Abstract
Sindromul tunelului carpian (CTS) este cea mai frecventă neuropatie periferică de compresie și are ca rezultat simptome de amorțeală și parestezii la nivelul degetului mare, indexului, degetului mijlociu și jumătate din degetul inelar. Atunci când simptomele CTS progresează și nu mai pot fi gestionate prin măsuri neoperatorii, este indicată intervenția chirurgicală de eliberare a tunelului carpian (CTR). În acest caz, intervenția chirurgicală CTR se efectuează pe un braț cadaveric. Prezentarea tipică a CTS este o senzație de înțepături și ace la nivelul mâinii, care este mai pronunțată noaptea, afectează somnul și nu poate fi controlată în mod conservator. Abordarea prezentată aici este denumită tehnica CTR „Mini-Open”. O incizie longitudinală de 2 cm a fost plasată direct deasupra tunelului carpian, ligamentul carpian transversal a fost expus și apoi eliberat, iar rana a fost închisă. De obicei, pacienții sunt trimiși acasă cu instrucțiuni de a-și folosi mâna imediat după operație, evitând în același timp utilizarea intensă până când incizia s-a vindecat. Atelajul și terapia nu sunt necesare postoperator.
Introducere
Sindromul de tunel carpian (CTS) este cea mai frecventă neuropatie periferică de compresie, afectând 5-7% din populația în general. STC determină simptome de amorțeală și parestezii la nivelul degetului mare, al degetului arătător, al degetului mijlociu și al jumătății degetului inelar. Simptomele sunt de obicei cele mai grave în timpul nopții sau la utilizarea prelungită a mâinii. Deși mulți presupun că STC este cauzat de utilizarea repetitivă a mâinii, în realitate etiologia STC este multifactorială, cauzele incluzând vârsta, sexul, greutatea și comorbiditățile pacienților.1 Factorii de risc medical includ diabetul, hipotiroidismul și orice afecțiune care crește volumul de lichide din organism (de exemplu, sarcina2). Atunci când simptomele CTS progresează și nu mai pot fi gestionate cu măsuri nonoperatorii, este indicată intervenția chirurgicală de eliberare a tunelului carpian.
Operația de eliberare a tunelului carpian (CTR) este cea mai frecventă intervenție chirurgicală a mâinii. Ea a evoluat semnificativ de-a lungul timpului, începând cu o eliberare deschisă extensibilă a nervului median de-a lungul mâinii și antebrațului distal, până la tehnici minim invazive, inclusiv tehnici endoscopice și mini-deschise. Tehnica prezentată aici este denumită tehnica CTR „mini-deschisă”.
Prezentare de caz tipic
O femeie în vârstă de 45 de ani se prezintă cu mai multe săptămâni de senzație de înțepături și ace la mâna dreaptă, care este mai pronunțată noaptea, afectându-i capacitatea de a dormi. I s-a pus o orteză pentru încheietura mâinii și a fost tratată conservator cu injecții cu steroizi, cu o rezolvare doar temporară a simptomelor. Examinarea fizică a mâinii a identificat o atrofie de bază a mușchilor thenari, parestezii în distribuția nervului median al mâinii și un răspuns pozitiv la testele de provocare, inclusiv testul Phalen și testul de compresie Durkan.
Indicarea chirurgicală
Operatura de TCCR este indicată pentru pacienții care au parestezii persistente și/sau avansate ale nervului median și slăbiciune thenară. Anamneza și examenul fizic sunt de obicei suficiente pentru a indica un pacient pentru intervenția chirurgicală, dar testele electrodiagnostice pot fi, de asemenea, valoroase pentru a furniza informații suplimentare despre funcția nervului median.
Posturarea și pregătirea chirurgicală
Pacientul este poziționat în decubit dorsal cu brațul afectat în abducție pe o masă de mână, cu mâna și antebrațul în supinație cu palma în sus. Sediul chirurgical se infiltrează cu 10-20 cc de anestezic local. Procedura poate fi efectuată doar cu un anestezic local, dar poate fi suplimentată cu anestezie intravenoasă sau regională, dacă se dorește acest lucru. Se poate aplica, de asemenea, hemostaza prin turnichet, dacă se dorește.
Incizie
Se face o incizie longitudinală de 2 cm direct deasupra tunelului carpian. Poziția exactă a inciziei poate fi determinată prin plasarea liniei în linie cu al treilea spațiu web, sau în linie cu degetul inelar flectat, sau în linie cu tendonul palmar lung.
Disecția superficială
După finalizarea inciziei, grăsimea subcutanată este retrasă pentru a descoperi fascia palmară superficială. Această fascie este apoi incizată brusc în linie cu incizia pielii, dezvăluind ligamentul carpian transversal. Există adesea un strat muscular chiar în profunzimea fasciei deasupra ligamentului, iar acesta poate fi fie tăiat, fie ridicat și dat la o parte pentru a expune și mai mult ligamentul.
Disecție profundă și eliberare a nervului median
După ce ligamentul carpian transversal este complet expus, ligamentul se eliberează brusc în sens longitudinal. Eliberarea se realizează mai întâi distal. Cu aspectul distal expus cu retractoare, eliberarea se realizează prin împingerea ușoară a lamei bisturiului în ligament până când acesta cedează. Acest lucru va expune imediat nervul median însuși și tendoanele flexoare ale mâinii. Eliberarea distală este confirmată odată ce ligamentul nu mai este vizibil și grăsimea perivasculară a arcului palmar este vizibilă. Pentru eliberarea proximală, repoziționați retractorul în porțiunea proximală a inciziei și expuneți partea proximală a ligamentului carpian transversal. Adesea, porțiunea proximală este mai strânsă decât cea distală, iar eliberarea trebuie să se extindă de-a lungul pliului încheieturii mâinii. Eliberarea proximală poate fi realizată cu atenție cu un bisturiu, un fasciatom sau o foarfecă. Nervul median trebuie să fie vizualizat pe tot parcursul eliberării pentru a confirma că este atât protejat, cât și eliberat.
Închidere
După ce nervul este eliberat în mod satisfăcător, rana poate fi spălată cu soluție salină normală și închisă cu suturi, de obicei folosind aproximativ trei puncte de sutură întrerupte. Suturile vor fi îndepărtate în aproximativ zece zile postoperator. Se aplică un pansament moale.
Îngrijire postoperatorie
Pacienților li se permite și sunt încurajați să își folosească mâna imediat după operație, evitând în același timp utilizarea intensă până când incizia s-a vindecat. Atelajul nu este nici recomandat, nici necesar, dar dacă pacientul dorește să utilizeze o atelă, o poate face. Terapia nu este necesară postoperator.
Rezultatele
Rezultatele după intervenția chirurgicală CTR sunt de obicei pozitive, cu rate de succes care se situează în jurul valorii de 90%.3
Declarație de confidențialitate
Nimic de dezvăluit.
Citate
- Lozano-Calderón S, Anthony S, Ring D. The quality and strength of evidence for etiology: example of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 2008;33(4):525-538. doi:10.1016/j.jhsa.2008.01.004.
- Osterman M, Ilyas AM, Matzon JL. Sindromul de tunel carpian în sarcină. Orthop Clin North Am. 2012;43(4):515-520. doi:10.1016/j.ocl.2012.07.020.
- Louie D, Earp B, Blazar P. Long-term outcomes of carpal tunnel release: a critical review of the literature. Hand (N Y). 2012;7(3):242-246. doi:10.1007/s11552-012-9429-x.