Alai

Overview

Credite CE: 1

Obiective de învățare: După ce au citit acest articol, candidații la CE vor fi capabili să:

1. Discuta cercetările care sugerează că unii furnizori de servicii medicale au prejudecăți implicite față de diferite grupuri de pacienți.
2. Discuta modul în care anumite combinații de medici și pacienți conduc la interacțiuni mai slabe.
3. Descris posibile intervenții pentru a îmbunătăți interacțiunile medic-pacient.

Pentru mai multe informații privind obținerea de credite CE pentru acest articol, accesați www.apa.org/ed/ce/resources/ce-corner.aspx.

Teoria rasismului aversiv, formulată pentru prima dată în anii 1970, cuprinde unele dintre cele mai studiate idei din psihologia socială. Potrivit dezvoltatorilor teoriei, Samuel L. Gaertner, PhD, de la Universitatea din Delaware, și John F. Dovidio, PhD, de la Universitatea Yale, oamenii pot avea sentimente și convingeri negative inconștiente sau automate despre alții, care pot fi diferite de atitudinile lor conștiente, un fenomen cunoscut sub numele de prejudecăți implicite. Atunci când există un conflict între atitudinile explicite și cele implicite ale unei persoane – de exemplu, atunci când oamenii spun că nu au prejudecăți, dar dau semnale subtile că au, de exemplu – cei care le primesc pot fi neliniștiți și confuzi.

Studiile de laborator au testat de mult timp aceste idei în legătură cu deciziile de angajare, deciziile juridice și altele.

În 2003, conceptele au primit un impuls empiric de la „Tratamentul inegal”, un raport al unui grup de experți al Institutului de Medicină (IoM) alcătuit din oameni de știință comportamentali, medici, experți în sănătate publică și alți profesioniști din domeniul sănătății. Raportul a concluzionat că, chiar și atunci când barierele de acces la îngrijire, cum ar fi asigurarea și venitul familiei, au fost controlate, minoritățile rasiale și etnice au primit îngrijiri de sănătate mai proaste decât non-minoritățile și că atât prejudecățile explicite, cât și cele implicite au jucat roluri potențiale.

„Raportul a deschis cu adevărat o mulțime de uși pentru continuarea cercetărilor privind prejudecățile în îngrijire”, spune Dovidio, care a făcut parte din panelul IoM.

Psihologii și alții se bazează acum pe constatările IoM prin explorarea modului în care factori specifici, inclusiv utilizarea de către medici a limbajului condescendent și experiențele anterioare ale pacienților cu discriminare, afectează percepția pacienților asupra furnizorilor și îngrijirii. Cercetările încep, de asemenea, să analizeze modul în care prejudecățile implicite afectează dinamica relațiilor medic-pacient și îngrijirea ulterioară a pacienților cu anumite boli, cum ar fi cancerul și diabetul.

Abordarea acestui subiect poate fi dificilă din cauza provocărilor din lumea reală de a convinge cadrele medicale să se implice în aceste studii, spun cercetătorii. O altă problemă este faptul că principala măsură folosită pentru a evalua prejudecățile implicite, Testul de asociere implicită (IAT), a fost criticat în ultimii ani din motive care includ o fiabilitate slabă a testului de testare-retest și argumentul că scorurile IAT mai mari nu prezic neapărat un comportament părtinitor.

În timp ce acest dezacord rămâne de rezolvat, cercetătorii încep să folosească alte măsuri și tehnici pentru a evalua prejudecățile implicite, precum și noi metodologii pentru a urmări atitudinile și rezultatele pacienților. Și, în timp ce puterea de predicție a IAT poate fi relativ mică, în ansamblu, chiar și efectele mici pot avea consecințe mari pentru pacienții minoritari (a se vedea Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 108, Nr. 4, 2015).

Prejudecata implicită se numește implicită pentru un motiv – nu este ușor de captat sau de reparat, spune Michelle van Ryn, PhD, profesor dotat la Oregon Health & Science University (OHSU). Dar merită o scufundare mai profundă din cauza implicațiilor sale pentru tratamentul pacienților atât la nivel personal, cât și la nivelul asistenței medicale, spune ea.

„Prejudecata implicită creează inegalități prin multe căi greu de măsurat și, ca o consecință,oamenii tind să subestimeze impactul acesteia”, spune van Ryn. „Acest tip de cercetare este esențial pentru a face progrese reale în ceea ce privește egalitatea în domeniul asistenței medicale.”

Cum se manifestă prejudecățile

Unul dintre primii psihologi care a aplicat teoriile rasismului aversiv și prejudecăților implicite într-un cadru medical real este psihologul social Louis A. Penner, doctor în științe, cercetător principal la Wayne State University’s Karmanos Cancer Institute. Împreună cu Dovidio, Gaertner și alții, el a întrebat pacienții și medicii înainte de o programare medicală despre atitudinile lor legate de rasă și a măsurat prejudecățile implicite ale medicilor. De asemenea, cercetătorii i-au înregistrat video pe pacienți și pe medici în timpul consultației și le-au cerut să completeze chestionare după aceea.

Echipa a descoperit că pacienții de culoare s-au simțit cel mai negativ față de medicii care aveau o prejudecată explicită scăzută, dar o prejudecată implicită ridicată, demonstrând validitatea teoriei prejudecăților implicite în interacțiunile medicale din lumea reală, spune Penner (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 46, nr. 2, 2010).

Cercetătorii examinează, de asemenea, modalitățile prin care furnizorii pot demonstra involuntar astfel de prejudecăți, inclusiv prin limbaj. Într-un studiu publicat în Social Science & Medicine (Vol. 87, 2013), Nao Hagiwara, doctor în științe sociale &, de la Virginia Commonwealth University, și colegii săi au descoperit că medicii cu scoruri mai mari de prejudecăți implicite au comandat o parte mai mare din timpul de discuție dintre pacient și medic în timpul consultațiilor decât medicii cu scoruri mai mici. Aceste constatări sunt în concordanță cu cercetările efectuate de Lisa A. Cooper, MD, de la Școala de Medicină a Universității Johns Hopkins și colegii săi, care au constatat că medicii cu un nivel ridicat de prejudecăți implicite aveau mai multe șanse să domine conversațiile cu pacienții de culoare decât cei cu un nivel scăzut de prejudecăți implicite și că pacienții de culoare aveau mai puțină încredere în ei, aveau mai puțină încredere în ei și apreciau calitatea îngrijirii lor ca fiind mai slabă (American Journal of Public Health, Vol. 102, nr. 5, 2012).

Cuvintele individuale pe care le folosesc medicii pot semnala, de asemenea, prejudecata implicită, a constatat Hagiwara. Ea a analizat tendința medicilor de a folosi pronumele la persoana întâi plural, cum ar fi „noi”, „al nostru” sau „noi” atunci când interacționează cu pacienții de culoare. Conform teoriilor din psihologia socială legate de dinamica puterii și de dominația socială, persoanele aflate la putere folosesc un astfel de verbiaj pentru a menține controlul asupra altora cu putere mai mică. În conformitate cu aceste teorii, ea a constatat că medicii care au obținut scoruri mai mari în ceea ce privește prejudecățile implicite au folosit mai multe astfel de cuvinte decât colegii cu scoruri mai mici în ceea ce privește prejudecățile implicite, folosind un limbaj de genul: „O să ne luăm medicamentele, nu-i așa?”. (Health Communication, Vol. 32, Nr. 4, 2017).

Boli și populații specifice

O altă linie de cercetare este investigarea atitudinilor medicilor și pacienților în rândul pacienților cu boli specifice. Această lucrare aruncă mai multă lumină asupra rolului pe care pacienții îl pot juca în comunicarea deficitară și în rezultatele relațiilor și, în cele din urmă, urmărește să arate dacă comunicarea deficitară afectează rezultatele în materie de sănătate.

Într-un studiu asupra pacienților de culoare cu cancer și a medicilor lor, Penner, Dovidio și colegii lor au constatat că, în general, furnizorii cu prejudecăți implicite ridicate au fost mai puțin susținători și au petrecut mai puțin timp cu pacienții lor decât furnizorii cu prejudecăți implicite scăzute. Iar pacienții de culoare au sesizat aceste atitudini: Ei au considerat că medicii cu prejudecăți implicite ridicate sunt mai puțin centrați pe pacient decât medicii cu prejudecăți scăzute. De asemenea, pacienții au avut mai multe dificultăți în a-și aminti ce le-au spus medicii lor, au avut mai puțină încredere în planurile lor de tratament și au crezut că va fi mai dificil să urmeze tratamentele recomandate (Journal of Clinical Oncology, Vol. 34, Nr. 24, 2016).

Într-un alt studiu, Penner și colegii au analizat mai specific modul în care discriminarea din trecut poate influența percepția pacienților de culoare cu cancer asupra îngrijirii și reacțiile lor la aceasta. Pacienții care au raportat rate ridicate de discriminare din trecut și suspiciune generală față de îngrijirea lor medicală au vorbit mai mult în timpul ședințelor, au manifestat mai puține emoții pozitive și și-au evaluat medicii mai negativ decât cei care au raportat mai puțină discriminare din trecut și o suspiciune mai scăzută (Social Science & Medicine, Vol. 191, 2017).

„Individual și în comun, atitudinile legate de rasă atât ale medicilor care nu sunt de culoare, cât și ale pacienților lor de culoare afectează negativ ceea ce se petrece în timpul interacțiunilor lor medicale și rezultatele care le urmează”, spune Penner.

Între timp, Hagiwara se concentrează asupra pacienților de culoare cu diabet de tip 2 ca parte a unui studiu de patru ani finanțat de Institutul Național de Diabet și Boli Digestive și Renale (BMJ Open, Vol. 8, e022623, 2018). Ea și colegii ei vor evalua rolul comportamentelor de comunicare ale medicilor în ceea ce privește încrederea și satisfacția pacienților față de furnizorii lor și apoi vor vedea cum aceste interacțiuni sunt legate de rezultatele în materie de sănătate.

În plus față de utilizarea sondajelor și a înregistrărilor video ale interacțiunilor dintre pacienți și medici, echipa va încerca să obțină o înțelegere mai profundă a reacțiilor pacienților decât studiile anterioare. Ei vor face acest lucru mai întâi punându-i pe pacienți să vizioneze videoclipurile fără întrerupere în timp ce echipa colectează răspunsurile lor fiziologice, inclusiv ritmul cardiac, conductanța pielii și privirea ochilor. Apoi, pacienții vor viziona videoclipurile a doua oară, vor opri videoclipurile ori de câte ori au o reacție pozitivă sau negativă la ele și vor explica de ce. De asemenea, echipa va opri videoclipurile în locurile în care a înregistrat răspunsurile fiziologice ale pacienților și le va pune pacienților întrebări suplimentare pentru a stabili eventualele răspunsuri inconștiente. Șase luni mai târziu, echipa va examina modul în care aceste constatări influențează comportamentele și rezultatele în materie de sănătate prin examinarea valorilor de laborator ale pacienților, a complicațiilor diabetului și a aderenței la tratament raportate de ei înșiși – primul studiu care evaluează în mod direct astfel de rezultate în materie de sănătate.

Concentrarea intensivă pe o singură boală „ne va ajuta să înțelegem mai bine rolul prejudecăților implicite în rezultatele clinice”, spune Hagiwara.

Studenți la medicină și nu numai

În timp ce majoritatea studiilor privind prejudecățile implicite în tratamentul medical au fost efectuate cu pacienți de culoare și furnizori care nu sunt de culoare, alți cercetători investighează prejudecățile implicite în legătură cu alte grupuri etnice, persoane cu obezitate, minorități sexuale și de gen, persoane cu tulburări de sănătate mintală și de consum de substanțe, adulți mai în vârstă și persoane cu diverse afecțiuni de sănătate.

Școala medicală este o arenă în care se desfășoară aceste lucrări. Van Ryn de la OHSU, care este fondator și director al unei companii de cercetare translațională numită Diversity Science din Portland, Oregon, este cercetător principal într-un studiu pe termen lung al studenților la medicină și al rezidenților care examinează dacă și cum mediile de formare din școala medicală și de rezidențiat ar putea influența prejudecățile rasiale și de altă natură ale viitorilor medici. În ultimii opt ani, ea, Dovidio și colegii săi au chestionat un cadru de 4.732 de studenți la medicină care frecventează 49 dintre cele 128 de școli de medicină alopată din țară, care au intrat pentru prima dată la facultatea de medicină în 2010.

Studiul, finanțat de mai multe surse, inclusiv de National Institutes of Health, îi întreabă în mod regulat pe studenți despre atitudinile lor implicite și explicite față de minoritățile rasiale și alte minorități, precum și despre modul în care aceste opinii s-ar putea schimba în timp.

În mai multe studii care au folosit acest set de date, echipa a constatat că rapoartele studenților privind climatul organizațional, contactul cu profesori și pacienți minoritari și modelarea facultății au fost mai puternic legate de schimbările în prejudecățile implicite și explicite decât experiențele lor cu programe de studii formale sau formarea formală (Journal of General Internal Medicine, Vol. 30, nr. 12, 2015). Printre acestea se numără studii conduse de cercetătorul în domeniul serviciilor de sănătate Sean Phelan, PhD, de la Clinica Mayo, care examinează reacțiile studenților la medicină față de pacienții obezi și care se identifică ca fiind LGBT. În studiile prospective ale cohortei inițiale de studenți la medicină, el a găsit rezultate similare cu cele care implică rasa: de exemplu, că studenții cu scoruri mai mici de prejudecăți implicite au avut mai multe șanse să fi avut contacte frecvente cu cadre didactice, rezidenți, studenți și pacienți LGBT, iar cei cu scoruri mai mari au avut mai multe șanse să fi fost expuși la cadre didactice care au manifestat un comportament discriminatoriu (Journal of General Internal Medicine, Vol. 32, nr. 11, 2017).

În ceea ce privește rasa, echipa lui van Ryn a constatat, de asemenea, că studenții care au intrat în școala medicală cu scoruri mai mici de prejudecăți implicite și cu multe experiențe pozitive cu persoane de rase diferite aveau șanse să se bazeze pe aceste experiențe în timpul școlii de medicină, spune Dovidio.

„Este ca un efect de undă”, spune el. „Ei vin la școala de medicină cu atitudini rasiale mai pozitive, astfel încât în timpul școlii de medicină ei simt mai puțină anxietate interrasială și interacționează în moduri mai pozitive cu pacienții. Iar aceste experiențe de contact din școala medicală au un efect adițional care trece peste experiențele lor anterioare de contact.”

Cum să interveniți

Datorită naturii inconștiente și emoționale a prejudecăților implicite, nu este ușor de depășit. Ca urmare, conceperea intervențiilor este dificilă, spune Dovidio. De exemplu, el, van Ryn și colegii lor au descoperit că instruirea formală în materie de diversitate în cadrul școlii de medicină are un efect redus sau deloc asupra nivelurilor de prejudecăți implicite ale studenților de-a lungul timpului. „Nu face rău, dar nici nu face nimic pozitiv”, spune el.

Aceste constatări sugerează importanța utilizării metodelor psihologice pentru a aborda problemele psihologice, adaugă Penner. „Scopul intervențiilor nu ar trebui să fie acela de a-i confrunta pe medici cu prejudecățile lor implicite și de a-i face să le schimbe”, spune el, „ci mai degrabă de a le face mai puțin importante în interacțiunile lor.”

Strategii promițătoare sunt cele care vizează să-i facă pe medici să vadă un pacient ca pe un individ mai degrabă decât ca pe un membru stereotip al unui grup, ajutându-i pe pacienți să se implice mai mult în tratamentul lor și încurajând sentimentul pacienților de a fi „în aceeași echipă” cu medicul lor (Journal of General Internal Medicine, Vol. 28, nr. 9, 2013).

Cercetătorul Jeff Stone, PhD, profesor de psihologie la Universitatea din Arizona, folosește unele dintre aceste idei în atelierele pe care le-a dezvoltat pentru studenții la medicină. „Pentru ei, este vorba despre cum să își îmbunătățească abilitățile de medic sau asistent medical”, spune el. „Nu îi expunem pur și simplu la aceste idei și îi lăsăm așa – îi punem să le pună în practică.”

De exemplu, atelierul folosește strategia de individualizare a pacienților pentru a-i încuraja pe studenții la medicină să pună la îndoială stereotipurile despre grupul etnic al unui pacient, cum ar fi ideea că hispanicii nu aderă la sfaturile medicale. În schimb, unui student la medicină i se poate spune să adreseze tuturor pacienților întrebări specifice despre aderență, cum ar fi dacă au terminat toate medicamentele sau dacă și-au făcut o programare pentru o consultație. Stone tocmai a finalizat un studiu legat de această lucrare și examinează acum dacă schimbările în prejudecățile implicite corespund unui tratament mai bun al pacienților în clinică.

O altă intervenție promițătoare, intervenția de rupere a obiceiurilor de prejudecată, se bazează pe o teorie dezvoltată de Patricia G. Devine, PhD, și William T.L. Cox, PhD, de la Universitatea din Wisconsin-Madison. Intervenția, care adoptă premisa că prejudecata, fie ea implicită sau explicită, este un obicei care poate fi depășit cu motivație, conștientizare și efort, include componente experiențiale, educaționale și de formare. Un studiu realizat de Patrick S. Forscher, PhD, de la Universitatea din Arkansas, și colegii săi a constatat că, în comparație cu persoanele de control, persoanele care au beneficiat de intervenție au fost mai predispuse, după 14 zile, să se simtă îngrijorate de țintele prejudecăților și să eticheteze prejudecățile ca fiind greșite, deși această conștientizare a scăzut ulterior. Cu toate acestea, într-un subeșantion de participanți inițiali, doi ani mai târziu, cei care au primit intervenția au fost mai predispuși decât controalele să obiecteze la un eseu online care susținea stereotipurile rasiale, a constatat echipa (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 72, 2017).

Ce urmează?

Psihologii care studiază prejudecățile implicite în îngrijirea sănătății recunosc că mai sunt multe de învățat. Aceasta include descoperirea modurilor în care interacțiunile dintre pacient și medic ar putea duce la rezultate mai slabe pentru sănătate pe parcurs și efectuarea de cercetări pe alte populații în afară de pacienții de culoare și medicii care nu sunt de culoare. La un nivel mai discret, aceasta include obținerea unei mai bune înțelegeri a modului în care factorii situaționali, cum ar fi stresul și constrângerile de timp, ar putea activa prejudecata și influența deciziile de tratament.

Cercetătorii recunosc, de asemenea, că intervențiile individuale sunt doar o modalitate de a reduce prejudecata implicită a furnizorilor. La fel de importante sunt intervențiile sistemice, misiunea companiei lui van Ryn, Diversity Science. Compania ajută organizațiile să aplice cele mai bune descoperiri și intervenții privind prejudecățile implicite pentru a crea culturi incluzive. Printre modalitățile prin care fac acest lucru se numără efectuarea de evaluări ale climatului folosind instrumente și chestionare bazate pe dovezi, oferirea de feedback liderilor cu privire la aceste date și oferirea de formare continuă pentru toți angajații, inclusiv demonstrații de caz și reîmprospătări.

De asemenea, este important să se desfășoare această activitate împreună cu alte discipline și să se recunoască faptul că factorii de mediu, cum ar fi accesul la transport și apropierea de medii toxice, pot juca un rol semnificativ în disparitățile de sănătate, spune Dovidio.

„Când puneți laolaltă prejudecățile implicite ale medicilor, geografia, atitudinile pacienților, interacțiunea pacient-medic și factorii organizaționali, istorici și structurali”, spune el, „obțineți o imagine holistică a ceea ce poate cauza disparitățile în materie de sănătate și căile specifice de remediere a acestora. Înțelegerea modului în care aceste procese contribuie împreună la disparitățile în materie de asistență medicală”, adaugă el, „este necesară pentru a aborda o problemă atât de persistentă și complexă – una cu consecințe de viață sau de moarte”.