Alai

Există un mit persistent despre dezvoltarea intestinului sugarului care apare în aproape toate discuțiile online despre începerea alimentelor solide. Este vorba despre mitul conform căruia sugarii au un intestin „virgin” sau „deschis” până în jurul vârstei de 6 luni. Am primit atât de multe e-mailuri, postări pe Facebook și comentarii despre intestinul virgin în ultimii ani, încât m-am gândit că a venit în sfârșit timpul să arunc o privire asupra științei – și a lipsei acesteia – din spatele acestui mit.

Am mai scris înainte, în cartea mea și pe blogul meu, despre controversa din jurul momentului în care trebuie să începem să introducem alimente solide la un bebeluș. Unele organizații de sănătate recomandă 6 luni de alăptare exclusivă, în timp ce altele recomandă să începeți să oferiți alimente solide între 4 și 6 luni, urmând semnele de pregătire ale bebelușului ca ghid final. Pe baza analizei mele a celor mai actuale date științifice, cred că cea de-a doua abordare se bazează mai mult pe dovezi și îi ajută pe părinți să se concentreze pe dezvoltarea unică a bebelușului lor, mai degrabă decât pe calendar. Cred, de asemenea, că este foarte bine să așteptați până la 6 luni, dacă aceasta este preferința dumneavoastră.

Cu toate acestea, ori de câte ori discut despre această știință, cineva îmi ține prelegeri despre dezvoltarea intestinală a bebelușului și, de obicei, îmi trimite un link către pagina lui KellyMom pe această temă, care îi îndeamnă pe părinți să nu ofere alimente solide înainte de 6 luni. Iată ce spune:

„În plus, de la naștere până undeva între patru și șase luni, bebelușii posedă ceea ce se numește adesea „intestin deschis”. Acest lucru înseamnă că spațiile dintre celulele intestinului subțire vor permite cu ușurință macromoleculelor intacte, inclusiv proteinelor întregi și agenților patogeni, să treacă direct în fluxul sanguin. Acest lucru este grozav pentru bebelușul alăptat la sân, deoarece permite anticorpilor benefici din laptele matern să treacă mai direct în fluxul sanguin al bebelușului, dar înseamnă, de asemenea, că proteinele mari din alte alimente (care pot predispune bebelușul la alergii) și agenții patogeni care cauzează boli pot trece direct și prin ele.”

Wow, asta chiar sună înfricoșător! Înțeleg cum această idee de „intestin deschis” ar îngrijora părinții care abordează tranziția la alimentele solide. Dar iată cum stă treaba: nu sunt date referințe care să susțină aceste afirmații și, în toată lectura mea din literatura de cercetare privind pregătirea pentru alimentele solide, nu am întâlnit știință care să susțină această îngrijorare. Cu toate acestea, cumva, această idee a intestinului deschis apare din nou și din nou în discuțiile online, însoțită de judecăți pentru părinții care oferă alimente solide înainte de 6 luni și de sugestii fără dovezi despre cum să „vindece” intestinul unui bebeluș. Toate acestea nu fac decât să sporească anxietatea părinților, ceea ce este ultimul lucru de care oricare dintre noi are nevoie.

Este timpul să ajungem la fondul problemei. Să ne uităm la ceva știință…

Ce vrem să spunem când vorbim despre un intestin „deschis” sau „închis”? Cum măsurăm acest lucru?

Membrana intestinului subțire are un rol critic în absorbția nutrienților și în protecția imunitară. Alimentele și bacteriile din mediul înconjurător intră în tractul gastrointestinal, iar mucoasa acestui tract este cea care îl separă de fluxul sanguin al organismului. Este important ca această mucoasă să fie selectivă în ceea ce privește lăsarea înăuntru a lucrurilor bune și ținerea la distanță a elementelor mai puțin dezirabile, deoarece această interfață este una dintre cele mai importante bariere ale sugarului în fața infecțiilor (1).

Mocheta intestinală este compusă dintr-un singur strat de celule epiteliale, numite enterocite, dispuse în multe pliuri profunde care servesc la creșterea suprafeței de absorbție a nutrienților. Nutrienții sunt absorbiți prin enterocitele intestinale și în fluxul sanguin.

Spațiile dintre enterocite sunt unite prin complexe proteice, dintre care cele mai importante se numesc joncțiuni strânse. În ciuda numelui lor, aceste joncțiuni nu sunt niciodată un sigiliu complet și lasă să treacă unele particule, excluzându-le pe altele, în principal pe baza dimensiunii și a încărcăturii (2).

Cercetătorii folosesc termenul de permeabilitate intestinală pentru a descrie ușurința cu care particulele pot traversa mucoasa intestinală și ajunge în fluxul sanguin. Permeabilitatea intestinală este testată în cadrul cercetărilor prin administrarea unei persoane a unei doze orale de două zaharuri, de obicei manitol și lactuloză (a nu se confunda cu lactoza, care este principalul zahăr care se găsește în mod natural în lapte). Manitolul este cel mai mic dintre cele două (greutate moleculară 182) și este absorbit prin porii din enterocitele intestinale. Lactuloza este prea mare pentru a încăpea prin acești pori (greutate moleculară 342), dar o parte din ea se va strecura prin joncțiunile strânse pentru a ajunge în sânge. Odată ajunse în sânge, nici lactoza și nici manitolul nu sunt metabolizate ulterior; ele sunt doar filtrate de rinichi și excretate în urină. Așadar, dacă administrați unei persoane (inclusiv unui bebeluș) o doză din aceste două zaharuri și îi colectați urina, puteți măsura cât de mult din fiecare a fost absorbit în intestinul subțire. Rezultatele sunt exprimate, de obicei, sub forma unui raport lactuloză-manitol (L/M), valorile mai mari reprezentând o permeabilitate intestinală mai mare, iar cele mai mici o permeabilitate intestinală mai mică sau un „intestin mai închis” (3,4).

Se schimbă permeabilitatea intestinală în copilărie?

Da, dar calendarul este diferit de descrierea lui KellyMom.

Testul de absorbție a zahărului a fost folosit pentru a măsura procesul și momentul închiderii intestinului la sugari. Contrar celor afirmate de KellyMom că acest proces critic are loc între 4 și 6 luni, studiile arată că cea mai importantă închidere a intestinului are loc, de fapt, în perioada de nou-născut. De exemplu, un studiu a măsurat permeabilitatea intestinală la 72 de nou-născuți sănătoși în zilele 1, 7 și 30 de viață și a constatat că cea mai mare scădere a avut loc în acea primă săptămână de viață (5).

Afectează permeabilitatea intestinală faptul că un sugar este alăptat la sân sau alimentat cu lapte praf? Poate puțin, dar diferența nu durează mult timp. Studiul prezentat în graficul de mai sus nu a constatat nicio diferență în permeabilitatea intestinală la bebelușii alăptați exclusiv la sân și la cei hrăniți cu formule în ziua 1 sau în ziua 30. În ziua 7, permeabilitatea intestinală a fost ușor mai mică la bebelușii alăptați la sân în comparație cu cei hrăniți cu formule, ceea ce indică faptul că hrănirea cu formule poate încetini procesul de închidere a intestinelor (5). Este posibil ca acest lucru să contribuie la incidența crescută a bolilor gastrointestinale observată la sugarii hrăniți cu lapte praf. Dar, din nou, această diferență este tranzitorie. Până la o lună și după, nu există nicio diferență în permeabilitatea intestinală între sugarii alăptați la sân sau hrăniți cu formule (6).

Copiii prematuri au o permeabilitate intestinală mai mare la naștere, dar au valori similare cu cele ale sugarilor la termen până la 3-6 zile de viață.7 Procesul de închidere intestinală este întârziat atunci când prematurii sunt hrăniți doar prin perfuzie, mai degrabă decât prin intermediul tractului gastrointestinal (hrănire orală sau prin tuburi), iar hrănirea cel puțin parțială cu lapte uman, mai degrabă decât hrănirea exclusivă cu formule, îmbunătățește închiderea intestinală la acești copii vulnerabili (8,9).

Ce se întâmplă mai târziu în copilărie? Studiile privind această întrebare arată un declin foarte treptat (dacă există) al permeabilității intestinale în primii ani de viață. Nu există o ușă de închidere a intestinelor care să se închidă brusc la împlinirea vârstei de 6 luni. În graficul de mai jos, am trasat permeabilitatea intestinală în funcție de vârstă din două studii (10,11).

Un alt studiu (3) a stabilit o valoare de referință pentru permeabilitatea intestinală normală măsurată prin testul de absorbție a zahărului (lactuloză/manitol) în rândul copiilor sănătoși ca fiind 0,033 (media a 30 de copii cu vârsta medie de 5 ani), și puteți vedea că majoritatea bebelușilor din graficul de mai sus au ajuns de fapt la acest grad de închidere a intestinului la 3 luni. Valoarea de referință pentru permeabilitatea intestinală la adulți stabilită în cadrul aceluiași studiu a fost doar un pic mai mică, de 0,027.

Cu alte cuvinte, atunci când vine vorba de pregătirea pentru alimente solide, închiderea intestinului este probabil irelevantă. Aceasta se întâmplă cu mult înainte ca părinții de astăzi să ofere mușcături de banană sau fulgi de ovăz.

KellyMom susține, de asemenea, că „intestinul deschis” al unui sugar permite anticorpilor din laptele matern să treacă direct în sânge. De fapt, acest lucru nu se întâmplă la sugarii umani – cu excepția, poate, a primelor câteva zile de viață, când permeabilitatea intestinală este cu adevărat ridicată (iar dovezile nu sunt clare în acest sens). În schimb, bebelușii umani primesc anticorpii materni (IgG) în fluxul sanguin atunci când traversează placenta în timpul sarcinii. Aceștia includ IgG dezvoltate de mamă ca răspuns la infecție sau imunizare și acesta este motivul pentru care imunizarea maternă pentru pertussis și gripă în timpul sarcinii este atât de eficientă în protejarea bebelușilor de infecții după naștere. Acest lucru este diferit față de multe alte specii de animale, la care IgG nu pot traversa placenta și sunt în schimb transferate la bebeluș prin lapte (în special colostru) după naștere (12,13).

Cel mai important tip de anticorpi din laptele uman este IgA secretor, care acoperă suprafețele mucoaselor, cum ar fi mucoasa tractului gastrointestinal, și care poate proteja împotriva infecțiilor în acest mod. Cu toate acestea, IgA nu poate fi absorbită în sânge la bebelușii umani. Această postare de pe The Scientific Parent explică mai detaliat cum funcționează acest lucru la om: Passive Immunity 101: Will Breast Milk Protect My Baby From Getting Sick?

Ce este important pentru pregătirea intestinului pentru alimentele solide?

Când bebelușii încep să mănânce alimente solide, ei trec de la dieta relativ simplă a laptelui matern ușor de digerat și/sau a formulei de lapte praf la o dietă mai complexă cu o varietate de alimente (laptele fiind încă unul important). Aceste alimente necesită mai mult efort pentru a fi digerate, ceea ce înseamnă o activitate mai mare a unei suite de enzime digestive. În plus, rinichii trebuie să lucreze un pic mai mult pentru a excreta metaboliții din aceste alimente. De unde știm că sugarii au capacitatea de a se adapta la o dietă mai complexă până la vârsta de 4 luni?

Iată opinia Societății Europene de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție Pediatrică (ESPGHN; PDF):

„Datele disponibile sugerează că atât funcția renală, cât și cea gastrointestinală sunt suficient de mature pentru a metaboliza nutrienții din alimentele complementare până la vârsta de 4 luni. În ceea ce privește funcția gastrointestinală, se știe că expunerea la solide și tranziția de la o dietă bogată în grăsimi la o dietă bogată în carbohidrați este asociată cu răspunsuri hormonale (de exemplu, insulină, hormoni suprarenali) care au ca rezultat adaptarea funcțiilor digestive la natura alimentelor ingerate, prin creșterea ratei de maturare a unor funcții și/sau activități enzimatice. Astfel, într-o mare măsură, maturizarea gastrointestinală este determinată de alimentele ingerate.” (14)

Aceasta este o temă recurentă în biologia nutrițională – faptul că numai prin expunerea la un tip de aliment tractul gastrointestinal poate deveni efectiv eficient în digerarea acestuia. Acesta este unul dintre motivele pentru care tranziția la solide vă poate oferi câteva scutece interesante, de la foarte murdar la foarte solid, pe măsură ce tractul GI se adaptează la digerarea acestor noi alimente. Acesta este un motiv bun pentru a introduce noile alimente treptat și în cantități mici la început, dar nu este un motiv bun pentru a evita să le hrăniți deloc.

Dacă tractul GI al unui bebeluș era într-adevăr prea imatur pentru a face față alimentelor solide până la 4 luni, ne-am aștepta, de asemenea, să vedem mai multe boli GI și alergii alimentare care se dezvoltă la bebelușii care încep să mănânce alimente solide la această vârstă. Cu toate acestea, nu este ceea ce observăm. Majoritatea studiilor nu găsesc nicio diferență în ceea ce privește riscul de infecții GI dacă bebelușii încep alimentele solide între 4 și 6 luni sau după 6 luni (15-17).

Când vine vorba de riscul de alergii alimentare, cercetările recente sugerează că introducerea alimentelor solide, inclusiv a alergenilor comuni, între aproximativ 4 și 6 luni poate reduce de fapt riscul de alergii alimentare. (Ofer mai multe detalii în acest sens, cu o mulțime de referințe, în această postare.) Un studiu care tocmai a fost publicat a constatat că bebelușii care încep să mănânce alimente solide la 4 sau 5 luni au un risc semnificativ mai mic de eczemă în comparație cu bebelușii hrăniți exclusiv la sân timp de 6 luni (18). (Eczema în copilărie este adesea asociată cu dezvoltarea ulterioară a alergiilor (19)). Dezvoltarea sistemului digestiv și a sistemului imunitar al bebelușului sunt procese interconectate, iar expunerea la proteinele alimentare în perioada 4-6 luni pare să ajute la orientarea sistemului imunitar spre toleranța la alimente, mai degrabă decât spre reactivitate la acestea.

Toate acestea nu înseamnă că trebuie să vă grăbiți copilul să înceapă să mănânce alimente solide. Înseamnă doar că puteți tăia intestinul deschis de pe lista de lucruri de care să vă faceți griji. Oricând în intervalul 4-6 luni este un moment excelent pentru a încerca să-i oferiți bebelușului dvs. alimente solide, urmărind ca ghid semnele bebelușului dvs. de pregătire pentru dezvoltare și interesul de a mânca alimente solide.

Am dat peste acest videoclip când căutam imagini care să însoțească această postare. Este un pic off-topic, dar m-a făcut să râd puțin, pentru că nu cred că aș putea numi vreodată intestinul lui M „virgin”, orice ar însemna asta. Și nu cred că ăsta e un lucru rău. (Vă rog să fiți siguri că M și câinele nostru au o apreciere reciprocă pentru acest ritual de lingere.)

Corecții (5/6/16): Informațiile despre IgG transmise de la mamă la făt în timpul sarcinii au fost actualizate pentru a sublinia faptul că acele IgG se pot dezvolta ca răspuns la infecția și imunizarea mamei. Versiunea anterioară se axa doar pe imunizare. În plus, am eliminat un paragraf despre „sindromul intestinului permeabil” ca fiind o cauză și o țintă potențială pentru vindecarea bolilor autoimune. Răspunsul cititorilor a indicat că acel paragraf distragea atenția de la restul postării și am considerat că nu era relevant pentru această postare despre sugari. În general, există multă pseudoștiință în informațiile despre intestinul permeabil, mai ales dacă acestea provin de la persoane care încearcă să vândă leacuri. (A se vedea aici, aici și aici pentru mai multe informații.) Cu toate acestea, este un domeniu activ de cercetare și poate fi unul dintre factorii care mediază dezvoltarea bolilor autoimune. Este discutabil dacă aceste informații vor conduce sau nu în cele din urmă la vreun progres în prevenirea sau tratamentul acestor boli.

1. Battersby, A. J. & Gibbons, D. L. The gut mucosal immune system in the neonatal period. Pediatr. Allergy Immunol. 24, 414-421 (2013).
2. Odenwald, M. A. & Turner, J. R. Intestinal permeability defects: is it time to treat? Clin. Gastroenterol. Hepatol. Off. Clin. Pract. J. Am. Gastroenterol. Assoc. 11, 1075-1083 (2013).
3. van Elburg, R. M. et al. Repetabilitatea testului de absorbție a zahărului, folosind lactuloză și manitol, pentru măsurarea permeabilității intestinale pentru zaharuri. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 20, 184-188 (1995).
4. Corpeleijn, W. E., van Elburg, R. M., Kema, I. P. & van Goudoever, J. B. Evaluarea permeabilității intestinale la nou-născuții (prematuri) prin teste de absorbție a zahărului. Methods Mol. Biol. Clifton NJ 763, 95-104 (2011).
5. Catassi, C., Bonucci, A., Coppa, G. V., Carlucci, A. & Giorgi, P. L. Intestinal permeability changes during the first month: effect of natural versus artificial feeding. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 21, 383-386 (1995).
6. Colomé, G. et al. Intestinal permeability in different feedings in infancy. Acta Paediatr. 96, 69-72 (2007).
7. Van Elburg, R. M., Fetter, W. P. F., Bunkers, C. M. & Heymans, H. S. A. Intestinal permeability in relation to birth weight and gestational and postnatal age. Arch. Dis. Child.-Fetal Neonatal Ed. 88, F52-F55 (2003).
8. Rouwet, E. V. et al. Intestinal permeability and carrier-mediated monosaccharide absorption in preterm neonates during the early postnatal period. Pediatr. Res. 51, 64-70 (2002).
9. Taylor, S. N., Basile, L. A., Ebeling, M. & Wagner, C. L. Permeabilitatea intestinală la nou-născuții prematuri în funcție de tipul de alimentație: Lapte matern Versus Formula. Breastfeed. Med. 4, 11-15 (2009).
10. Kalach, N., Rocchiccioli, F., Boissieu, D., Benhamou, P.-H. & Dupont, C. Permeabilitatea intestinală la copii: variația cu vârsta și fiabilitatea în diagnosticul alergiei la laptele de vacă. Acta Paediatr. 90, 499-504 (2001).
11. Noone, C., Menzies, I. S., Banatvala, J. E. & Scopes, J. W. Intestinal permeability and lactose hydrolysis in human rotaviral gastroenteritis assessed simultaneously by non-invasive differential sugar permeation. Eur. J. Clin. Invest. 16, 217-225 (1986).
12. Van de Perre, P. Transferul de anticorpi prin laptele matern. Vaccine 21, 3374-3376 (2003).
13. Udall, J. N. & Walker, W. A. The physiologic and pathologic basis for the transport of macromolecules across the intestinal tract. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1, 295-301 (1982).
14. Agostoni, C. et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 46, 99-110 (2008).
15. Cohen, R. J., Brown, K. H., Dewey, K. G., Canahuati, J. & Landa Rivera, L. Efectele vârstei de introducere a alimentelor complementare asupra aportului de lapte matern pentru sugari, a aportului total de energie și a creșterii: un studiu de intervenție randomizat în Honduras. The Lancet 344, 288-293 (1994).
16. Dewey, K. G., Cohen, R. J., Brown, K. H. & Rivera, L. L. Vârsta introducerii alimentelor complementare și creșterea sugarilor născuți la termen, cu greutate mică la naștere, hrăniți la sân: un studiu de intervenție randomizat în Honduras. Am. J. Clin. Nutr. 69, 679-686 (1999).
17. Quigley, M. A., Kelly, Y. J. & Sacker, A. Infant feeding, solid foods and hospitalisation in the first 8 months after birth. Arch. Dis. Child. 94, 148-150 (2009).
18. Turati, F. et al. Early weaning is beneficial to prevent atopic dermatitis occurrence in young children. Allergy (2016). doi:10.1111/all.12864
19. Dharmage, S. C. et al. Atopic dermatitis and the atopic march revisited. Allergy 69, 17-27 (2014).

.