Alai

Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc; James Bahcall, DMD, MS; și Anne Koch, DMD

Dr. Nasseh

Conform celor mai credibile studii academice, o rată de succes endodontic de 89% până la 94% ar trebui să fie așteptată de la terapia convențională a canalului radicular. Această cifră variază ușor în funcție de starea pulpară și periapicală a dintelui la momentul tratamentului. De exemplu, pulpele necrotice cu leziuni apicale au o rată de succes ușor mai mică decât pulpele vitale. Cu toate acestea, aceste definiții ale succesului se bazează în cea mai mare parte pe analiza radiografică, folosind cele mai stricte criterii. În ansamblu, și atunci când retenția dentară a fost aleasă ca principal criteriu (similar studiilor privind implanturile), studiile epidemiologice la scară largă au demonstrat o rată de retenție la 8 ani de 97% pentru dinții tratați endodontic. Acest lucru arată că terapia endodontică este foarte eficientă în reținerea unui dinte natural. Dar ce înseamnă succes?

Succesul clinic se bazează pe tratamentul eficient al bolilor pulpare și apicale și pe conservarea dintelui față de extracția acestuia. Cu toate acestea, restaurarea adecvată a unui dinte tratat endodontic este la fel de importantă, dacă nu chiar mai critică, pentru succesul pe termen lung. Ca urmare, calitatea restaurării ar trebui să fie, de asemenea, luată în considerare în această ecuație endodontică, deoarece terapia endodontică este doar o verigă în lanțul endodontic-restaurativ. Cel mai eficient tratament endodontic va eșua în mod inevitabil dacă dintele nu este restaurat corect și eficient. Prin urmare, în timp ce succesul endodontic depinde doar de curățarea, modelarea și obturarea cu succes a sistemului canalic radicular, o restaurare coronară bine sigilată rămâne un factor critic pentru succesul general al cazului pe termen lung. Acest lucru se datorează faptului că terapia endodontică poate elimina în mod eficient microbii din spațiul canalo-radicular în momentul tratamentului, dar prevenirea recontaminării acestui spațiu este posibilă doar în prezența unei restaurări coronare bine sigilate. În absența unei etanșări coronare optime care să conducă la microinfiltrații, eșecul recontaminării se va manifesta ca un eșec endodontic mai degrabă decât ca un eșec restaurativ.

Prin urmare, succesul tratamentului endodontic depinde de calitatea terapiei canalice radiculare pe termen scurt și de calitatea restaurării coronare care urmează în timp. Da, preparatele minim invazive, irigarea, dezinfecția, restaurarea și ocluzia adecvată joacă toate un rol pe parcursul tratamentului; totuși, în general, controlul microbian în timpul și după tratament rămâne principala sursă de succes pe termen lung pentru dinții tratați endodontic.

În ceea ce privește durata de viață a unui dinte tratat endodontic, putem afirma că un dinte tratat prin canal radicular poate rezista potențial o viață întreagă, cu condiția ca acesta să fie decontaminat în mod adecvat în timpul tratamentului și să rămână curat datorită prezenței unei restaurări coronare adecvate și a unui sigiliu apical. Prin urmare, aderența la restaurări de calitate și la materiale de obturație/restaurare care păstrează integritatea apicală/marginală sunt factorii cheie pentru asigurarea succesului pe termen lung.

De asemenea, trebuie să luăm în considerare obiectivul endodonției ca domeniu. În mod tradițional, obiectivul principal al endodonției a fost definit ca fiind prevenirea și tratamentul bolilor pulpare și periapicale pentru a salva dintele. În timp ce îmbunătățirile în ceea ce privește calitatea și eficiența procedurilor endodontice au excelat, nu ne-am concentrat suficient pe prevenirea bolilor pulpare. Prevenirea este în mod clar cel mai bun mod de a îmbunătăți sănătatea publică și ar trebui să fie o prioritate absolută împreună cu terapiile îmbunătățite. Îi îndemn pe colegii mei, atât din domeniul endodonției, cât și din cel al restaurării, să se concentreze pe dezvoltarea unor soluții de restaurare care sunt minim invazive pentru pulpă și care pot ajuta la păstrarea vitalității pulpare. Avem succes ca profesie atunci când ne propunem să păstrăm proprietățile biologice naturale ale organismului ori de câte ori este posibil.

Dr. Bahcall

Prin definiție, succesul este realizarea unui scop sau a unui obiectiv. Atunci când este aplicat la tratamentul clinic endodontic, succesul a fost discutat de peste 50 de ani. În acest timp, evaluarea clinică a succesului endodontic s-a bazat pe vindecarea radiografică a țesutului osos și/sau pe eliminarea semnelor și simptomelor adverse, cum ar fi durerea spontană, sensibilitatea la temperatură, masticație, palpare și/sau percuție. Alte semne clinice ale rezultatelor reușite ale tratamentului endodontic sunt eliminarea unui tract sinusal și/sau a pungilor parodontale care sunt de origine endodontică. Multe studii clasice de succes endodontic publicate în anii 1960 arată că standardul de succes este mai scăzut decât ceea ce sugerează literatura de specialitate mai recentă din cauza unor definiții mai stricte. Dacă se ia în considerare lipsa cunoștințelor clinice și academice în endodonție, este ușor de înțeles de ce rezultatele raportate în această perioadă au demonstrat un succes mai scăzut al tratamentului.

În ultimii 20 de ani, cercetarea endodontică a raportat rate de succes ridicate în ceea ce privește rezultatele tratamentului atât în cazul terapiilor endodontice convenționale, cât și al celor chirurgicale. Baza acestui succes crescut al tratamentului derivă din progresele înregistrate în tehnicile și materialele de tratament prin practica bazată pe dovezi, utilizarea tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT), înțelegerea succesului clinic prin literatura de specialitate în domeniul implantologiei, diagnosticarea corectă a cazurilor, tratamentul în etape și corelarea tratamentului endodontic și restaurativ.

Tratamentul endodontic bazat pe dovezi reprezintă fundamentul clinic al rezultatelor de succes ale tratamentului endodontic convențional și chirurgical. Ca în orice profesie din domeniul sănătății, progresele în știință și tehnologie continuă să îmbunătățească rezultatele tratamentului. Progresele în domeniul cunoștințelor endodontice, al tehnicilor clinice și al materialelor, așa cum sunt raportate de literatura de specialitate, au fost asociate cu un succes mai bun al rezultatelor tratamentului.

Utilizarea CBCT în endodonție a făcut pentru radiologia endodontică ceea ce microscopul și endoscopul au făcut pentru avansarea vizualizării în endodonția clinică. CBCT oferă clinicianului o vizualizare radiografică mai tridimensională a ceea ce era o evaluare bidimensională limitată de la o radiografie endodontică tradițională periapicală sau bitewing. Studii recente au arătat că utilizarea CBCT a fost mai eficientă în detectarea leziunilor periapicale decât radiografiile periapicale convenționale. Aceste informații pot îmbunătăți mai bine identificarea etiologiei și permit un tratament endodontic mai bine țintit, conducând astfel la rezultate mai bune ale tratamentului.

Majoritatea literaturii de specialitate privind implanturile utilizează supraviețuirea ca unic criteriu de „succes”. Când acest lucru este aplicat succesului endodontic, în mod automat face criteriul declarat în literatura de specialitate mai puțin strict și, prin urmare, îmbunătățește rezultatele tratamentului endodontic.

Alți factori care au crescut succesul tratamentului endodontic sunt diagnosticul corect al cazului, tratamentul în etape și corelarea tratamentului endodontic și restaurativ. Diagnosticul endodontic este punctul de plecare pentru obținerea unor rezultate de succes ale tratamentului. De asemenea, este important să se înțeleagă faptul că un factor major în eșecul tratamentului endodontic este reprezentat de persistența infecției microbiene în sistemul canalic radicular și/sau în zona periradiculară. În plus, realizarea faptului că o pulpită este o inflamație și nu o infecție este la fel de crucială. Prin informații diagnostice adecvate în oricare dintre scenarii, un clinician poate îmbunătăți succesul tratamentului prin alegerea armamentului și a tehnicii corecte de tratament endodontic pentru a realiza mai bine o debridare chimiomecanică temeinică a canalelor, împreună cu o obturație adecvată.

Tratamentul în faza endodontică poate consta în și poate progresa de la terapia inițială a canalelor radiculare până la retratamentul canalelor radiculare și/sau chirurgia apicală. Un exemplu este un caz în care pacientul s-a prezentat cu o pulpă necrotică și rarefiere periapicală preoperatorie. După un tratament endodontic convențional, pacientul a revenit pentru programări de rechemare la 6 luni și 1 an, dar leziunea radiografică nu s-a schimbat. În loc să considere acest lucru un eșec al tratamentului, furnizorii de servicii dentare ai pacientului au efectuat o intervenție chirurgicală endodontică pentru a îndepărta leziunea. La o vizită de control la 6 luni după operație, leziunea se vindecase complet. Prin urmare, a fost un rezultat de succes.

Conexiunea dintre tratamentul endodontic și stomatologia restaurativă este primordială pentru succesul tratamentului endodontic. Scurgerea coronară a fost documentată ca fiind o cauză a eșecului tratamentului endodontic. Cu toate acestea, literatura de specialitate a raportat, de asemenea, că un dinte tratat endodontic care nu a fost restaurat după terapia canalului radicular a avut de patru ori mai multe șanse de a suferi o extracție decât un dinte restaurat.

Rezultatele tratamentului endodontic vor continua să arate îmbunătățiri în comparație cu rapoartele anterioare din literatura de specialitate. Odată cu progresele noilor tehnologii, materiale și modalități de tratament, clinicienii vor fi mai capabili să curețe și să obtureze canalele, împreună cu furnizarea unor materiale de restaurare mai bune pentru a reduce scurgerile coronare, îmbunătățind astfel ratele de succes ale tratamentului endodontic.

Dr. Koch

Ce este succesul endodontic? Aceasta este esența a ceea ce facem ca specialiști în endodonție, iar răspunsul poate fi dat în diferite moduri. Cu toate acestea, eu cred că succesul endodontic înseamnă păstrarea dentiției naturale. Acest lucru este oarecum personal pentru mine, deoarece am lucrat timp de 14 ani în protetică înainte de formarea mea endodontică. Endodonția nu se referă la raze X sau la imagine; practicile noastre nu ar trebui să fie dictate de radiodonție. Cu siguranță, cu toții ne dorim ca cazurile noastre să „arate bine”, dar mai importantă este experiența pacientului și retenția pe termen lung a dintelui. O constatare radiografică satisfăcătoare nu contează dacă pierdem dintele câțiva ani mai târziu din cauza unei fracturi radiculare. Am văzut acest lucru atât de des în cariera mea, atunci când dinții tratați endodontic au fost carotați în treimea coronară a rădăcinii, pentru a acomoda tehnicile de obturație. Această slăbire a dintelui, din cauza îndepărtării excesive a dentinei, devine problematică, în special dacă se plasează un stâlp sau dacă dintele este supus unor forțe ocluzale puternice.

Trebuie să ne gândim la succesul endodontic ca fiind conectat la un „continuum endo-restaurativ”, în care există o relație intimă între endodonție și protetică. Acestea nu sunt entități separate; stomatologul care plasează un stâlp într-un dinte se află în același spațiu cu persoana care a realizat canalul radicular. Cea mai bună freză de postament posibilă, după părerea mea, este ultimul fișier rotativ utilizat. Acesta este motivul pentru care sunt încântat de disponibilitatea noilor instrumente endodontice, care, datorită designului lor unic, au capacitatea de a curăța spațiul canalului radicular în trei dimensiuni, îndepărtând în același timp o cantitate minimă de structură dentară. Utilizarea acestor instrumente, atunci când sunt folosite cu o tehnică de obturație bioceramică, reprezintă o abordare cu adevărat biologică a terapiei endodontice. Mai important, această combinație, în abordarea sa simplă, ne va permite să menținem și să salvăm dinții într-o manieră mult mai previzibilă decât cea întâlnită anterior în endodonție.

În 1975, când eram student la medicină dentară la Universitatea Pennsylvania din Philadelphia, am realizat trei canale radiculare la un pacient (toate într-o singură vizită). Cât de reușite au fost acestea? A păstrat acești dinți până la moartea ei, 35 de ani mai târziu. Endodonția bine executată cu siguranță poate dura o viață întreagă. Cheia este de a nu distruge dintele în procesul de realizare a canalului radicular. Din fericire, acum avem capacitatea de a menține în mod previzibil dentiția prin utilizarea instrumentelor inovatoare și a unei tehnici de obturație bioceramică. Această combinație va schimba regulile jocului.

Păstrarea unui dinte în loc de extragerea lui și plasarea unei proteze? Asta este ceea ce eu numesc succes endodontic.

Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc
Președinte, RealWorldEndo™
Wilmington, Delaware
Instructor clinic
Departamentul de Stomatologie Restaurativă și Științe Biomateriale
Școala de Medicină Dentară a Universității Harvard
Boston, Massachusetts
Practică privată
Boston, Massachusetts

James Bahcall, DMD, MS
Profesor asociat clinic
Departamentul de Endodonție
Școala de Stomatologie a Universității din Illinois-Chicago
Chicago, Illinois
Diplomat
Consiliul American de Endodonție

Anne L. Koch, DMD
Profesor asistent adjunct
Departamentul de Endodonție
Școala de Medicină Dentară a Universității din Pennsylvania
Filadelfia, Pennsylvania
Senior Fellow
Penn Medicine
Filadelfia, Pennsylvania

.