Zona de transformare normală
Membrana colului uterin este formată din două tipuri de celule. Epiteliul columnar căptușește canalul endocervical și este alcătuit dintr-un singur monostrat de celule producătoare de mucus care formează fronde epiteliale sau structuri asemănătoare unor „struguri” vizibile prin colposcop. Atunci când epiteliul columnar se extinde pe ectocervix, acesta apare ca o zonă roșie care înconjoară osul și se numește ectropion sau ectopie. Epiteliul scuamos, pe de altă parte, este neted, de culoare roz pal și constă într-un strat stratificat cu o grosime de până la 20-30 de celule. Epiteliul scuamos al vaginului și al colului uterin este necheratinizat. Joncțiunea dintre tipurile de celule columnare și scuamoase se numește joncțiunea scuamocolumnatică (SCJ), care la femeile tinere este de obicei vizibilă pe ectocervix. Aspectul colposcopic al unui epiteliu scuamos și columnar normal și al SCJ este prezentat în Fig. 1A și B.
Fig. 1. (A) și (B) Cervix normal, pacientă nulipare. Speculumul deschis a expus epiteliul columnar care înconjoară osul și se află în canalul endocervical. O mărire mai mare arată joncțiunea dintre epiteliul columnar și cel scuamos. Linia albă slabă reprezintă zona de transformare, care este destul de îngustă la această pacientă. (C) Epiteliu acetoalb care înconjoară o zonă de epiteliu columnar. Granița, cu epiteliul scuamos din jur este neregulată. (D) Zona de transformare atipică care prezintă o zonă de puncție în centrul fotografiei și o insulă separată de mozaic în colțul din dreapta sus. Observați dimensiunea variabilă a plăcilor de mozaic, dar dimensiunea uniformă a vaselor punctate. Biopsia a arătat CIN 2. (E) Zona de transformare atipică care prezintă plăci de mozaic. Marginea este distinctă, dar neregulată. Biopsia a evidențiat CIN 1. (F) Leziune mare acetoalbă care prezintă modificări predominant mozaicale. Observați marginea distinctă din dreapta sus, precum și distanțele intercapilare variabile și vasele punctate din interiorul plăcilor de mozaic („ombilicare”). Biopsia a arătat CIN 3. Pacienta a refuzat terapia. Carcinomul microinvaziv a fost diagnosticat 4 ani mai târziu.
Zona de transformare (TZ) este zona dintre epiteliul scuamos matur în partea distală și epiteliul columnar în partea proximală și este locul metaplaziei scuamoase active. La un moment dat, în TZ pot fi prezente epiteliu columnar, metaplazie scuamoasă și epiteliu scuamos. TZ se deplasează spre cefaladă pe măsură ce femeia îmbătrânește. La femeile tinere, TZ se găsește de obicei circumferențial la nivelul osului cervical extern, în timp ce la femeile mai în vârstă se poate retrage în interiorul canalului endocervical. Astfel, la femeile aflate la postmenopauză, prezența ectropionului este mai puțin frecventă. Atunci când o femeie rămâne însărcinată, colul uterin crește semnificativ în dimensiune și greutate. Concomitent cu creșterea dimensiunii, există de obicei o eversiune a epiteliului endocervical (columnar).
Peste 90% din neoplaziile cervicale apar în TZ cervical. Motivele susceptibilității TZ pentru transformare neoplazică nu sunt cunoscute, dar pot fi legate de proliferarea celulară crescută și remodelarea țesutului secundară metaplaziei scuamoase din TZ, de propensiunea TZ de a fi infectat cu virusul papiloma uman (HPV) și de concentrația mare de celule inflamatorii și imune din TZ.3
După faptul că TZ este „punctul fierbinte” pentru transformarea neoplazică, scopul colposcopiei este de a identifica TZ, de a evalua dacă poate fi văzut în întregime, de a identifica orice zonă anormală și de a obține probe adecvate pentru evaluarea histologică. Obiectivul general este acela de a identifica cel mai înalt grad de boală prezentă pentru a determina necesitatea și tipul de tratament.
Zona de transformare atipică
La o pacientă cu citologie anormală, se efectuează colposcopia pentru a identifica zonele anormale din TZ care corespund constatărilor citologice. Majoritatea modificărilor neoplazice nu sunt vizibile cu ochiul liber, dar sunt vizibile sub mărire binoculară după aplicarea soluției de acid acetic 3-5%. Deși mecanismul exact de acțiune al acidului acetic nu este cunoscut, orice zonă cu un raport nuclear/citoplasmatic crescut, cum ar fi CIN, va reflecta mai multă lumină înapoi la colposcop și, prin urmare, va apărea albă după aplicarea acidului acetic diluat.
Când se observă o zonă albă pe colul uterin înainte de aplicarea acidului acetic, aceasta se numește leucoplazie. Aceste zone reprezintă hiperkeratoză și pot fi asociate cu infecția cu HPV, traumatisme cronice sau cicatrici. În general, se recomandă efectuarea biopsiei a cel puțin unei zone reprezentative de leucoplazie în timpul unui examen colposcopic.
Epiteliu acetoalb
Zonele care apar albe după aplicarea acidului acetic se numesc epiteliu acetoalb (Fig. 1C, 1E). Aceste zone pot fi observate fie în interiorul, fie în afara TZ. Deoarece metaplazia scuamoasă are un raport nuclear/citoplasmatic crescut, aceasta va apărea, de asemenea, slab albă. Cu toate acestea, acetoalbirea CIN este, de obicei, mult mai distinctă decât cea a metaplaziei scuamoase. În cazul în care se poate vedea întreaga SCJ, colposcopia este considerată satisfăcătoare. În cazul în care epiteliul acetoalbicios se extinde în canalul cervical, se poate utiliza un instrument numit speculum endocervical pentru a identifica extinderea leziunii și pentru a vizualiza SCJ (Fig. 2E, 2F). Dacă SCJ nu poate fi vizualizată, colposcopia este calificată drept nesatisfăcătoare.
Figură 2. (A) Vase atipice. Leziunea de pe buza anterioară a colului uterin prezintă vase mari care curg orizontal față de suprafață. Marginea este foarte distinctă, iar marginea este ridicată. Culoarea leziunii este mai mult galbenă decât albă. Biopsia a evidențiat un carcinom scuamos invaziv până la o adâncime de 4 mm. Conizarea a fost consistentă, iar histerectomia radicală nu a găsit nicio dovadă de răspândire a bolii. Pacienta este în viață și se simte bine 17 ani mai târziu. (B) Rețea normală de capilare sub epiteliul normal, care este transparent. (C) Vaginoză bacteriană. Observați estomparea marginilor vaselor subepiteliale. Epiteliul scuamos rămâne transparent. (D) Trichomonas cervicovaginită. „Petele de căpșuni” sunt de fapt vase dilatate. Acestea nu prezintă o ramificare anormală. (E) Epiteliu alb pe buza posterioară a colului uterin. Examenul este nesatisfăcător deoarece nu se poate vedea întreaga zonă de transformare și nu se cunoaște amploarea leziunii. (F) Se utilizează un speculum endocervical pentru a expune întinderea superioară a leziunii. Deși se vede în întregime, se sugerează o procedură de excizie mai degrabă decât una ablativă din cauza extensiei endocervicale.
Epiteliul alb trebuie evaluat colposcopic pentru prezența modelelor vasculare, a granițelor cu țesuturile înconjurătoare, a culorii, a conturului suprafeței și a captării iodului. Numeroase sisteme de notare au fost concepute pentru a ajuta colposcopul în clasificarea leziunilor pe baza acestor caracteristici.4, 5, 6 Atenția acordată fiecăreia dintre aceste calități va ajuta colposcopul să selecteze cele mai semnificative anomalii pentru biopsie. Aspectul marginilor și al modelelor vasculare poate fi adesea îmbunătățit prin utilizarea filtrului verde.
Programe vasculare
CIN are ca rezultat modificări ale vaselor epiteliale. Vasele normale sunt limitate la stroma de sub epiteliu și pot fi vizibile ca un model reticular fin (Fig. 2B). Țesutul neoplazic produce factori angiogeni, cum ar fi factorul de creștere endotelială vasculară, care favorizează creșterea de noi vase (neovascularizare).7
În leziunile CIN, vasele pot fi găsite în interiorul epiteliului însuși, mai degrabă decât limitate la zona de sub epiteliu. Vasele intraepiteliale care formează bucle spre suprafața epitelială apar colposcopic ca pete roșii pe suprafața epiteliului acetoalb. Acest model se numește puncție. Ea poate fi fină sau grosieră, în funcție de dimensiunea vaselor din interiorul nucleului fibrovascular.
În alte cazuri, vasele intraepiteliale nu formează bucle simple la suprafața epitelială, ci curg de-a lungul suprafeței și comunică între ele, apărând colposcopic ca un model de linii roșii în jurul unui nucleu epitelial. Acest model se numește mozaicism (figurile 1D, 1E și 1F). Ca și în cazul puncției, mozaicismul poate fi clasificat ca fin sau grosier în funcție de diametrul vaselor. Un model de vase grosier poate indica o leziune de grad mai înalt decât un model fin.
Când este prezent un cancer microinvaziv sau invaziv, tiparul vascular include adesea prezența „vaselor atipice” (Fig. 2A).8 Acest termen nu ar trebui să fie utilizat pentru a descrie modelele de puncție sau mozaicare. Vasele atipice au de obicei un calibru mărit neregulat, formează modele și forme bizare, cum ar fi spirale sau virgule, și nu urmează modelele tipice de ramificare descrise mai sus. Constatarea unor vase atipice justifică efectuarea unei biopsii pentru a determina dacă este prezent un cancer invaziv. Vasele atipice pot fi, de asemenea, mai friabile decât vasele normale, prin urmare zonele de sângerare francă sunt suspecte pentru cancer.
Frontiere
Histologic, există o demarcație clară între leziunile CIN și epiteliul normal adiacent. Prin urmare, leziunile acetoalbe cu o graniță netă bine delimitată pe toate laturile (360°) sunt mai susceptibile de a fi de grad înalt decât leziunile acetoalbe cu granițe indistincte. Zonele de metaplazie scuamoasă pot prezenta margini difuze, slab definite, deoarece procesul de maturare este un proces continuu, iar metaplazia scuamoasă fuzionează cu epiteliul scuamos normal la nivelul marginii distale. Granițele pot fi netede și ascuțite sau zimțate, plumoase și unghiulare. În general, cu cât marginea este mai ascuțită și mai netedă, cu atât este mai probabil să fie prezentă o leziune de grad înalt.
Contur de suprafață
Un contur de suprafață neted și regulat este normal în epiteliul scuamos matur. Negii cervicali pot avea un contur de suprafață papilar, ca o conopidă. În zonele de carcinom invaziv, conturul de suprafață poate fi grosolan de neuniform, cu zone nodulare ridicate sau cu creștere exoftiziană. O zonă de ulcerație francă este, de asemenea, sugestivă pentru cancerul invaziv și se numește eroziune (Fig. 2A).
Culoarea
Calitatea culorii epiteliului aceto-albastru poate fi utilă în evaluarea severității leziunii. Metaplazia scuamoasă este, de obicei, de un alb mai opac decât albul mai gros al unei leziuni CIN de grad înalt. Negii cervicali sunt de obicei de o culoare albă pură și strălucitoare în comparație cu tonurile gri sau gălbui ale cancerului invaziv.
Captarea lui Lugol
Lugolul este o soluție concentrată de iod care reacționează cu glicogenul din epiteliul scuamos normal pentru a-l face să apară maro închis. Leziunile CIN de grad înalt au cantități scăzute de glicogen deoarece epiteliul este slab diferențiat și, prin urmare, nu devin maro cu soluția de Lugol. Aceasta se numește non-colorare Lugol sau Lugol negativ. Din punct de vedere istoric, acest lucru era denumit testul lui Schiller. Lugol’s poate fi util pentru a determina dacă o zonă echivocă din punct de vedere colposcopic justifică o biopsie: zonele cu colorație Lugol sunt cel mai probabil epiteliu normal, în timp ce zonele fără colorație Lugol pot fi CIN, metaplazie sau inflamație.
Inflamație
Prezența infecției sau a inflamației poate complica examenul colposcopic. Atunci când este prezentă vaginoza bacteriană, trichomoniaza sau candidoza, există adesea o secreție considerabilă, precum și o anumită hiperemie care poate îngreuna evaluarea colului uterin (Fig. 2C). Trichomoniaza poate cauza bucle capilare dilatate (pete de căpșuni) care pot fi interpretate ca mozaicism grosier (Fig. 2D). Dacă este posibil, cervicovaginita trebuie tratată înainte de efectuarea colposcopiei.
.