Tratament
Torsiunea cordoanelor spermatice
Deformitatea „clopotului” este o cauză de bază a torsiunii testiculare la copiii mai mari. În această deformare, testiculului îi lipsește o atașare normală la tunica vaginală și, prin urmare, atârnă liber. Ca urmare, cordonul spermatic se poate răsuci în interiorul tunicii vaginale (torsiune intravaginală).
Când istoricul și examenul fizic sugerează cu tărie că este prezentă o torsiune testiculară, iar durata durerii este mai mică de 12 ore, este indicată o intervenție chirurgicală urgentă. Nu sunt necesare studii imagistice, deoarece acestea pot întârzia tratamentul și, astfel, periclita supraviețuirea testiculară. Atunci când durerea este prezentă de mai mult de 12 ore sau când diagnosticul este neclar, examenul ecografic Doppler color poate fi util în luarea deciziilor clinice. Este important să ne amintim că majoritatea pacienților cu un scrot acut nu au torsiune testiculară.
Se efectuează o intervenție chirurgicală pentru a corecta torsiunea în testiculul afectat și pentru a ancora celălalt testicul (orchiopexie) pentru a preveni o viitoare torsiune, care altfel apare la majoritatea pacienților cu torsiune contralaterală. Explorarea chirurgicală se poate realiza, de obicei, printr-o singură incizie mică, pe linia mediană, în rafeul scrotal. Testiculele clar necrozate trebuie îndepărtate. Testiculele viabile trebuie fixate cu suturi neabsorbabile.
Torsiunea testiculară poate apărea, de asemenea, perinatal, dacă întregul complex testicular nu a fuzionat încă cu scrotul. În acest tip de torsiune, testiculul, cordonul spermatic și tunica vaginală se răsucesc în bloc (torsiune extravaginală). Din punct de vedere clinic, torsiunea extravaginală apare ca o umflătură asimptomatică a scrotului. Eritemul sau o decolorare albăstruie a scrotului este, de asemenea, frecvent observată.
Managementul torsiunii perinatale rămâne controversat. Unii chirurgi pledează pentru o abordare nonoperatorie din cauza potențialului scăzut de salvare testiculară. Alții, printre care ne numărăm și noi, susțin că lăsarea în loc a unui testicul neonatal poate avea efecte adverse asupra testiculului contralateral și remarcă faptul că au fost raportate cazuri de torsiune neonatală bilaterală11. Cu toate acestea, noi nu efectuăm o intervenție chirurgicală de urgență decât în cazul în care nou-născutul are o documentație clară a unei examinări normale la naștere și ulterior suferă o torsiune testiculară.
TORSIONAREA APENDICELOR TESTICULARE
Anexul testicular, un rest de canal müllerian situat la polul superior al testiculului, este cel mai frecvent apendice care suferă o torsiune. Apendicele epididimar, situat pe capul epididimului, este un rest de conduct wolffian și poate, de asemenea, să se răsucească. Torsiunea oricăruia dintre cele două apendice produce o durere similară cu cea resimțită în cazul torsiunii testiculare, dar debutul este mai gradual. Ecografia Doppler color demonstrează un flux sanguin crescut.
Torsiunea unui apendice testicular poate fi interpretată greșit ca fiind epididimită. Cu toate acestea, dacă analiza de urină este normală, nu este necesar un tratament antibiotic. Managementul presupune câteva zile de repaus la pat și ridicarea scrotului în încercarea de a minimiza inflamația și edemul. Activitatea normală poate atât să agraveze cât și să prelungească simptomele. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și analgezicele nu sunt, în general, utile și, prin urmare, nu sunt utilizate în mod obișnuit. Inflamația se rezolvă de obicei în decurs de o săptămână, deși examinarea testiculară poate să nu fie complet normală timp de câteva săptămâni.
EPIDIDIMITĂ SAU ORCHITIS
Epididimita la adolescenți și adulți tineri este adesea legată de activitatea sexuală și nu se prezintă cu o infecție a tractului urinar. Cu toate acestea, la băieții prepuberali, epididimita este aproape întotdeauna asociată cu o anomalie a tractului urinar.12 Orice episod de epidididimită și infecție a tractului urinar trebuie investigat cu o ecografie renală/vezicală și o cistouretrogramă de golire pentru a exclude problemele structurale.
Tratamentul include antibioterapie empirică până când se cunosc rezultatele unei uroculturi. Dacă cultura este negativă, simptomele sunt cel mai probabil datorate unei epididimite abacteriene cauzate de refluxul de urină. Odihna la pat și ridicarea scrotului sunt adesea utile. AINS și analgezicele pot fi folosite pentru a atenua simptomele. Ca și în cazul torsiunii apendicelui, durerea și umflătura se rezolvă, în general, în decurs de o săptămână. Rezolvarea indurației epididimale poate necesita mai multe săptămâni.
TRAUMATISMUL SCROTAL
Leziunea testiculară severă este neobișnuită și, de obicei, rezultă fie dintr-o lovitură directă asupra scrotului, fie dintr-o leziune prin încălecare. Leziunile apar atunci când testiculul este comprimat cu forța împotriva oaselor pubiene. Poate apărea un spectru de leziuni.
Epididimita traumatică este o afecțiune inflamatorie neinfecțioasă care apare de obicei la câteva zile după o lovitură la nivelul testiculului. Tratamentul este similar cu cel pentru epididimita netraumatică.
Traumatismul scrotal poate avea ca rezultat, de asemenea, hematom intratesticular, hematocel sau lacerație a tunicii albuginee (ruptură testiculară). Ecografia Doppler color este tehnica imagistică de elecție.13 Este necesară o trimitere chirurgicală, deoarece ruptura testiculară necesită drenaj și reparație imediată. Hematomele și hematocelurile sunt gestionate individual.
ALTE CAUZE
Edemul scrotal acut idiopatic este o altă cauză posibilă a unui scrot acut. Această afecțiune se caracterizează prin apariția rapidă a unui edem semnificativ fără sensibilitate. Eritemul poate fi prezent. Pacientul este de obicei afebril, iar toate testele de diagnostic sunt negative. Etiologia acestei afecțiuni rămâne neclară. Tratamentul constă în repaus la pat și ridicarea scrotului. Analgezicele sunt rareori necesare.
Purpura Schönlein-Henoch, un sindrom vasculitic sistemic de etiologie incertă, se caracterizează prin purpură nontrombocitopenică, artralgie, boală renală, durere abdominală, hemoragie gastrointestinală și, ocazional, durere scrotală.14 Debutul poate fi acut sau insidios. Hematuria poate fi prezentă. Sindromul nu are un tratament specific.
Hernia inghinală trebuie suspectată la un copil care are un istoric de umflături inghinale intermitente. Dacă diagnosticul nu este clar, examenul ecografic poate fi de ajutor. O hernie încarcerată sau strangulată necesită o intervenție chirurgicală urgentă, în timp ce o hernie reductibilă trebuie reparată electiv.
Un hidrocel apare din cauza unui processus vaginalis patent. Hidrocelul se poate închide, prinzând lichid peritoneal în jurul testiculului, sau poate persista și se poate dilata, putând provoca hernie intestinală. Majoritatea hidrocelelor se rezolvă spontan. Prin urmare, un copil cu hidrocel și fără semne de hernie este, de obicei, doar observat pentru primii unu sau doi ani de viață. Dacă hidrocelul persistă dincolo de această perioadă, se recomandă repararea chirurgicală prin inghinal.
Ocazional, un varicocel cauzează un disconfort scrotal ușor până la moderat. Nu apar modificări ale pielii scrotului, dar hemi-scrotul afectat poate avea un aspect plin. La examenul fizic, un varicele este palpabil ca o „pungă de viermi” deasupra unui testicul și a unui epididimus palpabil normal. Trimiterea la un urolog este prudentă, deoarece varicocelul poate afecta atât creșterea testiculară, cât și fertilitatea.15
.