Alai

INTRODUCERE

Dosarul de dializă influențează supraviețuirea pacienților hemodializați1,2 și a fost considerat principala cauză de mortalitate a pacienților din SUA, comparativ cu Europa sau Japonia.3 Ea a fost un bun marker al dializei adecvate,4 nu doar ca factor izolat, deoarece influențează, printre altele, și corecția anemiei,5 starea nutrițională6 și controlul tensiunii arteriale,7

Conform unui studiu american multicentric, recomandările actuale privind doza au fost Kt/V > 1,3 și rata de reducere a ureei (URR) > 70%.1 Aceste cifre au fost susținute de principalele ghiduri internaționale (K-DOQI8 și ghidurile europene9) și naționale.10

Prin utilizarea biosenzorilor încorporați în unele monitoare de dializă, dializa ionică efectivă poate fi măsurată cu ajutorul tehnologiei actuale. Aceasta a fost echivalentul clearance-ului de uree, care, înmulțit cu durata ședinței, ne va da valoarea Kt.11

Lowrie et al.12 au propus în 1999 Kt ca marker al dozei de dializă și indicator al mortalității, și au recomandat un Kt minim de 40-45l pentru femei și 45-50l pentru bărbați. Într-un studiu cu 3.009 pacienți13 , atunci când au distribuit pacienții în quintile în funcție de rata de reducere a ureei (URR), au observat o curbă de supraviețuire în formă de J. Când s-a folosit Kt, curba a fost descendentă, adică un Kt mai mare se corelează cu o supraviețuire mai mare. Într-un studiu ulterior14 , aceiași autori au reușit să coreleze diferite valori ale Kt necesar cu suprafața corporală, ținând cont de diferențele antropometrice dintre subiecții de același sex. Aceste constatări au fost validate într-un studiu ulterior.15 Unul dintre avantajele Kt ca marker al dozei de dializă a fost posibilitatea de a determina Kt în timp real, în fiecare ședință de dializă, deoarece era o măsură specifică a dozei de dializă și nu era influențată de volumul de distribuție și, prin urmare, era independentă de malnutriția întâlnită la un procent ridicat de pacienți hemodializați.16

Recent, Maduell și colab.17 au identificat Kt pe suprafața corporală (BSA) ca fiind un parametru mai exigent decât Kt/V și raportul de reducere a ureei (URR) pentru stabilirea unei doze adecvate de dializă, deoarece 100% din eșantionul lor a respectat criteriile de dializă bună în ceea ce privește Kt/V și URR, în timp ce 31% din populația studiată nu a atins Kt optim în funcție de sex și doar 43% atunci când a fost ajustat la suprafața corporală (BSA). Aceste date sunt în concordanță cu constatările noastre18 în ceea ce privește Kt în funcție de sex.

Ghidul de calitate al Societății Spaniole de Nefrologie (SEN)19 recomandă ca > 80% dintre pacienți să atingă valori Kt/V > 1,3 ca regulă standard de calitate. Alcoy20 și grupul său consideră că această valoare ar trebui să fie de 85%.

Scopul acestui studiu a fost de a determina posibilitatea de a respecta cele mai stricte standarde de calitate pentru o hemodializă adecvată (> 85% din pacienți) folosind Kt ca măsură a dozei de dializă.

MATERIALE ȘI METODE

Acesta a fost un studiu prospectiv efectuat la o populație supusă hemodializei în zona noastră de sănătate. Criteriile de includere au fost: Pacienți cu IRC aflați în tratament cu hemodializă în aria noastră de sănătate, cu vârsta de 18 ani sau peste 18 ani și semnarea unui consimțământ informat. Criteriile de excludere au fost: hemodializă de mai puțin de o lună și faptul de a avea un cateter temporar.

Kt a fost măsurat la toți pacienții incluși în studiu prin dializă ionică (OCM Fresenius Medical Care Therapeutic System 5008) timp de trei ședințe consecutive în a doua săptămână a lunii, la 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12 și 14 luni. Tipul de hemodializă, timpul de hemodializă, dializatorul și debitul de sânge au fost determinate la toți pacienții pentru a obține Kt-ul țintă (de la 0-14 luni în funcție de sex, iar din luna 4 până la sfârșit ajustat la BSA).

Toate ședințele de hemodializă au fost efectuate cu un dializator Helixone® cu o suprafață de 1,3 până la 1,6m2. În ceea ce privește variabilele primare ale studiului, acestea au fost Kt (media a 3 ședințe de dializă consecutive) și procentul de pacienți care au atins Kt optim per sex (0-14 luni) și suprafață corporală (BSA) (4-14 luni). Pe baza rezultatelor Kt pe sexe, acesta a fost considerat optim atunci când a fost > 50 litri la bărbați și > 45 litri la femei. Kt BSA a fost considerat optim atunci când a fost > față de valorile stabilite în tabelele de referință.14

Variabilele secundare au fost cele demografice (vârsta, sexul, timpul și etiologia insuficienței renale terminale) și cele legate de dializă: accesul vascular (fistulă arteriovenoasă nativă, fistulă arteriovenoasă protetică sau cateter tunelizat permanent), tipul de hemodializă (hemodializă convențională și hemodiafiltrare online ), dializatorul, timpul efectiv și debitul efectiv (măsurat cu un monitor Fresenius Medical Care 5008). Analiza statistică a fost efectuată cu un program statistic SPSS 13.0 pentru Windows. Variabilele cantitative au fost exprimate ca medii, deviație standard și interval. Variabilele calitative au fost exprimate ca frecvență și procent. Compararea ipotezelor pentru variabilele cantitative a fost efectuată cu testul t al lui Student și analiza varianței (ANOVA); iar pentru variabilele calitative s-a utilizat testul chi pătrat al lui Pearson. A p

REZULTATE

Tabelul 1 prezintă caracteristicile subiecților din acest studiu, fără diferențe semnificative.

Pe tot parcursul studiului am constatat diferențe apreciabile atât în ceea ce privește Kt (p

În luna a patra, când am ajustat datele Kt în funcție de suprafața corporală, a existat o reducere semnificativă (p

Tabelul 3 arată că procentul de pacienți în OLHDF a crescut semnificativ (p 2 pe tot parcursul studiului (p

În ceea ce privește rezultatele în subgrupul de pacienți cu cateter tunelizat (p = 0.001), procentul de pacienți cu un Kt optim a crescut semnificativ (36,4 și 61,1% la momentul inițial și, respectiv, la sfârșitul studiului). Pe parcursul perioadei de urmărire, procentul de pacienți în OLHDF a crescut cu 33,3%, iar rata de utilizare a dializatoarelor cu o suprafață mai mare a crescut cu 52,4%, fără a exista diferențe în ceea ce privește timpul efectiv și fluxul sanguin efectiv.

DISCUȚII

În acest studiu analizăm posibilitatea utilizării Kt ca indicator de calitate pentru dializă, un marker foarte pretențios17 , față de cele mai ambițioase standarde de calitate.20,21 Multe studii care au utilizat dializă ionică determină și Kt/V și au obținut o corelație bună atât pentru hemodializă22,23 cât și pentru hemodiafiltrare24 , deși de obicei subestimează Kt/V analitic calculat cu formula Daugirdas de a doua generație. Valorile V nu au fost precise, indiferent dacă au fost determinate cu ajutorul formulelor antropometrice sau al impedanței.25

A existat o discrepanță între diferitele modalități de calcul al dozei de dializă. Astfel, folosind rata de reducere a ureei (URR) și Kt/V, 100% dintre pacienții din seria Maduell et al. 17 au primit o doză de dializă adecvată, în timp ce, pe baza Kt, mai mult de 1/3 din eșantion a fost subdializat. Date similare au fost raportate de grupul nostru (8% cu Kt/V scăzut, 44% în funcție de Kt18) și de rezultatele de bază ale acestui studiu (7 și, respectiv, 42%). În plus, atunci când se utilizează Kt/V ca valoare pentru a determina adecvarea, a existat riscul de a nu detecta subdializa, ceea ce ar putea afecta negativ supraviețuirea pacienților, având în vedere relația găsită de unii autori între deficitul în litri de Kt și riscul relativ de deces. Mortalitatea a crescut cu 10% la pacienții cu 4-7 litri, cu 25% la pacienții cu 7-11 litri și cu 30% la pacienții > 11 litri.15

Conform rezultatelor studiului nostru, Kt optim măsurat în funcție de suprafața corporală a fost mai exigent decât cel în funcție de sex. Astfel, în luna a patra, ținta a fost atinsă în proporție de aproape 85% în ceea ce privește sexul, cu o coborâre de 17% în funcție de BSA. Aceste date sunt în concordanță cu cele obținute de Maduell și colaboratorii17 , în care procentul de pacienți cu Kt optim a scăzut doar cu 12%. Prin urmare, din această lună și până la sfârșitul perioadei de urmărire am utilizat Kt în funcție de BSA. Cu toate acestea, aceste diferențe între cele două moduri diferite de clasificare a Kt se pot datora diferențelor antropometrice între indivizii de fiecare sex sau diferențelor dintre populația studiată și populația de referință.14

Atât ghidurile SEN pentru centrele de hemodializă19, cât și propunerea de indicatori pentru Grupul de Management al Calității din cadrul SEN26 folosesc Kt/V ca indicator al adecvării hemodializei, măsurat cu ajutorul ecuației Daugirdas de generația a 2-a și recomandă o valoare mai mare de 1,3 la cel puțin 80% dintre pacienți. Recent, unele studii propun creșterea standardului de referință la 8520 și 88%.21 Cu toate acestea, respectarea acestui indicator nu este simplă. Rezultatele studiului DOPPS din Spania27 au constatat că 36% dintre pacienți sufereau de situații de subdializă. În 6 din cele 11 determinări din studiul realizat de Del Pozo et al.20 nu s-a atins 85%, valorile rămânând sub 80% în 3 dintre ele. În acest caz, autorii susțin că una dintre cauze a fost reprezentată de pacienții accidentați și sugerează ca indicatorul Kt/V să nu fie măsurat la pacienți până când aceștia nu au fost mai mult de 3-4 luni în dializă.

Cu toate acestea, rezultatele recente ale studiului multicentric care determină indicatorii de calitate ai SEN pentru ultimul trimestru al anului 2007,21 dar și datele publicate în Raportul anual 2007 ESRD Clinical Performance Measures Project din SUA,28 cu un eșantion de peste 8.400 de pacienți în ultimul trimestru al anului 2006, au arătat rezultate îmbunătățite, cu o complianță de 88.1 și, respectiv, 90%; rezultate care au fost confirmate în studiul spaniol din 2008, cu un procent de pacienți la țintă mai mare de 90%.29

Rezultatele studiului nostru indică faptul că a fost posibilă respectarea acestei cerințe de hemodializă și doză de dializă adecvată folosind Kt, cu avantajele menționate mai sus. Prin urmare, începând cu luna a 4-a și până la sfârșitul perioadei de urmărire, mai mult de 85% dintre pacienții noștri aflați în hemodializă au prezentat un Kt optim în funcție de BSA, indiferent de timpul petrecut în hemodializă. Pentru a realiza acest lucru, a fost necesară personalizarea indicațiilor de dializă pentru fiecare pacient, în special cu referire la acei factori identificați în mod clar ca fiind elemente-cheie ale dozei de dializă30 , cum ar fi fluxul sanguin, timpul efectiv de dializă, dializatorul și tehnica de hemodializă. O creștere mică a Qb (34,14 ml/min), a duratei fiecărei ședințe (8,04 minute), a suprafeței dializatorului (la 24,1% dintre pacienți) și a OLHDF ca tehnică prescrisă (la 56,8% dintre pacienți) au fost suficiente pentru a atinge și menține un Kt țintă optim. Procentul de optimizare de la momentul inițial până la sfârșitul urmăririi pentru Kt a fost de 30,2%, în timp ce pentru Kt/V a fost de 4,1%.

Ghidurile europene,9 recomandă ședințe de dializă cu o durată de 4 ore, cu o frecvență de 3 ședințe pe săptămână; deși ședințe ceva mai scurte pot fi acceptate la pacienții cu funcție renală reziduală semnificativă și greutate corporală scăzută, fără semne de malnutriție. Deși doar la 3% dintre pacienți la momentul inițial și la 2,2% la sfârșitul studiului fuseseră prescrise ședințe de mai puțin de 240 de minute, durata efectivă a ședințelor a fost de obicei redusă cu ajutorul monitoarelor de dializă moderne care întrerup dializa pentru a efectua măsurători pertinente și care au și alarme. Acest lucru ar trebui luat în considerare atunci când se prescrie dializa.

Hemodializa cu un cateter venos central este cumva mai puțin eficientă în comparație cu utilizarea unei fistule arteriovenoase, ceea ce înseamnă că în multe cazuri a fost necesară creșterea duratei ședinței.31 Cu toate acestea, atunci când fluxul sanguin a fost adecvat, a fost posibil să se atingă ținta dorită, chiar și cu OLHDF.32 În orice caz, și în ciuda eforturilor de a obține o dializă optimă, în studiul nostru, pacienții cu cateter tunelizat au avut rezultate mai slabe decât populația în ansamblu și au obținut un Kt optim de 36,4% la momentul inițial și de 61,1% la sfârșitul studiului. În concluzie, în ciuda faptului că Kt a fost considerat un marker al dozei de dializă la fel de pretențios ca și Kt/V, măsurarea sa ca indicator de calitate respectă cele mai înalte standarde care garantează un bun tratament de hemodializă. A fost necesar să se efectueze studii pentru a determina Kt optim în funcție de suprafața corporală, adaptând acest lucru la caracteristicile populației noastre.

Tabel 1. Caracteristicile de bază și demografice ale eșantionului