Introducere
În ultimii ani, mai multe studii au demonstrat importanța derivației aVR în timpul analizei electrocardiogramei (ECG) cu 12 derivații la pacienții cu sindrom coronarian acut (SCA). Aceste studii au indicat că derivația aVR este un predictor puternic al ocluziei arterei coronare principale stângi (LMCA) atunci când este utilizată în mod izolat sau împreună cu alte derivații. Studiile au indicat faptul că prezența simultană a supradenivelării segmentului ST (STE) în derivațiile aVR + aVL sau prezența STE în aVR care depășește valoarea STE în derivația V1 este foarte specifică pentru ocluzia LMCA la pacienții cu SCA. Alte studii au discutat STE în derivația aVR în termeni mai puțin specifici, citând pur și simplu că această constatare indică fie ocluzia LMCA, fie ocluzia arterei anterioare stângi, sau indică fie ocluzia LMCA, fie boala cu trei vase. Magnitudinea STE în derivația aVR care este considerată semnificativă este inconsecventă între aceste articole; unele articole au evaluat orice STE în aVR, în timp ce altele s-au concentrat pe STE mai mare de 1 mm. Această diferență poate explica specificitățile diferite pentru implicarea LMCA. Indiferent de aceasta, literatura de specialitate continuă să arate cu o consistență din ce în ce mai mare că STE în derivația aVR la pacienții cu SCA este asociat cu ocluzii coronariene mai amenințătoare. Pacienții cu ocluzii LMCA, ocluzii ale arterei anterioare stângi sau ocluzii cu trei vase au un prognostic mai prost, necesitând o terapie imediată mai agresivă și adesea o operație de bypass. Medicii de urgență care descoperă predictori ECG ai oricăreia dintre aceste 3 afecțiuni la pacienții lor cu SCA (fie că este vorba de infarct miocardic cu supradenivelare a segmentului ST sau de SCA non-STE) ar fi prudent să mobilizeze resursele pentru o terapie invazivă rapidă. În plus, deoarece mulți dintre acești pacienți vor avea nevoie de o grefă de bypass coronarian, pare cu siguranță recomandabil să nu se administreze clopidogrel. Mai jos este un rezumat al încă unui studiu care se adaugă la literatura de specialitate care indică faptul că STE în derivația aVR prezice ocluzii coronariene mai pronunțate și un prognostic mai prost.
Admission ST-Segment Elevation in Lead aVR as the Factor Improving Complex Risk Stratification in Acute Coronary Syndromes
Szymanski FM, Grabowski M, Filipiak KJ, Karpinski G, Opolski G
Am J Emerg Med. 2008;26:408-412
Rezumat
Szymanski și colegii au evaluat asocierea STE în derivația aVR cu mortalitatea. Investigatorii au evaluat 205 pacienți consecutivi cu SCA non-STEMI pentru STE în derivația aVR de cel puțin 0,5 mm. Pacienții au fost împărțiți în 3 grupe de risc pe baza scorului de risc TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), un sistem validat de scorare a SCA care este utilizat pentru a evalua riscul de evoluție nefavorabilă la 14 zile la pacienții internați cu SCA. Pacienții cu risc scăzut au avut 0-2 puncte; pacienții cu risc intermediar au avut 3-4 puncte; iar pacienții cu risc ridicat au avut 5-7 puncte pe scala TIMI. STE în derivația aVR a fost găsit la 114 pacienți. Cercetătorii au constatat că prezența STE în aVR a fost un predictor puternic și independent al mortalității la 30 de zile (odds ratio, 7,8). În această perioadă de 30 de zile, 18 pacienți (8,8%) au decedat. Dintre cei care au murit, 16 din 18 (88,9%) aveau STE în aVR față de 98 din 187 (52,4%) de supraviețuitori care aveau STE în aVR. Mortalitatea a crescut, de asemenea, odată cu severitatea STE în aVR. Mortalitatea a fost de 2 din 91 (2,2%) pentru pacienții fără STE în aVR, 8 din 74 (10,8%) pentru pacienții cu STE de 0,5 mm, 4 din 29 (13,8%) pentru pacienții cu STE de 1 mm, 2 din 9 (22,2%) pentru pacienții cu STE de 1,5-2,5 mm și 2 din 4 (50%) pentru pacienții cu STE de ≥ 3 mm. Creșterile mortalității au fost semnificative din punct de vedere statistic.
Punct de vedere
Când au luat în considerare scorurile de stratificare a riscului TIMI, cercetătorii au descoperit că pacienții cu STE în aVR, în comparație cu pacienții fără STE în aVR, au avut rate de mortalitate mai mari în grupurile cu risc scăzut (18,5% vs 0%) și cu risc intermediar (15,5% vs 2,6%). Autorii studiului au concluzionat că STE în aVR principal la pacienții cu SCA a fost un bun predictor al mortalității pe termen scurt și ar putea fi utilizat în mod sinergic cu scorurile TIMI pentru stratificarea timpurie a riscului. Ideea de reținut este simplă: Atunci când pacienții cu SCA, inclusiv cei cu SCA non-STE, prezintă STE în derivația aVR, agresivitatea managementului precoce trebuie să fie crescută. Acești pacienți au leziuni coronariene mai complexe și vor beneficia probabil de o terapie invazivă mai precoce.
Abstract