Alai

Abstract

Acest studiu a urmărit să determine dacă faza foliculară scurtată la femeile în vârstă cu ovulație este secundară foliculogenezei avansate (adică mai devreme) sau accelerate (adică mai rapide). Femei ovulatorii normale, cu vârste cuprinse între 40 și 45 de ani (n = 15) și între 20 și 25 de ani (n = 13), au fost supuse unei puncții venoase zilnice și unei ecografii transvaginale pe toată durata fazei foliculare a unui ciclu menstrual spontan (ciclu de control) și după reducerea reglării hipofizare cu un agonist GnRH (ciclu de studiu). Așa cum era de așteptat, subiecții mai în vârstă din ciclurile de control au demonstrat o FSH d 3 ridicată și o fază foliculară mai scurtă în comparație cu subiecții mai tineri. După eliberarea de la suprimarea axei hipotalamo-hipofizo-ovariană, vârful FSH din faza foliculară timpurie a apărut mai devreme (6,8 vs. 9,8 d; P < 0,01) și a fost de o magnitudine mai mare (12,1 vs. 6,5 mIU/ml; P < 0,01) la subiecții mai în vârstă. Timpul de la eliberarea suprimării până la creșterea ulterioară a LH a fost, de asemenea, mai scurt (17,5 vs. 20,8 d; P < 0,01) în grupul mai în vârstă. Cu toate acestea, timpul de la vârful FSH până la creșterea de LH a fost similar în grupurile mai în vârstă și mai tinere (10,7 vs. 11,0 d; P = 0,74). Comparativ cu femeile mai tinere, subiecții mai în vârstă au avut niveluri normale de estradiol și inhibină A în faza foliculară și niveluri mai scăzute de inhibină B atât în ciclurile de control, cât și în cele de studiu. Concluzionăm că faza foliculară mai scurtă observată la femeile ovulatorii mai în vârstă se datorează selecției mai timpurii a foliculilor dominanți, independent de influențele hormonale din faza luteală precedentă.

Îmbătrânirea reproductivă este un continuum care începe cu mulți ani înainte de apariția disfuncției absolute. O manifestare importantă a procesului de îmbătrânire este un declin progresiv al fertilității feminine care începe în ultima parte a deceniului al treilea și devine exponențial după vârsta de 35 de ani (1, 2). O astfel de afectare a fertilității precede semnele evidente de disfuncție a axei hipotalamo-hipofizo-ovare (HPO), cum ar fi neregularitatea menstruală, majoritatea femeilor continuând să aibă cicluri menstruale regulate și ovulatorii până la 40 de ani (3, 4). În anii care preced tranziția la menopauză, ovulația regulată se menține, în timp ce ciclurile menstruale se scurtează progresiv (4-6). Acest fenomen se datorează unei scurtări a fazei foliculare fără nicio modificare asociată a duratei fazei luteale (5, 7). Un alt semn distinctiv al avansării vârstei de reproducere este creșterea FSH neînsoțită de o creștere a LH (creștere monotropică a FSH) (6-9). Debutul creșterii monotrope a FSH și ovulația mai timpurie par să fie asociate temporal cu o accelerare a ratei de atrezie foliculară care, în cele din urmă, duce la epuizarea rezervei foliculare (10). Astfel, creșterea monotropă a FSH și faza foliculară scurtată servesc drept indicatori clinici ai avansării vârstei reproductive și ai declinului rapid al fertilității (11).

În timpul ciclului menstrual normal, FSH crește în faza luteală târzie sau în faza foliculară timpurie și atinge de obicei un vârf în faza foliculară timpurie (12, 13). Odată cu selecția și dezvoltarea ulterioară a foliculului dominant, FSH scade la un nivel relativ scăzut până la valul de gonadotropine de la mijlocul ciclului. Foliculul dominant la femeile eumenoreice de vârstă reproductivă avansată este relativ sănătos, crește până la o dimensiune normală, produce niveluri normale sau ridicate de estradiol (E2) și secretă niveluri normale de progesteron după luteinizare (7, 8, 14). Aceste caracteristici normale ale foliculului dominant în vârstă sugerează că ovulația mai timpurie la femeile în vârstă nu se datorează unui defect intrinsec al foliculului, ci mediului hormonal extrafolicular. Modificările endocrinologice descrise în mod constant în studiile privind îmbătrânirea reproductivă sunt un nivel absolut crescut de FSH (6-9), o creștere mai timpurie a FSH din faza foliculară timpurie (7) și o scădere a nivelurilor de inhibină B din faza foliculară timpurie (15-18).

Studiul actual a fost efectuat pentru a determina dacă faza foliculară scurtată la femeile în vârstă care ovulează este secundară unei foliculogeneze avansate (adică mai devreme) sau accelerate (adică mai rapide). Am emis ipoteza că dezvoltarea mai timpurie a foliculului dominant la femeile în vârstă este secundară creșterii mai timpurii a FSH folicular în comparație cu cea de la controalele mai tinere și că rata absolută de creștere foliculară ar fi similară la ambele vârste. Cu alte cuvinte, am emis ipoteza că dezvoltarea foliculilor la femeile de vârstă reproductivă avansată este mai degrabă avansată decât accelerată. Efectele hormonale și intraovare din ciclul menstrual anterior pot confunda potențial studiile privind recrutarea și maturizarea foliculilor dominanți. Pentru a elimina orice astfel de influență din ciclul precedent, am suprimat axa HPO a fiecărui subiect prin reducerea standard a agonistului GnRH. După ce suprimarea axei HPO a fost documentată, am comparat recuperarea funcției hormonale, foliculare și menstruale la subiecții mai în vârstă, ovulatori, în comparație cu un grup de control mai tânăr.

Subiecți și metode

Subiecți experimentali

În cadrul unei serii de studii de îmbătrânire reproductivă normală, am recrutat femei ovulatorii sănătoase, cu vârste cuprinse între 40-45 de ani (n = 16) și 20-25 de ani (n = 15), pentru participare. Tuturor subiecților li s-a cerut să aibă cicluri menstruale regulate (intervale de ciclu de 21-35 d), un indice de masă corporală normal (18-24 kg/m2) și absența tulburărilor medicale sau de reproducere (inclusiv orice antecedente de infertilitate) și să demonstreze niveluri serice midluteale de PRL sub 20 ng/ml, progesteron mai mare de 10 nmol/litru și testosteron mai mic de 3 nmol/litru într-un ciclu pre-studiu. Pe durata studiului, toți subiecții au fost abstinenți din punct de vedere sexual sau au utilizat metode de contracepție nonhormonale (de exemplu, metodă de barieră sau dispozitiv intrauterin). S-a obținut consimțământul scris de la fiecare participant, iar pentru toți voluntarii s-a oferit o compensație monetară. Protocolul a fost revizuit și aprobat de comisia de revizuire a subiecților umani de la Universitatea din Washington.

Materiale și metode

Protocolul studiului.

Ca ciclu de control, toți subiecții au fost supuși unei puncții venoase zilnice și unei ultrasonografii transvaginale seriale pentru a evalua dezvoltarea foliculului dominant în faza foliculară a unui ciclu spontan, natural. Pentru ciclul de studiu, acetatul de nafarelină (400 μg, pe cale intranazală, zilnic) a fost inițiat la 7 d după ce kiturile de LH urinar au detectat creșterea de gonadotropine la mijlocul ciclului în ciclul precedent. Atunci când suprimarea axei HPO a fost confirmată de un nivel seric de E2 sub limita de detecție a testului (73 pmol/litru), nafarelinul a fost continuat timp de încă 5 d pentru a asigura o reglare uniformă în jos a axei HPO. Începând cu ziua următoare întreruperii nafarelinei, s-a efectuat o puncție venoasă zilnică pentru analiza E2. Odată ce concentrația serică E2 a atins sau a depășit 367 pmol/litru, s-au efectuat examinări zilnice cu ultrasunete transvaginale până când s-a observat colapsul foliculilor dominanți. Ciclul de studiu a fost inițiat în termen de 6 luni de la ciclul de control.

Analize.

Toate probele de ser de la un anumit subiect au fost analizate în dublu exemplar în aceeași analiză pentru a minimiza efectele variabilității intraanalitice. Nivelurile serice de FSH au fost determinate cu ajutorul unui ELISA monoclonal în fază solidă cu două locuri (DELFIA, Wallac Inc., Gaithersburg, MD). Coeficienții de variație (CV) inter și intra-teste au fost de 4,6 % și, respectiv, 2,3 %. RIA pentru E2 seric a fost efectuat cu ajutorul reactivilor furnizați de ICN Biomedicals, Inc. (Costa Mesa, California). CV inter- și intra-teste au fost de 18% și, respectiv, 9%. Pentru măsurarea inhibinei B s-a utilizat un test ELISA sandwich în fază solidă (Serotec, Oxford, Regatul Unit), bazat pe utilizarea unor plăci acoperite cu un anticorp monoclonal specific pentru subunitatea β de inhibină. Inhibina B este detectată cu ajutorul unui al doilea anticorp monoclonal specific pentru subunitatea inhibin α, iar procedura de testare, conform producătorului, implică pretratarea probelor cu reactivi furnizați în kituri (dodecil sulfat de sodiu și peroxid). Sensibilitatea analitică (de exemplu, minimă pentru subunitatea βA a inhibinei) a fost determinată cu un anticorp monoclonal marcat cu peroxidază de hrean specific pentru subunitatea α utilizată pentru detecție. Standardul de analiză furnizat de producător a fost calibrat folosind primul standard internațional al OMS pentru inhibină (inhibină umană recombinantă; lot 91/624), iar rezultatele sunt raportate ca unități internaționale pe mililitru din acest material de referință. Testul a fost controlat în dublu exemplar utilizând alicote de probe care conțineau 2,00, respectiv 9,56 UI/ml. Pe baza acestor controale de calitate, CV între teste au fost de 8,7 % și, respectiv, 3,3 %, pe cele 57 de teste utilizate pentru a obține datele raportate aici.

Analiză statistică.

Pentru rezultatele cu o singură valoare de date de la fiecare individ (de exemplu, lungimea fazei foliculare), mediile din cele două cohorte au fost comparate cu ajutorul unui test t bilateral. Un α = 0,05 a fost selectat pentru a indica o diferență semnificativă. Pentru rezultatele cu mai multe valori de date de la fiecare individ (de exemplu, nivelurile de E2 în serie), mediile eșantioanelor au fost comparate prin ANOVA cu măsuri repetate. Pe baza rezultatelor studiilor anterioare, ne-am așteptat ca variabilitatea timpului până la debutul valului de LH să fie de aproximativ 20 %. Prin urmare, presupunând un coeficient de variație de 20%, am estimat că am avea o șansă de 80% de a găsi o diferență la fel de mică ca 20% cu 15 subiecți în fiecare grup.

Rezultate

Două femei mai tinere și una mai în vârstă au fost eliminate din studiu din cauza faptului că nu au reușit să obțină suprimarea axei HPO. Caracteristicile de bază ale ciclului de control pentru subiecții rămași sunt prezentate în tabelul 1. Așa cum era de așteptat, subiecții mai în vârstă au demonstrat o fază foliculară mai scurtă, precum și o FSH ridicată și o inhibină B scăzută la ciclul d 3 al ciclului de control, comparativ cu subiecții mai tineri. Atât în ciclurile de control, cât și în ciclurile de studiu, toți subiecții din fiecare grupă de vârstă au dezvoltat un folicul dominant cu dovezi ecografice ale colapsului folicular ulterior după valul de LH de la mijlocul ciclului, demonstrând dezvoltarea aparent normală a foliculului dominant și ovulația atât în ciclurile naturale, cât și după întreruperea suprimării GnRH. Durata de administrare a Synarel (Searle, Skokie, IL) necesară pentru a obține suprimarea așa cum este definită de protocolul de studiu a fost ceva mai lungă pentru controalele mai tinere (intervalul, 9-20 d; media, 12,8 ± 0,8 d; doza totală, 5,1 ± 0,3 mg) în comparație cu subiecții mai în vârstă (intervalul, 9-13 d; media, 11.0 ± 0,3 d; doza totală, 4,4 ± 0,1 mg; P = 0,05 atât pentru durată, cât și pentru doză).

Lungimea fazei foliculare

În scopul acestui studiu, am împărțit faza foliculară în două intervale: faza foliculară timpurie (definită ca intervalul de timp de la debutul menstruației sau întreruperea suprimării agonistului GnRH până la vârful FSH din faza foliculară timpurie) și târzie (definită ca intervalul de timp de la vârful FSH timpuriu până la vârful de gonadotropină de la mijlocul ciclului). Intervalele de fază foliculară (totală, timpurie și târzie) sunt prezentate în Fig. 1. După eliberarea de la suprimarea axei HPO, cohorta mai în vârstă a atins un vârf folicular timpuriu de FSH mai devreme (6,8 ± 0,7 vs. 9,8 ± 0,6 d, respectiv; P < 0,01), producând astfel o fază foliculară timpurie mai scurtă. În plus, cohorta mai în vârstă a avut un timp mai scurt de la eliberarea suprimării până la creșterea ulterioară a LH (17,5 ± 0,9 vs. 20,8 ± 0,7 d, respectiv; P < 0,01), pentru o fază foliculară totală mai scurtă în general. Cu toate acestea, timpul de la vârful FSH din faza foliculară timpurie până la valul de LH de la mijlocul ciclului (faza foliculară târzie) a fost similar în grupurile mai în vârstă și mai tinere (10,7 ± 0,7 vs. 11,0 ± 0,8 d, respectiv; P = 0,74). Atât la subiecții mai în vârstă, cât și la cei mai tineri, timpul de la întreruperea nafarelinei până la creșterea ulterioară a LH a fost mai lung decât faza foliculară a ciclului de control (mai în vârstă, 17,5 vs. 12,9 d; mai tineri, 20,8 vs. 14,8 d).

FSH

Profilele FSH din jurul vârfului FSH din faza foliculară timpurie pentru ambele cicluri, de control și de studiu, sunt reprezentate în Fig. 2. Nivelul maxim al FSH în faza foliculară timpurie a fost mai mare la subiecții mai în vârstă, atât în ciclul de control (12,0 ± 1,4 vs. 6,8 ± 0,3 mUI/ml, respectiv; P < 0,01), cât și în cel de studiu (12,1 ± 1,9 vs. 6,5 ± 0,4 mUI/ml, respectiv; P < 0,01). Nu s-au observat diferențe în ceea ce privește magnitudinea vârfului FSH între ciclurile de control și cele de studiu în cadrul fiecărui grup de vârstă (Fig. 2). Prin urmare, magnitudinea vârfului FSH pare să fie independentă de influența fazei luteale precedente la ambele grupe de vârstă.

Secreția hormonilor ovarieni

Produsele secretorii predominante ale foliculului dominant sunt E2 și inhibina A. Figura 3 descrie concentrațiile de E2 din faza foliculară, normalizate în raport cu valul de LH, pentru ambele grupe de vârstă în ciclurile de control și de studiu. Modelul și cantitatea de E2 secretată de foliculul dominant sunt similare între ciclurile de studiu și cele de control la ambele grupe de vârstă. Deși panta creșterii E2 și dimensiunea foliculului dominant nu au fost diferite între grupuri, vârful E2 la mijlocul ciclului a fost mai mare la femeile mai în vârstă, atât în ciclurile de control (1175 ± 73 vs. 973 ± 76 pmol/litru, respectiv; P = 0,05), cât și în ciclurile de studiu (1351 ± 91 vs. 1061 ± 94 pmol/litru, respectiv; P < 0,05). În ambele cicluri, subiecții mai în vârstă au demonstrat, de asemenea, concentrații normale de inhibină A în faza foliculară, fără a se observa diferențe între ciclurile de control și cele de studiu (Fig. 4). Subiecții mai în vârstă au avut concentrații mai mari de inhibină A la mijlocul ciclului atât în ciclurile de control (3,44 ± 0,45 vs. 2,50 ± 0,25 UI/ml, respectiv; P = 0,08), cât și în cele de studiu (3,32 ± 0,37 vs. 2,54 ± 0,26 UI/ml, respectiv; P = 0,10), dar această creștere nu a atins semnificația statistică. Astfel, foliculul dominant al unei femei ovulatorii mai în vârstă secretă concentrații normale sau ridicate atât de E2, cât și de inhibină A. Secreția acestor hormoni foliculari nu este afectată de suprimarea anterioară a axei HPO.

.