de Linssen-Schuurmans et al. în 1998 , au fost publicate diverse rapoarte de caz, serii de cazuri și recenzii; cu toate acestea, neurotoxicitatea valaciclovirului rămâne o problemă frecvent ignorată, care poate duce la o morbiditate semnificativă și la rezultate adverse pentru pacienți.
2. Prezentare de caz
Un bărbat afro-american în vârstă de 71 de ani cu antecedente medicale semnificative pentru ciroză hepatică secundară infecției cronice cu hepatita C statut după transplant hepatic ortotopic, boală renală în stadiu terminal secundară nefropatiei hipertensive, boală vasculară periferică statut după amputație deasupra genunchiului drept și tulburare convulsivă s-a prezentat la serviciul de urgență cu stare mentală alterată. Înainte de modificarea stării mentale, pacientul a fost complet alert și orientat. Starea mentală alterată a fost descrisă ca retard psihomotor și absența răspunsului verbal la întrebări. Înregistrările de la azilul de bătrâni au arătat că pacientul a avut un debut recent de herpes zoster și a început să ia valaciclovir de la medicul său de familie cu trei zile înainte de prezentare. Acesta a lipsit de la ședința obișnuită de hemodializă în ziua prezentării, având în vedere schimbarea stării mentale. Nu a fost raportată febră, cefalee sau convulsii. Nu existau antecedente de consum de droguri ilicite sau alcool. Cu excepția valaciclovirului, nu a primit niciun medicament nou cu prescripție medicală sau fără prescripție medicală.
Pacientul a fost afebril la internare, cu semne vitale normale, cu excepția tensiunii arteriale crescute de 176/85 mmHg. La examenul neurologic, pacientul părea alert și dezorientat. Nu existau semne meningeale sau deficite neurologice focale. Examenul cutanat a evidențiat vezicule cu cruste pe o bază eritematoasă pe partea inferioară a spatelui în distribuție dermatomală S1, în concordanță cu istoricul raportat de herpes zoster (Figura 1). Examenele cardiovasculare, respiratorii și abdominale s-au încadrat în limitele normale.
Analizele complete de sânge au evidențiat o concentrație a hemoglobinei de 10,0 g/dL, un număr de globule albe de 2.770/µL și un număr de trombocite de 201.000/µL. Testele funcției hepatice au fost în limite normale, în timp ce azotul ureei și creatinina din sângele seric au fost de 37 mg/dL și, respectiv, 6,3 mg/dL. Amoniacul seric 30,8 µmol/L (interval normal: 18,0-72,0 µmol/L). Nu au existat dereglări semnificative ale electroliților sau acidoză metabolică (tabelul 1). Tomografia computerizată a capului cu și fără contrast și RMN-ul cerebral nu au arătat anomalii intracraniene acute.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Revizuirea ulterioară a înregistrărilor de la azilul de bătrâni a arătat că pacientului i s-a prescris valaciclovir în doză de 1 g de trei ori pe zi, care este semnificativ mai mare decât doza recomandată de 500 mg pe zi în prezența bolii renale în stadiu terminal. În acest moment, valaciclovirul a fost întrerupt. A fost efectuată o electroencefalogramă (EEG), care a evidențiat o încetinire generalizată în concordanță cu o insultă toxico-metabolică (figura 2). Puncția lombară a fost amânată, deoarece exista o suspiciune scăzută pentru o infecție a sistemului nervos central, având în vedere absența unor caracteristici clinice sugestive sau a unor rezultate imagistice. Pacientul a primit două ședințe consecutive de hemodializă, iar starea sa mentală a revenit la valorile inițiale în termen de trei zile de la internarea în spital. Împreună, aceste constatări au sugerat neurotoxicitatea valaciclovirului ca etiologie care stă la baza prezentării actuale.
3. Discuție
Valaciclovirul este un promedicament metabolizat la aciclovir în ficat, 90 la sută din el fiind ulterior excretat în urină . Ca urmare, farmacocinetica aciclovirului poate fi afectată semnificativ de insuficiența renală, ceea ce duce la niveluri mai mari de medicație și la o posibilă toxicitate. De fapt, peste 85 la sută din cazurile de neurotoxicitate cu valaciclovir sau aciclovir sunt asociate cu diferite grade de insuficiență renală, inclusiv cu boala renală în stadiu terminal dependentă de dializă . Vârsta a fost descrisă ca un factor de risc suplimentar, peste 80 la sută din cazuri fiind raportate la pacienții cu vârsta de 60 de ani și peste . Deși neurotoxicitatea a fost descrisă și la pacienții cu funcție renală conservată , aciclovirul are tendința de a agrava sau de a declanșa neurotoxicitatea prin afectarea de novo a funcției renale prin precipitare tubulară și nefrită tubulointerstițială acută .
Simptomele de neurotoxicitate încep de obicei în decurs de una până la trei zile de la începerea tratamentului . Tulburările nivelului de conștiință și confuzia sunt cele mai frecvent raportate simptome, urmate de tulburări de percepție, inclusiv halucinații . Mai rar, neurotoxicitatea se poate manifesta prin ataxie, disartrie, mioclonus sau rabdomioliză și, în cele mai grave cazuri, prin convulsii, comă și deces . În funcție de gradul de insuficiență renală și de frecvența hemodializei, simptomele se rezolvă de obicei în decurs de o săptămână de la întreruperea medicației .
Un mecanism propus de neurotoxicitate a valaciclovirului și aciclovirului este prin inhibarea ADN polimerazei, afectând în mod secundar sinteza ADN-ului mitocondrial și conducând la disfuncție celulară și neurotoxicitate ulterioară .
Nurotoxicitatea valaciclovirului este un diagnostic clinic cu un indice ridicat de suspiciune bazat pe o anamneză și o examinare fizică precise și pe o analiză atentă a factorilor de risc asociați. Nivelurile de aciclovir pot fi obținute din sânge, ser, lichid cefalorahidian sau urină, în funcție de disponibilitate; cu toate acestea, nu s-a demonstrat că nivelurile se corelează cu prezentarea clinică . Este important să se excludă alte cauze importante de alterare a stării mentale, inclusiv crizele convulsive neconvulsive și infecțiile sistemului nervos central. În special, ar trebui să se facă distincția între neurotoxicitatea valaciclovirului și encefalita asociată virusului herpes zoster, deoarece nerespectarea acestui lucru poate avea efecte devastatoare, în special la gazdele imunocompromise, așa cum s-a prezentat în cazul nostru. Encefalita asociată virusului herpes zoster se prezintă în mod similar în decurs de una până la două săptămâni de la debutul erupției cutanate veziculare cu simptome de somnolență și confuzie, deși cefaleea și febra sunt mai frecvente. Afectarea nervilor trigeminali sau oftalmici sau infecția zoster diseminată poate, de asemenea, să indice posibilitatea unei encefalite asociate virusului herpes zoster. Constatările imagistice, titrurile virale specifice și electroencefalograma pot fi utile în diagnostic, totuși, niciunul dintre teste nu este în mod constant pozitiv, iar rezultatele trebuie interpretate în contextul prezentării clinice . Având în vedere aceste fapte, cazul nostru prezintă o dilemă de diagnostic, deoarece tratarea empirică a encefalitei asociate virusului herpes zoster poate agrava potențial neurotoxicitatea valaciclovirului. Pe de altă parte, lăsarea netratată a encefalitei asociate virusului herpes zoster la o gazdă imunocompromisă riscă să ducă la consecințe nefaste.
Tratamentul neurotoxicității cu valaciclovir este de susținere, incluzând întreruperea medicației vinovate. În plus, hemodializa poate scurta durata simptomelor, deoarece aproximativ 40 până la 50 la sută din medicament este eliminat într-o ședință de hemodializă de 4 ore . Există date limitate care să susțină intensificarea regimului de dializă peritoneală pentru atenuarea simptomelor neurologice . De remarcat, eșecul ameliorării după câteva ședințe de hemodializă ar trebui să determine căutarea altor etiologii potențiale, cum ar fi encefalita virală, care, de obicei, durează mai mult timp pentru a se rezolva .
4. Concluzie
Acest caz demonstrează încă o dată necesitatea continuă de a crește gradul de conștientizare a neurotoxicității valaciclovirului, în special la subgrupul de pacienți cu risc crescut, inclusiv la vârstnici și la cei cu afectare acută sau cronică a funcției renale. Trebuie luate în considerare diagnosticele diferențiale, inclusiv convulsiile, alte medicamente deprimante ale sistemului nervos central și encefalita virală. Există, de asemenea, necesitatea introducerii unor puncte de control îmbunătățite pentru siguranța pacientului în practicile actuale de prescriere în ambulatoriu.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
.