Alai

Introducere

Insuficiența cardiacă este ultima cale comună pentru multe boli cardiace cronice. Odată cu îmbătrânirea populației și progresele în tratamentul bolilor cardiace, numărul pacienților cu insuficiență cardiacă continuă să crească. Deși majoritatea pacienților vor rămâne stabili timp de câțiva ani cu medicamente și intervenții chirurgicale standard, un număr din ce în ce mai mare de pacienți vor dezvolta simptome de insuficiență cardiacă avansată și pot fi trimiși pentru evaluarea în vederea transplantului cardiac. Pentru pacienții selectați care sunt prea bolnavi pentru a aștepta un donator de inimă sau care nu sunt eligibili pentru un transplant de inimă din cauza vârstei sau a altor probleme medicale, dispozitivele de asistență ventriculară (VAD) oferă o terapie salvatoare. Inițial concepute ca suport temporar pentru a face legătura între pacienți și transplantul cardiac, aceste dispozitive sunt acum disponibile și sunt din ce în ce mai des folosite ca suport pe viață sau ca terapie de destinație. Îmbunătățirile în proiectarea dispozitivelor, împreună cu progresele în managementul chirurgical și medical, au permis pacienților VAD să se întoarcă acasă, la locul de muncă și în comunitățile lor, cu o calitate excelentă a vieții. În același timp, însă, au fost întâmpinate provocări unice. Această pagină de cardiologie pentru pacienți va discuta elementele fundamentale ale VAD-urilor, inclusiv selecția pacienților, designul pompei, tratamentul chirurgical și medical, beneficiile așteptate și riscurile pe termen lung, precum și abordarea în echipă a îngrijirii.

Ce este insuficiența cardiacă avansată?

Insuficiența cardiacă este o afecțiune cardiacă frecventă în care inima este incapabilă să pompeze sângele la o rată suficientă pentru a satisface cerințele organismului. Există 2 tipuri majore de insuficiență cardiacă: una este asociată cu umplerea anormală a inimii (numită uneori insuficiență cardiacă diastolică sau insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată), iar cealaltă este asociată cu golirea anormală a inimii (numită și insuficiență cardiacă sistolică sau insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă). Majoritatea pacienților care dezvoltă insuficiență cardiacă au avut o leziune sau un stres anterior asupra inimii care a dus la slăbirea acesteia. Exemplele includ un atac de cord, tensiune arterială ridicată, probleme ale valvelor inimii și ritmuri cardiace neregulate. Expunerea la toxine, cum ar fi alcoolul și chimioterapia, poate provoca, de asemenea, insuficiență cardiacă. Un număr mai mic de pacienți se nasc cu un defect cardiac sau cu o mutație genetică care duce la insuficiență cardiacă la vârsta adultă. Alte afecțiuni medicale comune, cum ar fi diabetul, obezitatea și bolile pulmonare sau renale cronice, pot agrava insuficiența cardiacă.

Simptomele majore ale insuficienței cardiace includ oboseală, dificultăți de respirație și retenție de lichide. La majoritatea pacienților, aceste simptome pot fi ameliorate sau stabilizate cu medicamente precum inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, β-blocantele și diureticele (sau pastilele pentru lichide), împreună cu modificări ale stilului de viață și ale dietei. Dispozitivele cardiace implantabile, cum ar fi stimulatoarele cardiace și defibrilatoarele cardioverter, sunt, de asemenea, disponibile pentru a îmbunătăți atât calitatea, cât și durata vieții. Cu toate acestea, se estimează că aproximativ 250 000 dintre cei 7 milioane de pacienți cu insuficiență cardiacă care trăiesc în Statele Unite vor dezvolta simptome de insuficiență cardiacă avansată (tabelul 1). Pentru pacienții atent selecționați, transplantul cardiac oferă o terapie salvatoare de viață. Cu toate acestea, având în vedere deficitul de donatori de organe (există doar ≈2200 de inimi de donator disponibile în fiecare an în Statele Unite), marea majoritate a pacienților cu insuficiență cardiacă avansată vor evolua către o boală în stadiu terminal. Pentru unii, sunt disponibile suportul circulator mecanic sau VAD-urile pentru a prelua funcția inimii insuficientă.

Tipuri de VAD

Au fost dezvoltate multe dispozitive mecanice diferite pentru a susține inima insuficientă, de la inimi artificiale totale la VAD. Scopul principal al unui VAD este de a descărca inima insuficientă și de a ajuta la menținerea fluxului sanguin către organele vitale. VAD-urile au fost dezvoltate inițial pentru a servi ca o punte temporară pentru recuperarea inimii și apoi ca o punte pentru transplant. Cu toate acestea, în ultimii 10 ani, VAD-urile au fost aprobate de către US Food and Drug Administration pentru a asigura un suport permanent sau pe viață pentru pacienții cu insuficiență cardiacă în stadiu terminal. VAD-urile temporare sunt, de asemenea, disponibile și pot fi plasate de către cardiologi în laboratorul de cateterism cardiac sau de către chirurgi în sala de operație. Aceste dispozitive asigură un suport pe termen scurt în timp ce alte probleme medicale (de exemplu, infecții, insuficiență renală) pot fi tratate, iar prognosticul pacientului poate fi mai bine definit.

Pontea către transplant sau terapia de destinație VAD-urile sunt plasate de obicei printr-o incizie toracică după ce pacientul a fost conectat la un aparat de bypass cord-plămâni. Există 3 componente majore ale VAD (figura 1): canula de intrare, canula de ieșire și pompa propriu-zisă. Canula de intrare este un tub mare care drenează sângele din inimă în pompă; canula de ieșire returnează sângele fie în aortă (în cazul unui dispozitiv de asistență ventriculară stângă sau LVAD), fie în artera pulmonară (în cazul unui dispozitiv de asistență ventriculară dreaptă). O minoritate de pacienți cu insuficiența ventriculului stâng și a ventriculului drept au nevoie de dispozitive de asistență biventriculară sau de o inimă artificială totală pentru a le face legătura cu transplantul.

Primile generații de pompe erau pulsatile, conțineau valve cardiace artificiale și ejectau sângele la viteze cuprinse, de obicei, între 80 și 100 de ori pe minut cu ajutorul aerului forțat sau al electricității. Pompele de a doua generație fac sângele să circule în mod continuu prin utilizarea unui rotor intern care se rotește de până la 15 000 de ori pe minut (interval tipic, 8000-10 000 rpm). Avantajele majore ale pompelor cu flux continuu sunt că sunt mai mici, mai silențioase, mai ușor de implantat și durează mai mult decât vechile pompe pulsatile. VAD-urile aprobate în prezent sunt implantate chiar sub diafragmă, în abdomen, sau pot fi așezate în afara corpului, deasupra abdomenului. Sunt în curs de dezvoltare pompe mai mici care pot fi implantate adiacent inimii în cavitatea toracică sau care asigură doar un suport cardiac parțial. O linie de transmisie care conține firele de alimentare iese din piele, de obicei pe partea dreaptă a abdomenului, și se conectează la un controler care este purtat pe o curea. Acest controler este apoi conectat fie la o unitate de alimentare care se conectează la perete, fie la baterii mari care pot fi purtate într-un toc sau într-o vestă pentru utilizare portabilă. Controlerul este creierul pompei și furnizează informații importante pacientului, aparținătorilor și echipei medicale cu privire la funcționarea VAD și la durata de viață a bateriei. Pompele mai puțin utilizate, care stau în afara corpului, se conectează direct la un driver portabil pe roți care poate fi tras ca o valiză mică.

De ce sunt implantate VAD-urile?

VAD-urile sunt utilizate de obicei pentru unul dintre cele 3 motive: ca o punte spre recuperare, punte spre transplant sau terapie de destinație (tabelul 2). Puntea spre recuperare este pentru pacienții care au nevoie doar de un suport temporar (de exemplu, zile sau săptămâni), timp în care inima se recuperează după o leziune acută, iar VAD-ul este apoi îndepărtat. Exemplele includ pacienții cu un atac de cord mare sau o inflamație severă a inimii în urma unei boli virale. În bazele de date naționale, acești pacienți reprezintă <5% din totalul populației VAD. Podul spre transplant este cel mai mare grup care primește VAD-uri. Acești pacienți sunt eligibili pentru un transplant de inimă, dar sunt prea bolnavi pentru a aștepta ca o inimă de donator să devină disponibilă. În cele din urmă, pacienții cu terapie de destinație nu sunt eligibili pentru transplant cardiac din cauza vârstei înaintate (de exemplu, >70 de ani) sau a altor probleme medicale cronice, și primesc un VAD permanent pentru a trata insuficiența cardiacă în stadiu terminal. Un alt termen care este folosit uneori este bridge to candidacy pentru pacienții care ar putea fi eligibili pentru transplant, dar care au nevoie de o perioadă de suport VAD pentru a vedea dacă funcția organelor vitale, nutriția și forța se pot îmbunătăți pentru a permite un transplant cardiac de succes. În cazuri rare de pacienți cu afecțiuni cardiace de lungă durată, suportul VAD poate duce la inversarea completă a insuficienței cardiace și permite îndepărtarea pompei.

Evaluarea pacientului

Candidații pentru implantarea unui VAD sunt supuși unei evaluări medicale și psihosociale extinse înainte de o decizie finală privind tratamentul. În mod obișnuit, această evaluare are loc în timpul unei spitalizări pentru insuficiență cardiacă și include teste cardiovasculare, cum ar fi o ecocardiogramă (ecografie cardiacă), un test de efort și un cateterism cardiac, precum și teste ale funcției altor organe vitale, inclusiv ale funcției renale, pulmonare și hepatice. Se efectuează, de asemenea, o evaluare medicală generală, inclusiv o actualizare a testelor de rutină pentru menținerea sănătății (de exemplu, mamografia, examenul de prostată și testul de sânge pentru colesterol) și screening-ul bolilor infecțioase (cum ar fi hepatita, HIV și tuberculoza). Se administrează vaccinurile corespunzătoare. În plus, pacienții sunt evaluați de rutină de către un nutriționist, un fizioterapeut și un farmacist VAD și sunt supuși unui examen stomatologic.

Un obiectiv major al evaluării este determinarea potențialului terapiei VAD de a îmbunătăți calitatea vieții, educând în același timp pacienții și familiile cu privire la beneficiile și riscurile VAD. În timpul acestui proces are loc o predare extensivă. Candidații trebuie să înțeleagă regimul VAD înainte de implantarea VAD și trebuie să demonstreze că au un sprijin adecvat și să identifice îngrijitori care să fie instruiți în utilizarea dispozitivului. Aceste suporturi trebuie să fie disponibile pentru pacientul cu DAV până când acesta este capabil să aibă grijă în mod independent de DAV. Un asistent social și un psihiatru VAD joacă roluri cheie în această evaluare, iar toți pacienții trebuie să semneze un formular de consimțământ în cunoștință de cauză prin care își exprimă acordul cu privire la acest proces. În plus, pacienților li se cere să participe la o bază de date națională a pacienților VAD, care este necesară pentru toate programele aprobate de Medicare în Statele Unite. Datele sunt colectate la evaluarea inițială, pe parcursul internării chirurgicale și în mod regulat în timpul urmăririi în ambulatoriu.

Recuperarea după operație, pregătirea pentru externarea din spital și întoarcerea la domiciliu

Operația VAD durează între 6 și 10 ore. După operație, pacienții petrec în medie între 4 și 6 zile în unitatea de terapie intensivă de chirurgie cardiacă înainte de a fi transferați în unitatea de coborâre. Această perioadă timpurie se concentrează pe optimizarea debitului pompei și pe monitorizarea recuperării funcției renale, hepatice și pulmonare. Diureticele intravenoase sunt adesea folosite pentru a scăpa de lichidul suplimentar care s-ar fi putut acumula din cauza insuficienței cardiace sau care a fost administrat în timpul operației pentru a susține tensiunea arterială. După ce pacientul se trezește și este capabil să respire pe cont propriu, suportul ventilatorului este îndepărtat. Sunt îndepărtate liniile chirurgicale și tuburile de drenaj, iar pacientului i se permite să înceapă să mănânce și să ia medicamente pe cale orală. Cheile succesului chirurgical sunt mobilizarea timpurie, o bună nutriție și terapie fizică și, de asemenea, îngrijirea meticuloasă a rănilor. Pentru majoritatea pacienților cu VAD, sângele trebuie să fie subțiat cu grijă cu medicamente intravenoase și apoi orale pentru a evita formarea de cheaguri de sânge.

Pregătirea pacientului și a îngrijitorilor pentru externarea la domiciliu este responsabilitatea principală a coordonatorului VAD. Coordonatorul este, de obicei, o asistentă medicală sau un asistent medical specializat în îngrijirea pacienților cu VAD-uri. Aceste persoane sunt extrem de bine informate cu privire la toate aspectele legate de îngrijirea VAD, inclusiv tratamentul chirurgical și medical, precum și tehnologia și suportul pompei. Aceștia ajută la obținerea echipamentului și a consumabilelor necesare și colaborează îndeaproape cu ceilalți membri ai echipei VAD pentru a asigura un rezultat de succes (figura 2). Un element central al rolului lor este instruirea adecvată a pacientului, a familiei și a comunității pentru a permite o tranziție ușoară spre casă. În cazul în care educația și instruirea sunt de succes (tabelul 3), calitatea vieții pe VAD va fi maximizată. Următoarele componente sunt esențiale pentru acest proces:

Exercițiu fizic

După ce pacienții s-au recuperat după intervenția chirurgicală, este de așteptat ca ei să lucreze la recăpătarea forței și la creșterea toleranței la exerciții. În spital, acest proces este coordonat de un fizioterapeut. După externare, unii pacienți se pot simți confortabil să inițieze un program de exerciții fizice la domiciliu. Pentru alții, înscrierea într-un program de reabilitare cardiacă în ambulatoriu (adesea afiliat la un spital comunitar) oferă sprijin și ajută la consolidarea încrederii. Obiectivul pe termen lung este de 30 de minute de exerciții aerobice submaximale, cum ar fi mersul pe jos sau mersul pe bicicletă, zilnic.

Nutriție

Din cauza bolilor cronice și a spitalizărilor recurente, mulți pacienți cu insuficiență cardiacă sunt subnutriți în momentul implantării VAD. O nutriție deficitară poate întârzia vindecarea rănilor și crește riscul de infecție; prin urmare, evaluarea de către un nutriționist este esențială pentru redobândirea forței și energiei. În timpul spitalizării și, uneori, după externare, nutriționistul ține o evidență a aportului zilnic și face recomandări pentru suplimentarea caloriilor și a vitaminelor. Analizele de sânge de rutină ajută, de asemenea, la urmărirea progresului.

Autoîngrijirea VAD

În spital, personalul medical și de asistență medicală este responsabil de îngrijirea VAD și de buna funcționare. Odată ajunși acasă, pacienții și îngrijitorii trebuie să preia această sarcină, care include curățarea și verificarea echipamentului, schimbarea pansamentului drivelinei prin utilizarea unei tehnici sterile, monitorizarea infecțiilor, înregistrarea semnelor vitale și a datelor VAD și asigurarea funcționării corecte a bateriilor. Dușurile sunt permise cu acoperirea corespunzătoare a echipamentului, dar scăldatul și înotul nu sunt posibile cu VAD-urile actuale. Asistentele medicale vizitatoare pot asista la îngrijirea VAD în primele 1-2 săptămâni de la externare, cu un accent deosebit pe schimbarea pansamentelor, ajustarea medicației și efectuarea de analize de laborator.

Restricții privind activitățile

Pacienții cu VAD trebuie să evite situațiile sau mediile care pot crește riscul de infecție, cum ar fi contactele bolnavilor sau centrele de îngrijire de zi, dar nu li se restricționează accesul la adunările publice. O bună igienă și spălarea regulată a mâinilor sunt esențiale pentru orice persoană care atinge echipamentul VAD sau pansamentul de driveline. Deși sunt încurajate exercițiile fizice, sunt descurajate activitățile obositoare sau sporturile de contact care ar putea duce, din neatenție, la deteriorarea dispozitivului sau la traumatizarea zonei de driveline. De asemenea, trebuie evitată expunerea prelungită la frig sau căldură. Restricțiile privind șofatul sunt specifice programelor individuale VAD și pot face obiectul legilor de stat; pacienții sunt încurajați să discute cu echipa VAD despre siguranța și momentul reluării șofatului.

Sursă de alimentare constantă și sigură

Înainte de descărcare, alimentarea cu energie electrică la domiciliu trebuie confirmată și supusă unei verificări de siguranță pentru a asigura o împământare adecvată pentru încărcarea bateriei. În plus, compania de electricitate este notificată pentru a plasa pacientul VAD pe o listă pentru restabilirea prioritară a alimentării cu energie electrică în cazul unei pene de curent. Se evită întreruperile de curent planificate, iar compania este rugată să nu întrerupă alimentarea cu energie electrică în caz de întârziere sau neplată. Un consilier financiar VAD este disponibil pentru a ajuta la rezolvarea problemelor de facturare în cazul în care acestea apar.

Suspendare în clinica VAD

În urma unei intervenții chirurgicale necomplicate, pacienții vor fi de obicei externați acasă pentru a fi monitorizați în clinica VAD în decurs de 1 până la 2 săptămâni, iar ulterior lunar. Primele câteva vizite vor implica o anamneză și o examinare fizică de către medicul VAD și o revizuire a medicamentelor și a funcționării dispozitivului (de exemplu, alarme, durata de viață a bateriei) de către coordonatorul VAD. Pansamentul pentru driveline poate fi schimbat, permițând examinarea locului unde se află driveline, în special dacă există preocupări legate de infecție (mai jos). În unele cazuri, este posibil ca chirurgul VAD să fie nevoit să reevalueze pacientul în cazul în care există probleme chirurgicale nerezolvate, cum ar fi instabilitatea plăgii toracice sau tuburile rămase de tras. Dieta și exercițiile fizice sunt revizuite, acordându-se o atenție deosebită alimentelor sănătoase pentru inimă și creșterii treptate a activităților aerobice, cum ar fi mersul pe jos sau cu bicicleta. Sunt trecute în revistă numerele de contact în caz de urgență și motivele pentru a solicita asistență medicală de urgență.

Pacienții sunt rugați să își verifice zilnic tensiunea arterială (dacă este posibil), greutatea și temperatura și să înregistreze valorile într-un jurnal VAD. Citirile specifice ale dispozitivului, cum ar fi viteza și debitul pompei, sunt, de asemenea, înregistrate manual. Pacienților diabetici li se cere să țină o evidență a glicemiei, deoarece fluctuațiile neobișnuite sau valorile ridicate pot fi un semn timpuriu de infecție. La nevoie, se organizează consultații în ambulatoriu cu un nutriționist sau un asistent social. Pacienții sunt încurajați să își urmărească medicii de familie și cardiologii în termen de o lună de la externare. În cazul unei vizite la departamentul de urgență, pacienții și îngrijitorii sunt învățați să aducă cu ei echipamentul VAD, lista de medicamente actualizată, numele și numerele de telefon ale medicilor VAD, informațiile privind persoana de contact în caz de urgență și împuternicitul pentru asistență medicală, precum și testamentul de viață, dacă este disponibil.

Îngrijire medicală pe un VAD

Îngrijirea medicală a pacienților cu VAD necesită o atenție deosebită la mai multe aspecte, inclusiv tratamentul hipertensiunii arteriale, anticoagularea și tulburările de ritm cardiac. Majoritatea pacienților dezvoltă hipertensiune arterială după implantarea VAD, iar acest lucru poate avea un impact asupra durabilității funcției pompei și poate crește riscul de accident vascular cerebral. VAD-urile pulsatile din prima generație aveau o probabilitate mai mare de a ceda din cauza uzurii rulmenților sau a supapei interne dacă tensiunea arterială nu era bine controlată. În cazul pompelor cu debit continuu de a doua generație, tensiunea arterială are un impact mai direct asupra vitezei și debitului pompei. Cu toate acestea, din cauza naturii fluxului sanguin continuu, pacienților le lipsește de obicei pulsul și sunetele obișnuite auzite cu un stetoscop sau detectate de un aparat automat de măsurare a tensiunii arteriale. În schimb, tensiunea arterială medie trebuie să fie măsurată prin utilizarea unui mic aparat cu ultrasunete (sau a unei sonde Doppler). Atunci când este prezentă, tensiunea arterială ridicată trebuie tratată agresiv și poate necesita mai mult de 2 sau 3 medicamente, cum ar fi inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, β-blocantele și diureticele, pentru a fi controlată. Reducerea sării din alimentație poate fi, de asemenea, de ajutor.

Generația actuală de pompe mecanice necesită subțierea sângelui (sau anticoagulare) pentru a preveni formarea de cheaguri de sânge. Acești cheaguri pot cauza o disfuncție a pompei în sine sau, mai tipic, pot emboliza în circulație și cauza un atac ischemic tranzitoriu, un accident vascular cerebral sau lipsa fluxului sanguin către un membru sau un organ vital. Regimul tipic de subțiere a sângelui pentru pompele cu flux continuu include utilizarea warfarinei (care blochează formarea de proteine de coagulare de către ficat) și a unei aspirine pentru copii (care inactivează trombocitele). Nivelul anticoagulării este monitorizat în mod regulat prin verificarea unui test de sânge numit raport internațional normalizat și prin ajustarea dozei de warfarină. Acest lucru este efectuat, de obicei, de o asistentă medicală specializată sau de un farmacist într-un serviciu de anticoagulare din spital sau din cabinet. În caz de sângerare sau coagulare (mai jos), este posibil să fie necesară scăderea sau creșterea raportului normalizat internațional țintă. Utilizarea unei doze mai mari de aspirină sau a unui agent antiplachetar suplimentar, cum ar fi clopidogrelul, se bazează pe istoricul medical al pacientului (de exemplu, atac ischemic tranzitoriu anterior sau stent coronarian).

Pacienții cu insuficiență cardiacă avansată au adesea un istoric de aritmii (tulburări de ritm cardiac) care provin din camerele superioare și/sau inferioare și pot fi supuși plasării unui stimulator cardiac sau a unui defibrilator cardioverter înainte de intervenția chirurgicală VAD. Unii pot, de asemenea, să primească tratament antiaritmic. Prin urmare, este esențial ca acești pacienți să mențină o monitorizare cu specialiștii lor în dispozitiv/ritm cardiac. Deși majoritatea stimulatoarelor cardiace/cardioverter-defibrilatoarelor sunt compatibile cu VAD-urile, este posibil ca setările interne să trebuiască să fie ajustate după operație pentru a preveni stimularea sau șocurile inutile. În unele cazuri, poate fi necesară modificarea sau adăugarea unui tratament antiaritmic. Este important de menționat că un semn al vitezei prea mari cu o pompă cu debit continuu este noua apariție a aritmiilor ventriculare din cauza aspirației inimii. În această situație, se poate folosi o ecocardiogramă pentru a optimiza umplerea inimii în timp ce se ajustează viteza pompei.

Complicații ale VAD-urilor

VAD-urile oferă o terapie salvatoare de vieți și îmbunătățesc calitatea vieții pacienților cu insuficiență cardiacă în stadiu terminal, dar nu sunt lipsite de complicații. În cele mai recente studii, 80% până la 90% dintre pacienți sunt în viață la 1 an, iar 60% până la 70% sunt în viață la 2 ani. Alții au fost supuși cu succes unui transplant de inimă, au fost deconectați de la VAD (punte spre recuperare) sau au murit în timp ce trăiau cu un VAD. Printre primele probleme după operație se numără sângerarea toracică și insuficiența cardiacă dreaptă. Problemele ulterioare includ alte surse de sângerare, infecții, accidente vasculare cerebrale sau funcționarea defectuoasă a dispozitivului.

Sângerare

Majoritatea intervențiilor chirurgicale cardiace, inclusiv implantarea VAD, necesită niveluri ridicate de anticoagulare în timp ce pacientul este conectat la aparatul cord-pulmonar. Acest fapt, împreună cu necesitatea inciziilor toracice și abdominale și starea nutrițională precară a multor pacienți, crește riscul de sângerare precoce. Cei mai mulți pacienți pot fi gestionați prin inversarea anticoagulării și transfuzie de produse sanguine, dar este posibil ca unii dintre ei să trebuiască să revină de urgență în sala de operație pentru controlul sângerării. După externarea din spital, pacienții prezintă un risc crescut de sângerare din tractul gastrointestinal și de sângerări nazale. Există mai mulți factori care contribuie, inclusiv anticoagularea și terapia antiplachetară (discutate mai sus), fluxul sanguin nepulsatil care duce la malformații ale vaselor de sânge din intestin și modificări ale factorilor de coagulare a sângelui legate de pompă. Mulți pacienți iau suplimente de fier, în timp ce o minoritate necesită injecții săptămânale pentru a stimula producția de globule roșii din măduva osoasă. În cazul sângerărilor recurente sau care pun viața în pericol, anticoagularea poate fi întreruptă complet.

Insuficiența cardiacă dreaptă

Deși majoritatea pacienților cu insuficiență cardiacă avansată au o slăbiciune severă a ventriculului stâng și sunt supuși doar plasării LVAD, un subgrup va avea, de asemenea, slăbiciune a ventriculului drept care îi expune riscului de a dezvolta insuficiență cardiacă dreaptă după operația LVAD. Semnele de insuficiență cardiacă dreaptă includ umflarea picioarelor și a abdomenului, distensia venelor gâtului și colectarea de lichid sub plămâni. Umplerea inadecvată a LVAD și fluxul sanguin redus pot duce la slăbiciune, apetit scăzut și disfuncții ale organelor (de exemplu, insuficiență renală). Cele mai multe cazuri de insuficiență cardiacă dreaptă pot fi gestionate prin suport pe termen scurt cu medicamente și diuretice administrate intravenos. Cazurile mai severe vor necesita plasarea unui dispozitiv de asistență ventriculară dreaptă pentru a face legătura cu transplantul. Au fost elaborate scoruri de risc pentru a ajuta medicii să prezică ce pacienți sunt susceptibili de a dezvolta insuficiență cardiacă dreaptă și care ar beneficia de plasarea inițială a dispozitivelor de asistență biventriculară sau de o inimă artificială totală.

AVC

Pacienții cu VAD prezintă risc de accident vascular cerebral (AVC), care poate fi cauzat de cheaguri de sânge care părăsesc pompa, de tensiune arterială ridicată sau de sângerare în creier. Ratele de accident vascular cerebral par să fi scăzut într-o oarecare măsură cu noile pompe cu flux continuu, dar necesitatea anticoagulării și riscul permanent de infecție (care pare să crească tendința organismului de a forma cheaguri) nu au eliminat această complicație. La pacienții mai în vârstă care primesc DAV ca terapie de destinație, boala cerebrovasculară subiacentă poate crește, de asemenea, riscul de accident vascular cerebral. Monitorizarea atentă a anticoagulării, controlul optim al tensiunii arteriale și îngrijirea meticuloasă a plăgilor sunt strategii importante pentru minimizarea riscului de accident vascular cerebral. Scăderea colesterolului din sânge cu o dietă sănătoasă și cu medicamente hipocolesterolemiante, cum ar fi statinele, poate reduce, de asemenea, acest risc.

Infecție

Infecția dispozitivului poate apărea în orice moment în timpul suportului VAD, dar cel mai frecvent se dezvoltă în primele săptămâni sau luni după implantare. Bacteriile comune care trăiesc pe piele, cum ar fi stafilococul, pot avea acces la linia de transmisie și la pompă de la locul de ieșire din piele (figura 1). Alternativ, bacteriile din intestin sau din sistemul urinar pot pătrunde în fluxul sanguin și infecta secundar dispozitivul VAD. Pacienții care sunt imunodeprimați sau care au diabet zaharat pot prezenta un risc crescut de infecții cauzate de organisme neobișnuite, cum ar fi drojdia. În funcție de gravitatea și durata lor, infecțiile dilatate sunt tratate cu antibiotice orale sau intravenoase și cu îngrijirea zilnică a plăgii. Deși cele mai multe infecții ale drivelinelor sau ale canulelor nu pot fi vindecate, acestea pot fi de obicei suprimate până la momentul transplantului și al îndepărtării hardware-ului. Pentru un număr mic de pacienți, pot apărea infecții copleșitoare și decesul. Ca în cazul majorității infecțiilor, cheia este prevenirea. Aceasta include îngrijirea meticuloasă a locului de ieșire a drilului cu utilizarea unei măști și a mănușilor sterile în timpul schimbării pansamentelor, stabilizarea drilului și evitarea activităților care ar putea duce la traume locale, precum și educarea pacienților și a îngrijitorilor cu privire la semnele timpurii ale infecției și la importanța notificării prompte a echipei VAD.

Dezactivarea dispozitivului

Cu prima generație de pompe cu debit pulsatil, funcționarea defectuoasă a dispozitivului a fost o cauză majoră de spitalizare și chiar de deces la pacienții cu VAD. Aceste dispozitive au fost concepute pentru un suport pe termen relativ scurt sau mediu, pentru a face legătura între pacienți și transplant. Odată cu aprobarea pompelor pentru terapia de destinație și creșterea timpului de așteptare pentru pacienții care fac legătura cu transplantul, a fost necesar un suport prelungit (adică >1-2 ani). Cu toate acestea, până la două treimi sau mai mult din pompe au eșuat în această perioadă. Din fericire, cele mai noi pompe cu flux continuu, cu mai puține piese și o funcționare mai simplă, au demonstrat o durabilitate îmbunătățită. Funcționarea defectuoasă a cablurilor, a regulatoarelor și a bateriilor încă mai apare, dar aceste probleme sunt relativ minore, indicate prin alarme și, în general, ușor de reparat. În cazuri rare, întregul DAV trebuie înlocuit chirurgical.

Calitatea vieții cu un DAV: la ce să ne așteptăm?

În ciuda posibilității de complicații cu terapia cu dispozitiv, majoritatea pacienților descriu o îmbunătățire marcantă a calității vieții lor după implantarea DAV. Cu un flux sanguin normal în organism, simptomele insuficienței cardiace avansate se rezolvă complet sau sunt reduse la un nivel ușor. Pacienții sunt din nou capabili să desfășoare activități plăcute, cum ar fi exercițiile fizice, călătoriile și sexul. Pentru pacienții mai tineri, întoarcerea la muncă sau la școală este posibilă, iar pacienții mai în vârstă se bucură de hobby-uri și activități în aer liber, cum ar fi golful, drumețiile și pescuitul. În sondajele efectuate în rândul pacienților, capacitatea de a conduce vehicule este menționată ca fiind unul dintre cele mai mari avantaje ale tratamentului VAD. În comparație cu medicamentele sau stimulatoarele cardiace, VAD-urile îmbunătățesc calitatea vieții într-o măsură mult mai mare.

Focalizarea cercetărilor actuale

Până foarte recent, se credea că inima este un organ care nu se poate repara singur după ce a suferit o leziune, cum ar fi un atac de cord sau a dezvoltat o cardiomiopatie în stadiu terminal (boală primară a mușchiului cardiac). Cu toate acestea, cercetările recente sugerează că inima se poate într-adevăr repara singură cu ajutorul odihnei și al noilor terapii. Un grup de la Universitatea din Londra a arătat că pacienții cu cardiomiopatie de lungă durată, susținuți pe un LVAD și tratați cu doze mari de inhibitori ACE, β-blocante și un medicament pentru a stimula creșterea de noi mușchi, ar putea să-și recupereze funcția cardiacă, permițând ca LVAD-ul să fie îndepărtat în siguranță. Alții lucrează pentru a valorifica puterea terapiei cu celule stem pentru a inversa insuficiența cardiacă pe un DAV. În timp ce medicii și coordonatorii VAD așteaptă ca aceste și alte descoperiri majore să apară, companiile producătoare de dispozitive continuă să facă progrese în reducerea dimensiunii pompei și îmbunătățirea duratei de viață a bateriei, cu scopul de a proiecta o pompă complet implantabilă.

Informații suplimentare

Pentru informații suplimentare, consultați următoarele:

• American Heart Association, Conditions, Heart Failure, Prevention &Tratament. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/PreventionTreatmentofHeartFailure/Implantable-Medical-Devices-for-Heart-Failure_UCM_306354_Article.jsp.

• Institutul Național de Inimă, Plămâni și Sânge, Indexul bolilor și condițiilor, Insuficiență cardiacă, Tratamente. http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/vad/vad_what.html.http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/vad/vad_what.html.

• Societatea Americană de Insuficiență Cardiacă, Module de educație pentru IC. http://www.hfsa.org/heart_failure_education_modules.asp.

Disponibilități

Niciuna.

Note de subsol

.