Exemplu de raport de autopsie studențească
REZUMATUL ISTORIEI CLINICE:
Pacientul era un bărbat alb, hipertensiv, în vârstă de 66 de ani, cu antecedente de transplant cardiac ortotopic pentru o boală cardiacă ischemică severă. Regimul său imunosupresor a constat din FK-506, Imuran și Prednison. Biopsiile endomiocardice la una, două și șase luni după transplant nu au arătat respingere. Evoluția sa post-transplant a fost complicată de enterita recurentă cu citomegalovirus (CMV), tratată cu gancyclovir. La nouă luni după transplant s-a prezentat la spital cu anorexie și pierdere în greutate. Tomografia computerizată a abdomenului a arătat îngroșarea circumferențială a ileonului terminal și a duodenului. Biopsia endoscopică a arătat un limfom polimorf cu celule B; biopsia măduvei osoase a fost negativă pentru limfom. A fost tratat cu Rituxan anticorp anti-CD20policlonal, iar FK-506 a fost întrerupt, cu o remisiune aparentă a limfomului prin scanare CT. Trei luni mai târziu, a dezvoltat semne clinice de insuficiență cardiacă, inclusiv efuziune pleurală (citologie și culturi negative) și s-a considerat că funcția grefei era în declin. Biopsiile endomiocardice la 11 și 14 luni după transplant au arătat o respingere celulară acută ușoară sau moderată.
Cincisprezece luni după transplant, pacientul a fost internat în SICU la UTMB cu plângeri de stare de rău, anorexie și dureri abdominale timp de 3-4 zile. La examenul fizic, erafebril, cu tensiunea arterială sistolică în jur de 60 și frecvența cardiacă în jur de 40. Avea dureri în cvadrantul superior drept la palpare. Ecografia vezicii biliare a arătat o îngroșare a peretelui și o colecție de lichid pericocistic. Impresia clinică a fost de septicemie datorată colecistitei acute. La ora 23:00 în aceeași zi, pacientul a devenit lipsit de puls și cianotic. A fost inițiată resuscitarea cardio-respiratorie și pacientul a fostintubat. După 24 de ore de resuscitare și antibiotice intravenoase, s-a efectuat o colecistectomie laparoscopică pentru suspiciunea de colecistită acută. Patologia a arătat colecistită cronică, iar culturile din sânge și vezica biliară au fost negative. În timpul spitalizării ulterioare, funcția cardiacă a pacientului s-a deteriorat, EKG-ul relevândblocaj cardiac de al doilea grad (Mobitz I), QRS de voltaj scăzut și inversiuni ale undei Tanterior. Ecocardiograma a evidențiat o fracție de ejecție de 25-30%. Aici a necesitat suport intermitent cu pompă cu balon intraaortic și presori. A dezvoltat o insuficiență renală acută (BUN60 mg/dl și creatinină 3,28 mg/dl) despre care se crede că se datorează șocului cardiogenic. I s-a reluat tratamentul cu FK-506. A fost plasat un cateter Hickman în vena subclaviculară dreaptă pentru acces IV pe termen lung și a fost externat la domiciliu după ce starea sa cardiovasculară a fost stabilizată. A murit 3 zile mai târziu. O autopsie limitată a fost efectuată la aproximativ 6 ore după deces.
EXAMINARE EXTERNĂ: Corpul este cel al unui bărbat de 66 de ani, bine dezvoltat și bine hrănit. Nu există edem periferic al extremităților. Există echimoze și hemoragii extinse în jurul umerilor, în regiunea inghinală stângă și la ambele brațe. Există o hemoragie la nivelul conjunctivei ochiului drept. Se observă o cicatrice de sternotomie mediană de 21 cm, bine vindecată.
EXAMINARE INTERNĂ (CAVITATEA CORPORALĂ)
Cavitația pleurală dreaptă conține 700 cc de lichid galben-deschis. Cavitatea pleurală stângă izobliterată de aderențe fibroase dense. Sacul pericardic prezintă modificări chirurgicale și fibroză. În cavitatea peritoneală există 600 cc de lichid limpede de culoare pai.
CĂLDURĂ: Pacientul este în stare post transplant cardiac ortotopic, cu anastomoze chirurgicale intacte și neremarcabile la nivelul atriilor stâng și drept, trunchiului pulmonar și aortei. Inima alogrefăcută este mărităși de formă globulară, cântărind 600 gm (bărbat normal 270-360 gm). Pericardul este fibrotic și aderent la inimă. Grăsimea epicardică este fermă și difuză. O secțiune de miocard este colorată cu TTC pentru a identifica necroza acută, dar nu se observă leziuni distincte. Restul miocardului este roșu-maroniu cu un aspect oarecum pestriț. Endocardul este alb, cu câteva peteșii. În ventriculul drept se observă o zonă îngroșată, albă, de endocard, ceea ce indică posibile locuri de biopsie anterioare. Ventriculul stâng are o grosime de 1,8 cm (normal1-1,8 cm), iar ventriculul drept are o grosime de 0,3 cm (normal 0,25-0,3 cm). Valvele sunt normale, cu cuspide și foițe delicate. Foramenul ovale este închis. Circulația coronariană este dominantă stânga. Arterele coronare prezintă doar o ateroscleroză ușoară, cu o stenoză maximă de 30% prin placă. Există un tromb roșu ocluziv în artera coronară dreaptă, la 2,5 cm distal față de ostium; nu există o placă aterosclerotică asociată subiacentă.
AORTA: Există modificări aterosclerotice severe cu plăci ulcerate, calcificate în aorta abdominală.
PULMONII: Greutatea combinată a plămânilor este de 1950 gm (bărbat normal 820 gm). Parenchimul pulmonar este roșu închis, iar lichidul spumos exultă de pe suprafața tăiată. Bronhiile sunt normale. În ramurile arterei pulmonare se găsesc câteva mici tromboembolii periferice.
SISTEMUL GASTROINTESTINAL: Esofagul are mai multe ulcere ovale discrete, cu aspect „perforat”, măsurând până la 1,5 cm în dimensiunea maximă. Stomacul este brutlynormal, fără urme de tumoare sau ulcer. Două ulcere mari, cu margini îngroșate, sunt observate în duoden, în apropierea pulpei lui Vater. Acestea măsoară 2,0-2,5 cm în dimensiunea maximă. Pancreasul prezintă o suprafață de tăiere lobulară normală. În peretele jejunului se observă un nodul ferm cu diametrul de A2,6 cm. Se observă un ulcer neregulat cu diametrul de 1,2 cm în ileonul terminal. Intestinul gros prezintă numeroase diverticule. Apendicele este prezent și neremarcabil. Ficatul cântărește 1930 gm (normal la bărbați 1400-1900 gm) și are o suprafață tăiată, cu alternanță de zone întunecate și luminoase, asemănătoare cu un model de nucșoară de congestie pasivă cronică. Nu există fibroză semnificativă la nivel macroscopic. Vezica biliară este absentă din punct de vedere chirurgical. O zonă de indurație slab definită cu diametrul de 2,5 cm, cu material purulent central, este observată în țesuturile moi de la locul intervenției chirurgicale, lângă porta hepatis.
Sistemul reticular și terapeutic: Splina este ușor mărită, cântărind 250 gm (normal 125-195 gm). Splina este fermă, iar suprafața tăiată relevă o zonă palidă de infarct de 0,5x 0,4x 0,3 cmîn formă de muchie. Ganglionii limfatici din tot corpul sunt macroscopic nesemnificativi.
SISTEMUL GENETO-URINAR:
Rinichiul drept cântărește 150 gm și cel stâng 140 gm(normal 125-170 gm). Există un nodul alb, ferm, de 1 cmdiametru în cortexul renal stâng. Vezica urinară și ureterele sunt normale. Prostata nu este mărită.
Sistemul endocrinologic:
Glandele suprarenale au conformație și poziție normală. Glanda tiroidă nu este examinată din cauza limitărilor autopsiei.
DESCRIERE MICROSCOPICĂ
CART ȘI ARTERELE CORONARE: În interiorul miocardului, există multe zone în care miocitele au fost distruse și înlocuite de țesut de granulație. Câteva zone de fibre ondulate sunt vizibile, indicând necroza ischemică acută. Nu se observă limfocite în interstițiul miocardic și nu există o respingere celulară acută. Nu sunt observate incluziuni virale. Arteriolele sunt normale. Cu toate acestea, arterele coronare epicardice mari prezintă o îngroșare concentrică marcată a intimei prin colorația albastră palidă a țesutului conjunctiv. Se observă un strat de fibrină care căptușește endoteliul. Artera coronară dreaptă conține un tromb anoclusiv, fără semne de creștere a fibroblastelor. Câteva limfocite sunt observate în media și intima vaselor. Aceste modificări indică o respingere vasculară severă.
LUNGS: Există o cantitate moderată de lichid proteic în interiorul alveolelor (edem). Capilarele alveolare sunt puternic congestionate. Pneumocitele de tip II împrăștiate sunt mărite cu incluziuni nucleare bazofile proeminente,indicând efectul citopatic al citomegalovirusului (CMV).
LIVER: Există o congestie centrilobulară marcată cu dilatare sinusoidală și hepatocitopatie.
SPLEEN: Se observă o zonă de necroză de coagulare, care este înconjurată de hemoragie. Cantitatea de pulpă albă este diminuată.
Tesut fibros la PORTA HEPATIS: Secțiunile arată țesut fibroadipos cu necroză lichefiantă cu numeroase neutrofile și fibroză de jur împrejur (abces). Pe secțiunile colorate cu argint sunt observate numeroasepseudohipofage, în concordanță cu specii de candida.
ESOFAG: Există ulcere numeroase cu infiltrație de limfocite și neutrofile la bază. În submucoasă se observă numeroase celule cu incluziuni CMV.
NODUL ÎN JEJUNUMĂ: Nodulul constă în țesut pancreatic ectopic care prezintă inflamație cronică și fibroză. Numeroase celule purtătoare de incluziuni CMV sunt observate în interiorul pancreasului ectopic.
DUODENUM: Sunt observate mai multe ulcere profunde, cu inflamație cronică (limfocite) și numeroase incluziuni CMV în fibroblaste la baza ulcerelor. Nu se observă niciun limfom.
ULCER ÎN ILEU: Secțiunile arată inflamație și infecție CMV.
RINICHI: Nodulul din rinichiul stâng este compus din resturi necrotice amorfe cu fibroză înconjurătoare și numeroase macrofage încărcate cu hemosiderină. Colorațiile speciale sunt negative pentru bacterii, bacili rapizi acizi și fungi.
Corelație clinico-patologică:
Acest pacient a murit la 18 luni după transplantul cardiacpentru cardiopatie ischemică severă.
Autopsia a arătat respingere vasculară severă în alogrefă. Această formă de respingere estecaracterizată prin vasculită, endoteliită și necroză fibrinoidă a arterelor și arteriolelor cu tromboză suprapusă. Din cauza acestor modificări vasculare, existau nenumărate focare de necroză ischemică de diferite vârste în ambii ventriculi. Aceasta a dus la o disfuncție cardiacă severă, cu congestie pasivă cronică a plămânilor și a ficatului. Simptomele și semnele prezentate de hipotensiune și durere abdominală în cadranul superior drept au rezultat probabil din insuficiența cardiacă cu congestie pasivă cronică a ficatului, mai degrabă decât din septicemie și colecistită acută. Cauza decesului este insuficiența cardiacă datorată respingerii vasculare acute.
Această formă de respingere diferă de respingerea celulară acută, în care miocitele sunt atacate de limfocite. Biopsia endomiocardică poate detecta respingerea acutăcelulară, dar nu și respingerea acută vasculară, deoarece vasele de sânge nu sunt prelevate. Acest lucru ar putea explica discrepanța dintre înrăutățirea funcției grefei pacientului și apariția doar a unei respingeri ușoare prin biopsie.
Complicațiile infecțioase pot supraveni la pacienții cuimunosupresie după transplant. CMV a fost o problemă pentru acest pacient în evoluția sa post-transplant. La autopsie, a existat o infecție CMV diseminată, implicând plămânii, esofagul, duodenul, jejunul, ileonul și pancreasul ectopic în interiorul jejunului. La autopsie nu a existat nici o dovadă de limfom la nivelul tractorului gastrointestinal în altă parte. O altă infecție descoperită la autopsie a fost o infecție candida a colecistectomiei. Această infecție a debutat probabil după colecistectomie; această opinie se bazează pe rezultatele negative ale patologiei chirurgicale și ale culturilor de la colecistectomie. De asemenea, aspectul histologic al leziunii este în concordanță cu intervalul de aproape 3 săptămâni dintre operație și deces. Un nodul necrotic a fost găsit în rinichi, dar cauza acestuia nu a putut fi determinată. Existau câteva mici tromboemboli periferici în vascularizația pulmonară, dar probabil că aceștia nu au jucat un rol important în decesul său. Diverticuloza colonului a fost o constatare accidentală.
În concluzie, acest pacient a murit de insuficiență cardiacă din cauza respingerii vasculare acute severe a alogrefei sale cardiace. Factorii care au contribuit au inclus infecția CMV diseminată. Modul de decesului este natural.
Întrebare științifică fundamentală:
CARE SUNT MECANISMELE IMUNOLOGICE ALE REJECȚIEI VASCULARE?
Cel mai tipic model de respingere în cazul alogrefelor cardiace este respingerea celulară acută, caracterizată prin infiltrarea miocardului de către limfocite; acest model de respingere celulară este evaluat în biopsiile endomiocardice (1). Cu toate acestea, s-a recunoscut din ce în ce mai mult faptul că, la unii pacienți, eșecul allogrefei se datorează respingerii vasculare, caracterizată histologic prin inflamație endotelială și a peretelui vascular, ceea ce duce, în cele din urmă, la o accelerare aterosclerozei grefei. Această formă de respingere poate apărea în absența respingerii celulare acute (2). În timp ce se crede că respingerea celulară acută reprezintă un atac mediat de celulele T împotriva aloantigenilor de pe miocite, respingerea vasculară a fost asociată cu depunerea de imunoglobulină și complement în pereții vaselor, deci este rezultatul presupus al unui atac imunitar umoral împotriva structurilor pereților vaselor (2). Patogenia respingerii vasculare nu este înțeleasă, dar au fost implicați anticorpii anti-donator, ca și cei împotriva antigenelor HLA (3). Acest lucru ar implica un mecanism de hipersensibilitate de tip II. Legarea anticorpilor de antigenii peretelui vasului donator (endotelial) ar duce la activarea complementului pe calea clasică. La rândul său, activarea complementului duce la liza membranelor prin asamblarea complexului de atac al membranei și la recrutarea celulelor inflamatorii (neutrofile) de către anafilotoxinele C3a și C5a. Este interesant faptul că a fost raportată o asociere între infecția cu CMV și dezvoltarea de anticorpi anti-endoteliali (4). Deși acești autori nu au demonstrat o relație între anticorpii anti-endoteliali și respingerea vasculară, pare posibil ca astfel de anticorpi să provoace leziuni vasculare prin mecanismele descrise mai sus. Este foarte posibil ca acest scenariu să fi fost importantîn evoluția acestui pacient.
În plus față de dovezile care sugerează implicarea mecanismelor umorale în respingerea vasculară, un studiu recent al allogrefelor cardiace de la autopsie a evidențiat un model de respingere vasculară care sugerează un atac imun mediat de celule T îndreptat împotriva celulelor musculare netede ale mediilor arterelor epicardice și intramiocardice (5). La aproximativ jumătate dintre pacienții studiați cu respingere vasculară, au fost identificate infiltrate de celule T, precum și depozite de imunoglobulină și complement în pereții vaselor. Cu toate acestea, aceste depozite au fost observate în mediul arterelor, mai degrabă decât în intima, așa cum au raportat alții. Aceste observații sugerează că celulele musculare netede vasculare pot fi o țintă pentru mecanismele imune de respingere atât umorale, cât și celulare. În acest studiu, prezența vasculitei nu a fost corelată cu intensitatea respingerii celulare în miocard. Acești autori sugerează că dovezile de vasculită limfocitară medie în biopsiile endomiocardice indică o implicare vasculară difuză care probabil implică vasele epicardice și poate justifica o imunosupresie crescută, chiar și în absența respingerii celulare acute.
În concluzie, se pare că atât mecanismele umorale, cât și cele celulare pot fi implicate în modelul distinct de respingere vasculară în cazul alogrefelor cardiace.
1. Billingham, ME etal. O formulă de lucru pentru standardizarea nomenclaturii în diagnosticul de respingere cardiacă și pulmonară. J Heart Transpl 9:587 (1990)
2. Hammond, EH etal. Respingerea vasculară și relația sa cu boala coronariană de alogrefă. Journal of Heart and Lung Transplantation. 11:S111-9(1992).
3. McCarthy JF, et al. Vascular rejection and its relationship to allograft coronary arterydisease. Transplant Proc 31:160 (1999)
4. Toyoda M etal. Infecția cu citomegalovirusinduce anticorpi anti-celule endoteliale la alogrefăcătorii cardiaci și renali. Transplant Immunol 5:104-11 (1997)
.