Introducere
Infecția cu Mycoplasma pneumoniae afectează pielea și mucoasele în până la 25% din cazuri,1 și poate cauza eritem multiform (EM)2 și sindromul Stevens-Johnson/necroliză epidermică toxică (SJS/TEN).3 Suprapunerea clinică dintre aceste afecțiuni, care a dus la dezbateri de lungă durată în literatura de specialitate,4-9 face ca diagnosticul să fie dificil în unele cazuri.10,11 O analiză amplă a 202 cazuri de EM, SJS și mucozită fără erupție cutanată induse de M pneumoniae a fost publicată recent.12 În concluziile lor, autorii au propus o nouă entitate pe care au denumit-o erupție cutanată și mucozită indusă de Mycoplasma. Prezentăm un caz pe care l-am găsit dificil de clasificat și care a fost în concordanță cu noua entitate descrisă. Așa cum au sugerat acei autori, credem că această entitate ar putea fi utilă în diagnosticul și tratamentul acestor cazuri în practica zilnică.
Descrierea cazului
Pacienta, o fată de 16 ani, anterior sănătoasă, a prezentat un istoric de 7 zile de febră de 38,5°C, odinofagie, tuse și respirație șuierătoare. A fost diagnosticată cu bronșită acută și a primit tratament cu budesonidă inhalată și ibuprofen. Ulterior a fost consultată pentru apariția rapidă a unor leziuni la nivelul pielii și al mucoaselor. Nu primise alte medicamente și nu a raportat antecedente de infecție herpetică.
Examinarea fizică a evidențiat o stomatită intensă cu ulcere confluente și cruste care afectează toate buzele și mucoasele orale, palatine și faringiene, asociate cu hiperemie conjunctivală bilaterală cu secreții. Pe pielea feței, trunchiului, membrelor, perineului și mucoasei genitale au fost observate numeroase plăci eritematoase neregulate, edematoase, cu vezicule centrale și un halou eritematos, dându-le aspectul unor leziuni țintă atipice (Fig. 1). Palmele și tălpile nu au fost afectate. Nu s-a observat exsudat amigdalian și nu existau ganglioni limfatici palpabili la nivelul capului și gâtului. Auscultația toracelui a evidențiat crepitații. Examenul abdominal a fost normal.
A, Hiperemie conjunctivală bilaterală cu secreție. B, Papule eritematoase neregulate, edematoase, cu vezicule centrale și un halou eritematos, formând leziuni țintă atipice palpabile, răspândite pe față, trunchi, membre și mucoasele perineală și genitală, fără a afecta palmele și tălpile. C, Eroziuni, ulcerații confluente și cruste pe buze și mucoase. D, Modificări ale leziunilor cutanate la 2 zile de la debutul erupției cutanate. E, Detaliu al leziunilor țintă atipice (corespunde zonei stelei din imaginea B).
Pacientul a fost internat cu o suspiciune clinică de eritem multiform major secundar infecției cu M pneumoniae. Testele de laborator au fost următoarele: proteină C reactivă, 21mg/dL; titru anti-streptolizină O, 222U/mL; număr de globule albe, 22850celule/μL (82,3% neutrofile, fără limfocite atipice); anticorp IgM M pneumoniae, 292U; serologie virus herpes simplex, virus Epstein-Barr și citomegalovirus, negativă. Radiografia toracică a evidențiat un infiltrat de pneumonie în lobul superior drept (Fig. 2). Biopsia cutanată a evidențiat o leziune de interfață vacuolară intensă, keratinocite necrotice izolate și o separare dermoepidermică extinsă, fără necroză epitelială (Fig. 3).
Infiltrat de pneumonie în lobul superior drept (săgeată).
Histopatologie: leziune de interfață vacuolară extinsă, keratinocite necrotice izolate și separare dermoepidermică extinsă fără necroză epitelială. Hematoxilină-eosină, mărire originalăx10.
Tratamentul a fost inițiat cu metilprednisolon intravenos, 1mg/kg/d, claritromicină și aciclovir. Aciclovirul a fost retras după ce s-au primit rezultatele serologice. Corticosteroizii și antibioticele topice au fost aplicate pe mucoasa conjunctivală și orală, iar suportul lichidian și analgezia au fost administrate până la ameliorarea stării pacientului.
Lesiunile cutanate au crescut timp de încă 3 zile, afectând până la 20% din suprafața corporală, și au căpătat un aspect crustos, purpuriu, cu leziuni observate simultan în etape distincte. Unele leziuni au dezvoltat vezicule flasce care nu au coalescut sau nu s-au rupt. Semnul Nikolski a fost negativ, iar exfolierea nu a avut loc. După 10 zile, starea pacientei s-a ameliorat suficient pentru ca aceasta să fie externată doar cu o hiperpigmentare reziduală.
Discuție
M pneumoniae este implicat în până la 40% din pneumoniile atipice, în special la copii și adulți tineri.1 Provoacă modificări la nivelul pielii la până la un sfert dintre pacienți, erupțiile cutanate nespecifice fiind cele mai frecvente, deși se observă, de asemenea, stomatită, ulcere vaginale, pitiriazis rosea, boala Kawasaki, vasculită leucocitoclastică, dermatoză pustuloasă subcorneală, sindrom Sweet, purpură trombotică trombocitopenică, boala Raynaud, purpură Henoch-Schonlein și alte afecțiuni.10 Incidența exactă a EM la copiii și adulții tineri care dezvoltă o infecție cauzată de M pneumoniae și alte specii de Mycoplasma13 este necunoscută, în timp ce cea a SJS a fost estimată la aproximativ 5%, deși aceste date pot fi afectate de nomenclatura confuză.10,11 Din cauza suprapunerii clinice dintre aceste sindroame, EM, SJS și TEN au fost considerate timp de decenii ca făcând parte dintr-un spectru. Cu toate acestea, studiul Severe Cutaneous Adverse Reactions (Reacții adverse cutanate severe) a concluzionat că EM și SJS/TEN pot fi separate în 2 grupe distincte pe baza caracteristicilor lor clinice.5 Un studiu multicentric ulterior a confirmat validitatea acestei clasificări și corelația sa cu factorii etiologici și de prognostic,8 iar cele 2 afecțiuni sunt acum considerate entități separate.9 A fost dificil de clasificat cu încredere pacientul nostru în una dintre aceste grupe, deoarece originea infecțioasă, debutul acut, morfologia țintă a leziunilor și evoluția clinică favorabilă au susținut un diagnostic de EM, în timp ce simptomele generale, distribuția centrală cu răspândire centripetă și suprafața mare afectată de leziuni, împreună cu implicarea intensă a 3 mucoase, au fost în concordanță cu SJS. Diferențele dintre aceste afecțiuni sunt rezumate în tabelul 1.
Diferențe între erupția cutanată indusă de micoplasmă și mucusită, eritem multiform și spectrul sindromului Stevens-Johnson/necroliză epidermică toxică.
| Epidemiologie | Etiologie | Leziune de bază | Distribuție | Extensiune | Prognostic | Tratament | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M pneumoniae-erupții cutanate și mucozită induse | Vârsta medie=12 ani12 Prodromul infecției tractului respirator |
M pneumoniae | Vesicule, bășici, mucozită (≥2 mucoase) | Variabilă Predominant acrală |
Variabilă | Variabilă | Favorabilă Rata de recurență de 8%. |
Macrolide |
| EM | Vârsta medie=25 ani Historie de infecție cu HSV |
46% HSV8 (5% droguri-related) | Lesiuni țintă tipice/tipice ridicate | Acrale | 10% | Favorabile, 30% rată de recurență | Simptomatic Considerați suprimarea HSV |
|
| Spectrul SJS | Vârsta medie=45 ani8 Expunere la medicamente |
45% legate de medicamente8 Alte boli (boli de colagen, HIV, tumori, 15% HSV) |
Lesiuni țintă plate atipice Blistere care apar pe macule și pete |
Tronc | 10% | 4%a | Retragerea medicamentelor cauzatoare Măsuri de susținere |
|
| SJS/TEN | 10-30% | 7%a | ||||||
| TEN | >30% | 40%a |
Abbreviații: EM, eritem multiform; HSV, virusul herpes simplex; SJS, sindromul Stevens-Johnson; TEN, necroliză epidermică toxică.
Mortalitate.
Într-un studiu publicat recent de Canavan și colab.,12 autorii au analizat caracteristicile epidemiologice și clinice ale celor 202 cazuri publicate de erupții cutanate mucocutanate asociate cu M pneumoniae. Rezultatele lor, pe care le rezumăm aici, i-au determinat să propună crearea unei noi entități separate de spectrul EM. Pacienții lor erau tineri (vârsta medie, 11,9 ani), cu simptome prodromale constând în tuse, stare de rău și febră în săptămâna anterioară erupției cutanate. Distribuția leziunilor a fost acrală în 46%, răspândită în 31% și pe trunchi în 23%; morfologia leziunilor a fost variabilă, cele mai frecvente forme fiind vezicule și vezicule (77%) și leziuni țintă (48%). Afectarea mucoaselor a fost intensă și a fost fundamentală pentru diagnostic. Cea mai frecventă a fost mucozita orală, care a apărut în 94% din cazuri, urmată de conjunctivita purulentă bilaterală (82%) și de afectarea mucoasei urogenitale (63%). Numărul mediu de mucoase afectate a fost de 2,5. Boala a avut o evoluție benignă la majoritatea pacienților, cu recuperare completă la 81%. Doar 4% dintre pacienți au necesitat un management într-o unitate de terapie intensivă, conform acelui articol de analiză, iar mortalitatea estimată a fost de 3%. Pacienții au fost tratați în principal cu antibiotice (80%) și corticosteroizi sistemici (35%); o minoritate (8%) a primit imunoglobulină intravenoasă. Ratele de recidivă nu au fost deosebit de ridicate (8%). Acești autori au concluzionat că etiologia, morfologia leziunilor și evoluția clinică, precum și tratamentul potențial distinct al acestor pacienți au justificat desemnarea unei entități clinice distincte de EM clasic asociat virusului herpes simplex și de SJS/TEN indus de medicamente. Aceștia au propus termenul de erupție cutanată și mucozită indusă de micoplasmă (MIRM). Această nouă clasificare este deosebit de utilă în cazurile de mucozită extensivă datorată M pneumoniae fără erupție cutanată (MIRM sine rash pentru acei autori), care nu s-a adaptat la clasificările anterioare și care ar putea fi datorată anumitor tulpini de M pneumoniae.
Ipoteza etiologică și patogenică este că MIRM este cauzată de producția de imunoglobuline de către clonele proliferante de celule B și că aceasta duce la depunerea de complexe imune în piele și la activarea complementului. Acest lucru diferențiază, de asemenea, afecțiunea de EM și de SJS/TEN, care sunt cauzate de o reacție de hipersensibilitate întârziată de tip IV și de citotoxicitatea mediată de Fas-ligand.
Concluzie
Cazul nostru este compatibil cu cele descrise de Canavan și colab., iar clasificarea sa în cadrul acestei noi entități ar risipi îndoielile de diagnostic care au persistat după aplicarea criteriilor studiului Severe Cutaneous Adverse Reactions. Prin urmare, am fi favorabili acceptării propunerii acestor autori.
Clasificarea bolilor mucocutanate severe secundare infecțiilor și medicamentelor este complexă datorită suprapunerii clinice dintre ele. După decenii de controverse, EM a fost separată de SJS/TEN în 2002.8 De asemenea, în 2013, reacția medicamentoasă cu eozinofilie și simptome sistemice (DRESS) a fost separată de spectrul SJS.14 Acceptarea MIRM ca entitate independentă ar putea facilita un diagnostic corect și un tratament mai adecvat al pacienților noștri.
Dezvăluiri eticeProtecția subiecților umani și a animalelor
Autorii declară că nu au fost efectuate experimente pe oameni sau animale pentru această cercetare.
Confidențialitatea datelor
Autorii declară că au respectat reglementările spitalului lor privind publicarea informațiilor despre pacienți.
Dreptul la intimitate și consimțământul informat
Autorii declară că în acest articol nu sunt dezvăluite date private ale pacienților.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu au conflicte de interese.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu au conflicte de interese.