Alai

La început, aplicațiile ecografice de diagnostic au fost limitate din cauza rezoluției slabe și a lipsei capacității de imagistică în timp real.3 În anii următori, fizioterapeuții au început să conducă comunitatea medicală cu utilizarea tehnicilor terapeutice cu ultrasunete.4 În anii 1980, cu utilizarea imagisticii ultrasonografice în timp real și a imagisticii anatomice detaliate, ecografia musculo-scheletală de diagnostic a devenit capabilă să evalueze complet sistemul musculo-scheletal. Odată cu reducerea costurilor echipamentelor și îmbunătățirea rezoluției, acest domeniu s-a extins la diverse practici clinice care diagnostichează și tratează tulburările musculo-scheletice. Mulți practicieni au încorporat acum ultrasunetele de diagnosticare pentru a diagnostica patologia la nivelul tendoanelor, nervilor, ligamentelor, tulburărilor articulare și, ulterior, pentru a fi utilizate în efectuarea procedurilor terapeutice cu ajutorul tehnicilor de ghidare cu ultrasunete.

Concepte fundamentale în ecografia musculo-scheletală

Ecografia musculo-scheletală implică utilizarea undelor sonore de înaltă frecvență (3-17 MHz) pentru a obține imagini ale țesuturilor moi și ale structurilor osoase din organism în scopul diagnosticării patologiei sau al ghidării procedurilor intervenționale în timp real. Utilizarea scanării de înaltă rezoluție produce imagini anatomice detaliate ale tendoanelor, nervilor, ligamentelor, capsulelor articulare, mușchilor și ale altor structuri din organism. Practicienii pot utiliza acum ghidarea cu ultrasunete pentru a diagnostica tendinoza, rupturile de tendon cu grosime parțială sau totală, blocajele nervoase, întinderile musculare, entorsele ligamentelor și efuziunile articulare – precum și pentru a ghida procedurile intervenționale în timp real pentru modalitățile de tratament.

Câțiva termeni de bază utilizați în lexicul ecografic:5,6

Ecotextura se referă la grosimea sau neomogenitatea unui obiect.

Ecogenitatea se referă la capacitatea țesutului de a reflecta undele ultrasonore înapoi spre transductor și de a produce un ecou. Cu cât ecogenitatea țesuturilor este mai mare, cu atât acestea apar mai strălucitoare pe imagistica cu ultrasunete.

Structurile hiperechoice sunt văzute ca fiind mai strălucitoare pe imagistica US convențională în raport cu structurile înconjurătoare datorită reflectivității mai mari a fasciculului US.

Structurile izoecoice de interes sunt văzute la fel de luminoase ca și structurile înconjurătoare pe imagistica US convențională datorită reflectării similare a fasciculului US.

Structurile hipoecoice sunt văzute ca fiind mai întunecate în raport cu structurile înconjurătoare pe imagistica US convențională datorită reflectării în mai mică măsură a fasciculului US.

Structurile anecoice care nu au reflectoare interne nu reușesc să reflecte fasciculul US către transductor și sunt văzute ca fiind omogen negre pe imagistică.

Structura longitudinală este imaginată de-a lungul axei lungi.

Structura transversală este imaginată perpendicular pe axa lungă.

Shadowing este lipsa relativă a ecourilor în profunzime într-o structură ecogenă datorită atenuării fasciculului de ultrasunete (de ex, la calcificări mari, os, gaz, metal).

Majorarea acustică posterioară este aspectul mai strălucitor al țesuturilor în profunzimea unei zone în care există puțini reflectoare puternice care să atenueze fasciculul sonor (de exemplu, un fluid simplu este anecoic deoarece nu există reflectoare interne care să producă ecouri). Astfel, fasciculul de sunet care trece prin fluid este mai puternic decât atunci când se află la aceeași adâncime în țesutul moale.

Anisotropia este efectul faptului că fasciculul nu este reflectat înapoi la transductor atunci când sonda nu este perpendiculară pe structura evaluată (de ex, un fascicul înclinat pe os ar crea un artefact anecoic, deoarece fascicululul este reflectat la unghiul de incidență departe de transductor).

Avantajele imagisticii cu ultrasunete

Sonografia musculo-scheletală oferă mai multe avantaje distincte în raport cu radiografia de bază (raze X), tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) – în special în examinările musculo-scheletice și neurologice focalizate.1,7 Ecografia este o examinare practică, dinamică și interactivă care permite practicianului să utilizeze imagistica de înaltă rezoluție a țesuturilor moi în timp real. De asemenea, facilitează examinarea dinamică a structurilor anatomice în timp ce interacționează cu pacientul în timpul efectuării studiului imagistic. Imagistica prin US este afectată în mod minim de artefactele metalice (de exemplu, implanturi cohleare, hardware sau stimulatoare cardiace) și poate fi, de asemenea, utilizată la anumiți pacienți care sunt contraindicați pentru imagistica prin RMN (de exemplu, pacienții claustrofobi sau obezi). Imagistica US facilitează capacitatea de a ghida procedurile intervenționale minim-invazive (de exemplu, injecțiile și aspirațiile intraarticulare). De asemenea, permite examinarea rapidă a membrului contralateral pentru studii comparative. Avantajele evidente ale US – cum ar fi portabilitatea, costul relativ scăzut în comparație cu alte tipuri de imagistică, lipsa riscului de iradiere și lipsa contraindicațiilor cunoscute – sunt motive întemeiate pentru a lua în considerare utilizarea acestei modalități.

Dezavantajele ecografiei

Practicienii, cu toate acestea, trebuie să recunoască, de asemenea, mai multe dezavantaje notabile ale ecografiei musculo-scheletice.1,7 Cele mai importante limitări ale acesteia constau în câmpul de vizualizare limitat și penetrarea limitată, rezultând astfel potențial în evaluarea incompletă a anatomiei osoase și articulare. Cu toate acestea, ecografia oferă o imagine de foarte bună calitate a unei zone relativ mici, astfel încât medicii ar trebui să folosească US pentru a confirma sau caracteriza modificările patologice într-o regiune definită a corpului. Din punct de vedere al echipamentului, studiul ecografic musculo-scheletal este, de asemenea, limitat de calitatea variabilă și de cheltuielile variabile ale echipamentului US. Din punctul de vedere al operatorului/examinatorului, studiul ecografic musculo-scheletal este limitat de nivelul de îndemânare al examinatorului, de lipsa unei infrastructuri educaționale și, deocamdată, de lipsa unui proces de certificare sau acreditare în această fază incipientă a imagisticii musculo-scheletice.

„Ecografia este o examinare practică, dinamică și interactivă care permite practicianului să utilizeze imagistica de înaltă rezoluție a țesuturilor moi în timp real. De asemenea, facilitează examinarea dinamică a structurilor anatomice în timp ce interacționează cu pacientul în timpul efectuării studiului imagistic.”

Echipament ecografic

Frecvența mai mică a transductorului cu matrice curbilinie de frecvență joasă sau medie (5-2 MHz) facilitează examinarea țesuturilor mai profunde (de exemplu, șoldul/regiunea fesieră).1,5-7 Pentru a genera forme de undă ecografică, aparatul generează un curent electric către cristalele din interiorul transductorului care, la rândul lor, vibrează. Cristalele care vibrează generează o undă sonoră sinusoidală, o formă de energie mecanică. Transformarea energiei electrice în energie mecanică – cunoscută sub numele de piezoelectricitate – poate fi exprimată în termeni de frecvență, lungime de undă, amplitudine și viteză de propagare. Prin utilizarea gelului de cuplare cu ultrasunete, undele sonore se deplasează în corp până când întâlnesc o interfață acustică care reflectă unda. Unda sonoră reflectată este detectată de transductorul care utilizează un „efect piezoelectric invers” pentru a transforma unda mecanică de energie sonoră în semnale electrice pentru procesare. Prin generarea și înregistrarea alternată a amplitudinilor și a timpilor de deplasare a fasciculelor de sunet (cunoscută și sub denumirea de „ultrasunete pulsată”), aparatul cu ultrasunete poate utiliza un software sofisticat pentru a genera imaginea bidimensională alb-negru a părții corpului. O interfață acustică care reflectă o cantitate mare de energie sonoră va apărea mai luminoasă pe monitor în comparație cu interfețele mai puțin reflectante, care apar mai întunecate. De exemplu, o cantitate mare de energie acustică este reflectată la interfața dintre os și mușchi, ceea ce face ca osul să apară luminos (sau alb) pe ecranul monitorului. Cel mai important, este important să înțelegem că toate imaginile cu ultrasunete nu se bazează pe proprietățile materiale absolute ale unui țesut, ci mai degrabă pe proprietățile materiale relative ale acelui țesut în comparație cu regiunile adiacente care sunt studiate sau vizualizate.

Aplicații diagnostice în ecografia musculo-scheletală

Explorarea cu ultrasunete generează o vedere bidimensională a unei structuri tridimensionale. Abilitatea de a manipula cu îndemânare transductorul folosind mișcări specifice (alunecare, înclinare, rotație și călcâi) asigură că structurile vizate sunt investigate complet. Transductorul trebuie să fie deplasat complet prin întreaga gamă a structurii pentru a scana complet și a evita erorile de omisiune. Anizotropia este o capcană majoră a practicienilor neexperimentați; mai exact, atunci când o structură normală și netedă apare „întunecată” pe imagistica US, deoarece fasciculul nu a întâlnit structura perpendicular pe planul structurii.1,5-8 Un fascicul care întâlnește tendonul perpendicular pe suprafață va fi reflectat în spate și spre transductor, în timp ce un fascicul care întâlnește suprafața la orice unghi este reflectat oblic și se îndepărtează de transductor. Tendonul apare luminos (hiperecoic) în primul caz, în timp ce tendonul apare întunecat (hipoecocic) în mod artefactual în cel de-al doilea caz. În timpul examinării musculo-scheletice, examinatorul trebuie să evite anizotropia prin manipularea continuă a transductorului pentru a direcționa fasciculul generat perpendicular pe structura țintă. Cu experiență, medicul va dezvolta abilități de scanare pentru optimizarea imaginii, iar manipulările transductorului (glisare și rotație) vor deveni automate și fără efort. Pentru a facilita procesul de învățare, producătorii de ecografe au stabilit presetări pentru diferite aplicații musculo-scheletice.

Abilitățile de scanare implică câteva etape cheie în procesul unei evaluări ecografice musculo-scheletice adecvate.1,5-9 În primul rând, examinatorul trebuie să selecteze transductorul adecvat pentru regiunea studiată și este determinat în continuare de adâncimea regiunii țintă (adică relația inversă dintre frecvență și adâncimea de penetrare). În al doilea rând, gelul cu ultrasunete este plasat pe transductor și aplicat pe piele, iar reglajele de control al adâncimii de pe consolă trebuie să fie optimizate. În al treilea rând, poziția zonei focale (adică punctul cel mai îngust al fasciculului care reprezintă regiunea cu cea mai bună rezoluție laterală) este ajustată astfel încât zona focală să fie situată la aceeași lungime și poziție ca și structura țintă. În al patrulea rând, după alegerea numărului și a locației zonei focale, practicianul trebuie să ajusteze apoi câștigul general pentru a oferi o vizualizare optimă a regiunii țintă. În cele din urmă, practicianul trebuie să ajusteze compensarea câștigului de adâncime (adică, compensarea câștigului de timp) pentru a corecta atenuarea normală a undelor sonore care apare pe măsură ce undele se propagă prin țesuturile corpului. Atenuarea are ca rezultat reducerea energiei acustice și crește în funcție de adâncime și frecvență. Aceste abilități de scanare necesită dedicare, pregătire și multe ore de practică pentru a fi stăpânite în clinică.

Bazele anatomiei ecografice musculo-scheletice de bază

Anatomia ecografică musculo-scheletică normală de bază trebuie revizuită în detaliu pentru a oferi cunoștințe aprofundate despre anatomia musculo-scheletică normală și anormală la examinarea ecografică. O introducere de bază și fundamentală este trecută în revistă aici. 10

Musul scheletic

În vederile longitudinale, septurile musculare apar ca structuri strălucitoare/ecogene și sunt văzute ca niște benzi subțiri, strălucitoare, liniare (de exemplu, „pană” sau „nervuri pe o frunză”). Pe vederile transversale, fasciculele musculare apar ca ecouri punctate cu linii scurte, curbilinii, luminoase, dispersate pe fundalul mai întunecat/hipoecogen (de exemplu, „noapte înstelată”).

Fascia

Fascia este o structură colagenică ce înconjoară de obicei zonele musculotendinoase ale extremităților. Fascia este înglobată de țesutul subcutanat. Fascia este adesea observată inserându-se pe os și amestecându-se cu periostul. Fascia normală apare ca o structură hiperecoică fibroasă și luminoasă (a se vedea figura 1).

Tesut subcutanat

Tesutul subcutanat este izoecoic (luminozitate egală) cu cel al mușchiului scheletic. Diferența dintre țesutul subcutanat și mușchiul scheletic vizualizat la ecografie constă în faptul că septurile nu sunt dispuse în linii sau straturi. O bandă hiperechoică groasă și continuă separă, de obicei, grăsimea subcutanată de mușchi.

Osul cortical

Osul cortical normal apare ca o linie ecogenă continuă, liniară, netedă, bine definită, cu umbrire acustică posterioară (imaginea de dincolo de interfață apare neagră). Hiperecogenitatea osului este cauzată de reflectivitatea ridicată a interfeței acustice.

Periosteum

Ocazional se vizualizează ca o linie subțire, ecogenă, paralelă cu osul cortical la ecografie. Leziunile osului – în special ale cortexului, țesuturilor moi periostale și periostului – vor produce o reacție periostală care poate fi vizualizată.

Tendon

Un tendon normal la examinarea ecografică este o bandă liniară strălucitoare/ecogenă care poate varia în grosime în funcție de localizarea sa. Ecourile interne sunt descrise ca având o ecotextura fibrilară pe vederile longitudinale. La ecografie, seriile paralele de fibre de colagen sunt hiperecoice și separate de țesutul conjunctiv înconjurător mai întunecat/hipoecogen. În mod normal, fibrele de colagen sunt continue și intacte. Atunci când există întreruperi în fibrele tendinoase, acestea sunt vizualizate ca zone anecoice/negre în interiorul tendonului. Ca structuri solide, acestea sunt necompresibile și, în mod normal, nu prezintă flux sanguin.

Ligamente

La examinarea ecografică, un ligament normal este o structură liniară, strălucitoare, ecogenă. Cu toate acestea, în cazul ligamentelor care au o ecotextura fibrilară, mai compactă, fibrilară, firele/fibrele individuale ale ligamentelor sunt mai strâns aliniate. Ligamentele sunt compuse din țesut conjunctiv dens, similar cu tendoanele, dar cu o variabilitate mult mai mare în ceea ce privește cantitățile de colagen, elastină și fibrocartilaj. Acest lucru face ca imagistica unui ligament să fie mai variabilă decât cea a unui tendon. Ligamentele pot fi ușor distinse de tendoane prin urmărirea ligamentului până la structurile osoase la care se atașează cu un aspect caracteristic de „capăt de mătură” în vederile transversale.

Nervi periferici

Transductoarele de înaltă frecvență permit vizualizarea nervilor periferici care trec aproape de suprafața pielii. Nervii periferici apar ca linii hiperechoice paralele cu separări hipoecogene între ele. Pe vederile longitudinale, aspectul lor este similar cu cel al tendoanelor, dar mai puțin luminos/ecogen. Pe vederile transversale, nervii periferici, fibrele individuale și matricea fibroasă se prezintă cu ecogenități multiple, punctate (puncte luminoase) în cadrul unei teci nervoase ovoidale, bine definite. Nervii se diferențiază de tendoane prin ecotextura lor, lipsa relativă de anizotropie, localizarea și proximitatea față de vase.

Bursa

Într-o articulație normală, bursa este o linie subțire, neagră/anecoică, care are o grosime mai mică de 2 mm. Bursa se umple cu lichid atunci când este iritată sau infectată. În funcție de gradul de efuziune, bursa se va dilata și mări, cu resturi inflamatorii exprimate ca ecouri de strălucire internă (a se vedea figura 2).

Vasele

Veșinile și arterele apar ca structuri tubulare hipo- sau anecoice care pot fi comprimate și prezintă flux sanguin la examinarea Doppler. Arterele vor rămâne pulsatile în timpul compresiei, în timp ce venele nu. De obicei, localizarea vaselor poate facilita localizarea nervilor care se află lângă ele.

Diagnosticul ecografic este instrumental în detectarea leziunilor la nivelul structurilor de mai sus.1,11

Leziuni ale tendonului

Tendinoza se manifestă prin mărirea de volum a tendonului, hipoecogenitate și creșterea distanței interfibrilare – în principal din cauza edemului intratendinos. Rupturile cu grosime parțială se prezintă ca descoperiri suplimentare de regiuni focale de anecogenitate însoțite de pierderea modelului fibrilar normal, dar continuitatea tendonului este menținută. Ruptura de grosime parțială de grad înalt, de grosime parțială, este vizualizată ca o subțiere a tendonului din cauza pierderii de substanță tendinoasă. Ruptura de grosime totală este văzută ca lacune ale tendonului care apar împreună cu modificări legate de tendinoză. Tenosinovita poate apărea fie ca un simplu lichid anecoic cu fluid ușor deplasabil care înconjoară tendonul, fie ca un fluid complex cu ecogenitate mixtă. Lichidul complex observat la imagistică în interiorul tecii tendinoase trebuie aspirat din punct de vedere diagnostic în cazul în care se suspectează o infecție.

Leziuni ale ligamentelor

Leziunile de grad scăzut sunt imaginate ca ligamente mărite, hipoecogene cu ecotextura normală, în timp ce rupturile cu grosime parțială și totală dezvăluie o ruptură fibroasă. Testarea la efort poate fi capabilă să diferențieze rupturile parțiale față de cele complete și să evalueze stabilitatea articulației ca în cazul patologiei tendinoase.

Leziuni nervoase

Similare tendoanelor și ligamentelor, nervii afectați relevă tumefacție regională, hipoecogenitate difuză și pierderea modelului fascicular. Un „semn al crestăturii” este o reflectare a locurilor de prindere care sunt localizate prin evaluarea umflăturii proximale față de locul de prindere și o îngustare focală în acel loc.

Leziuni musculare

Întinderile musculare de grad scăzut prezintă regiuni subtile de hipoecogenitate însoțite de reducerea ecotexturei normale penate, ceea ce face ca zona afectată să pară „spălăcită”. Contuziile și leziunile de grad înalt evidențiază variabilitatea rupturii franche a fibrelor și a lichidului heterogen, așa cum se observă în hematoame.

Dezordini ale oaselor și articulațiilor

Periostita sau fractura de stres se observă cu neregularități în suprafața superficială, smoth a osului. Ecografia este foarte sensibilă în depistarea efuziilor articulare. Efuziile articulare sunt anecoice, compresibile și lipsite de flux Doppler. Lichidul complex, cu aspect eterogen, poate indica o infecție pentru care se recomandă aspirația. Sinovita apare ca țesut necompresibil, ecogen în interiorul unei articulații și hiperemie la Doppler. Erodările periarticulare, depozitele legate de cristale și tofi gutos pot fi, de asemenea, observate în evaluarea articulației. Bursele mărite conțin lichid anecoic simplu, dar, similar cu efuziile articulare, pot conține lichid complex. Ganglionii periarticulare și peritendinoase pot fi prezenți ca structuri multilobulare, anecoice, necompresibile, lipsite de flux sanguin.

Aplicații terapeutice în ecografia musculo-scheletală

Utilizarea ultrasunetelor în radiologia intervențională musculo-scheletală este bine stabilită și este utilizată în principal pentru a ghida plasarea acului pentru injecții, aspirații și biopsii. 12. Alegerea transductorului ecografic este esențială, transductoarele cu matrice liniară de înaltă frecvență (7-12 MHz) fiind utilizate cel mai frecvent. Pentru structuri mai profunde, cum ar fi șoldurile și pacienții mai mari, pot fi necesare sonde curbilinii de frecvență mai mică, deși acestea pot fi predispuse la artefacte anizotrope. Indiferent de sonda selectată, trebuie efectuată o examinare ecografică completă (inclusiv examen Doppler) a zonei propuse pentru a determina structurile critice, cum ar fi nervii și vasele. Acest lucru permite determinarea traiectoriei acului și evitarea zonelor cu potențial de infecție.

Majoritatea procedurilor US musculo-scheletice sunt efectuate cu o „tehnică cu mâna liberă” care permite vizualizarea directă și dinamică a vârfului acului. După planificarea celei mai sigure căi de acces a acului, se poate trasa pe piele o linie paralelă cu axa lungă a feței sondei, iar pielea pacientului și transductorul sunt sterilizate și acoperite. Acul este îndreptat spre ținta dorită sub observație vigilentă, cu axa lungă a acului și în linie cu axa lungă a feței transductorului.

Strategiile de discriminare a vârfului acului sub US implică menținerea feței transductorului cât mai perpendiculară pe ac prin unghiul călcâiului și balansarea sondei. Procedând astfel, artefactul de reverberație posterior acului este văzut și ajută la evidențierea acului. Alte abordări includ măturarea transductorului dintr-o parte în alta în timp ce se mișcă acul înăuntru și în afară; injectarea unei cantități mici de anestezic local pentru a localiza vârful acului; și rotirea sondei la nouăzeci de grade pentru a examina acul în axa scurtă și a determina traseul acului.

Injecțiile intervenționale intraarticulare cu ajutorul US pot fi utilizate pentru aspirații articulare (de ex, detectarea artropatiei cu cristale sau a artritei septice; a se vedea figura 3) sau injecții intraarticulare terapeutice cu corticosteroizi sau vâsco-suplimentare (de exemplu, tratamentul artritei articulare; a se vedea figura 4). Injecțiile de diagnosticare cu utilizarea de anestezice cu acțiune scurtă și lungă pot determina ameliorarea simptomelor pacientului cu agenți cu acțiune lungă. Cele mai multe articulații ale șoldului și umărului pot accepta până la 10 ml, dar articulațiile mici ale mâinilor și picioarelor pot accepta doar 1-2 ml.

Cale potențiale de acces ghidate ecografic

În cele ce urmează sunt prezentate câteva dintre cele mai potențiale căi de acces la articulațiile cel mai frecvent injectate sub ghidaj ecografic.12

Articulația umărului

Pacientul este cel mai bine poziționat în poziție așezată sau în decubit lateral. Mâna pacientului este poziționată sprijinindu-se pe umărul opus și se identifică reperele cheie ale labrumului posterior de formă triunghiulară, capul humeral și capsula articulară. Articulația glenohumerală este accesată cel mai bine dinspre abordarea posterioară, mai degrabă decât dinspre cea anterioară. Acul este introdus lateral în plan axial și avansat medial, cu ținta acului între fața posterioară a capului humeral și labrumul posterior.

Articulația coapsei

Pacientul este poziționat cel mai bine în poziție așezată sau în decubit dorsal, cu cotul flectat și brațul pe piept. Sonda este poziționată de-a lungul cotului posterior și orientată sagital cu tendonul tricepsului plasat longitudinal. Acul este introdus superior, trecând pe lângă tendonul tricepsului și prin tamponul posterior de grăsime pentru a intra în spațiul articular. Reperele cheie sunt fosa olecraniană a humerusului, pernuța adipoasă posterioară și olecranul.

Articulația șoldului

Pacientul este așezat în decubit dorsal, iar articulația este accesată anterior. În cazul efuziilor articulare sau al pacienților mai mari, abordarea cea mai optimă este cu sonda aliniată de-a lungul accesului lung al colului femural. Acul este introdus dinspre abordarea inferioară, trecând prin capsula articulară pentru a se sprijini pe femurul subcapital. La pacienții mai subțiri, se preferă un acces mai ușor cu sonda US orientată axial. Cu capul femural și marginea acetabulară la vedere, acul este introdus dintr-un abord anterolateral.

Articulația genunchiului

Pentru articulațiile genunchiului distensate cu efuzii, bursa suprapatelară, cel mai bun acces este de obicei cu pacientul în decubit dorsal cu genunchiul ușor flectat. Sonda este ținută paralelă cu tendonul cvadricepsului și glisată medial sau lateral până când fibrele cvadricepsului dispar și acul este direcționat în bursă. Pentru articulațiile genunchiului fără efuzii, fațeta patelo-femurală medială este cea mai bună țintă, cu sonda în planul axial al rotulei și al condilului femural medial vizibil. Sonda este rotită la nouăzeci de grade și orientată de-a lungul liniei articulare, iar acul este apoi introdus fie inferior, fie superior în articulație.

Articulația gleznei

Cu pacientul întins în decubit dorsal, articulația tibio-talară anterioară este examinată în plan sagital. Examinatorul poate efectua manevre de plantarflexie sau de dorsiflexie pentru a identifica mișcările talusului peste tibie. Trebuie observată evitarea arterei dorsalis pedis și a tendoanelor extensoare. Intrarea acului în articulație se face în plan sagital folosind o abordare inferioară.

Concluzii și rezumat

Integrarea ecografiei musculo-scheletice diagnostice și intervenționale în practica clinică este o alternativă binevenită la procedurile care altfel ar putea fi efectuate sub ghidare fluoroscopică sau tomografică computerizată în domeniile radiologiei, fiziologiei și anesteziei. Atunci când efectuează examinări diagnostice cu ultrasunete musculo-scheletice, practicianul trebuie să urmeze următorii pași vitali pentru a maximiza cele mai bune rezultate11,13:

1. Definiți o întrebare specifică relevantă din punct de vedere clinic la care se poate răspunde prin examinarea cu ultrasunete.
2. Puneți medicul, pacientul și aparatul pentru cel mai bun acces.
3. Măstrați controlul deplin al sondei transductoare folosind abordarea „hands-on”.
4. Evaluați complet regiunea de interes pentru a evita orice erori inutile prin vizualizarea mai multor imagini pentru a reconstrui o vedere tridimensională.
5. Evaluați structurile vizate atât în plan longitudinal (axa lungă), cât și în plan transversal (axa scurtă) pentru a crește sensibilitatea diagnosticului și a reduce anizotropia artefactuală.

Când se utilizează ghidarea ecografică pentru procedurile intervenționale, trebuie menținute mai multe principii12,13.

1. Determinați procedura sau obiectivul specific pentru valoarea diagnostică sau terapeutică.
2. Revizualizați în mod adecvat întreaga anatomie regională, inclusiv utilizarea ultrasunetelor Doppler.
3. Utilizați tehnici sterile, conform recomandărilor.
4. Alegeți abordarea pe axa lungă („în plan”), astfel încât vârful și tija acului să fie aliniate liniar cu axa lungă a transductorului și, astfel, să asigure vizualizarea ultrasonografică a acului la țintă.
5. Măstrați poziția vârfului acului pe toată durata procedurii.
6. Recunoașteți limitarea inerentă a medicului, tehnicii și echipamentului în timpul utilizării „tehnicii cu mâna liberă.”

• 1. Smith J și Finnoff JT. Ecografia musculo-scheletală diagnostică și intervențională: Partea 1. Fundamentele. PM&R. Jan 2009. Vol 1:64-75.
• 2. Ghidul de practică AIUM pentru efectuarea examenului ecografic musculo-scheletal. 1 octombrie 2007. Institutul american de ultrasunete în medicină. Laurel, MD.
• 3. Valente C și Wagner S. History of the American Institute of Ultrasound in Medicine. J Ultrasound Med. 2005. 24:131-142.
• 4. Kremkau F. Ultrasunete de diagnostic: Principii și instrumente, ed. a 6-a. WB Saunders. Philadelphia, Pennsylvania. 2002. p 428.
• 5. Lew HL, Chen CP, Chen CP, Wang TG și Chew KT. Introducere în ecografia diagnostică musculo-scheletală: Partea 1: examinarea membrului superior. Am J Phys Med Rehabil. Apr 2007. 86(4):310-321.
• 6. Chew KT, Stevens KJ, Wang TG, Fredericson M, și Lew HL. Introducere în ultrasunetele de diagnosticare musculo-scheletală: Partea 2: examinarea membrului inferior. Am J Phys Med Rehab. Mar 2008. 87(3):238-248.
• 7. Khoury V, Cardinal E, și Bureau NJ. Ecografia musculo-scheletală: un instrument dinamic pentru tulburări obișnuite și neobișnuite. Am J Roentgenol. Jan 2007. 188(1):W63-73.
• 8. Filippucci E, Unlu A, Farina A, și Grassi W. Pregătirea ecografică în reumatologie: o abordare de auto-învățare. Ann Rheum Dis. 2003. 62:565-567.
• 9. Institutul american pentru ultrasunete în medicină. Buletin tehnic AIUM. Manipularea transductoarelor. J Ultrasound Med. 1999. 18:169-175.
• 10. Moore RE. Ecografia musculo-scheletală pentru extremități: Tehnică sistematică și protocoale. Practical Guide to Sonography of the Extremities, ed. a 3-a. 2007. MSKMasters. Pp 3-7.
• 11. Smith J și Finnoff JT. Ecografia musculo-scheletală diagnostică și intervențională: Partea 2. Aplicații clinice. PM&R. Feb 2009. Vol 1:162-177.
• 12. Louis LJ. Intervenția cu ultrasunete musculo-scheletală: Principles and Advances (Principii și progrese). Radiol Clin N Am. 2008. 46:515-533.
• 13. Diagnosticarea US musculo-scheletală pentru fiziatri: New Perspectives from Different Vantage Points (Noi perspective din diferite puncte de vedere). A 69-a ediție AAPM&R

.