Alai

Junhua Zhang a, Hongcai Shang a, Xiumei Gao a & Edzard Ernst b

a. Research Centre of Traditional Chinese Medicine, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, 88 Yuquan Road, Tianjin, 300193, China.
b. Peninsula Medical School, University of Exeter, Exeter, Anglia.

Corespondență către Junhua Zhang (e-mail: ).

(Prezentat: 09 februarie 2010 – Versiunea revizuită primită: 21 iulie 2010 – Acceptată: 04 august 2010 – Publicat online: 27 august 2010.)

Bulletin of the World Health Organization 2010;88:915-921C. doi: 10.2471/BLT.10.076737

Introducere

Acupunctura este populară în majoritatea țărilor, dar nicăieri mai mult decât în China. Deoarece utilizarea sa este atât de răspândită, siguranța este o problemă importantă care merită o atenție deosebită. Evenimente adverse grave rezultate în urma acupuncturii, inclusiv pneumotorax, tamponadă cardiacă, leziuni ale măduvei spinării și hepatită virală, au fost identificate în analizele anterioare ale literaturii de specialitate.1-4 În Germania,5,6 Norvegia7 și Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord au fost efectuate studii prospective pentru a determina frecvența evenimentelor adverse legate de acupunctură.8,9 Aceste studii au arătat o incidență a evenimentelor adverse ușoare și tranzitorii legate de acupunctură care variază între 6,71% și 15%. Cele mai frecvente evenimente adverse de acest tip au fost durerea locală cauzată de acupunctură (interval: 1,1-2,9%) și sângerarea ușoară sau hematomul (interval: 2,1-6,1%). Într-un studiu observațional prospectiv efectuat pe 190 924 de pacienți, incidența evenimentelor adverse grave (deces, traumatism de organ sau internare în spital) a fost de aproximativ 0,024%.5 Un alt studiu observațional pe scară largă a arătat o rată a evenimentelor adverse care au necesitat un tratament specific de 2,2% (4963 de incidente la 229 230 de subiecți).6 Studii ca acestea au arătat că, în cazuri extrem de rare, acupunctura poate duce la complicații grave, uneori amenințătoare de viață, pe lângă evenimentele adverse ușoare și tranzitorii.

Deoarece majoritatea rapoartelor privind siguranța acupuncturii au fost publicate în afara Chinei, obiectivul acestui articol a fost acela de a rezuma literatura chineză pe tema evenimentelor adverse legate de acupunctură și de a determina posibilele motive pentru care apar astfel de evenimente.

Metode

Criterii de includere/excludere

În decembrie 2009 am efectuat căutări în următoarele baze de date electronice: Chinese Biomedical Literature Database (1980-2009), Chinese Journal Full-Text Database (1980-2009) și Weipu Journal Database (1989-2009). Termenii de căutare au fost: (acupunctură OR ac) AND (induce OR cauza OR eveniment advers OR reacție adversă OR efect secundar OR complicație OR prejudiciu OR risc OR greșeală OR infecție OR leziune OR leșin OR hemoragie OR sângerare OR moarte OR pneumotorax OR durere). Am căutat acești termeni (în limba chineză) ca text liber în titlu sau în rezumat și, de asemenea, am cercetat manual listele de referințe ale tuturor rapoartelor localizate prin intermediul căutărilor electronice.

Rapoartele de caz, seriile de cazuri, anchetele și alte studii observaționale au fost incluse în analiză dacă au raportat date concrete privind complicațiile legate de acupunctură. Au fost excluse articolele de analiză, traducerile și studiile clinice. Căutarea a fost limitată la lucrări în limba chineză.

Diferite tipuri de acupunctură pot duce la diferite evenimente adverse. Pentru a prezenta rezultate clare, am inclus doar rapoartele privind acupunctura tradițională cu ace, definită ca o procedură în care ace filiforme din oțel inoxidabil sunt introduse în acupoint-uri – puncte de acupunctură situate în tot corpul care sunt asociate cu efecte terapeutice specifice – și manipulate pe loc. Alte tipuri de acupunctură, cum ar fi electroacupunctura, acupunctura cu laser și acupunctura auriculară, au fost excluse.

Doi autori (Zhang și Shang) au examinat în mod independent titlurile și rezumatele tuturor lucrărilor găsite prin intermediul căutării pentru a determina dacă acestea îndeplineau criteriile de includere prezentate mai sus. Textele complete ale articolelor potențial relevante au fost recuperate pentru o evaluare detaliată. Dezacordurile dintre cei doi autori au fost rezolvate prin discuții.

Informațiile privind autorul, pacientul, acupuncturistul, locul de acupunctură, evenimentul advers, tratamentul și rezultatul au fost extrase din articolele primare și introduse într-o foaie de calcul preformulată. Punctele de acupunctură au fost descrise prin denumirea pinyin (adică grafia latinizată a numelor tradiționale chinezești mandarine) și codul conform unei nomenclaturi standard elaborate de Organizația Mondială a Sănătății.10,11 Aceste date au fost rezumate în trei tabele în funcție de tipul de eveniment advers.

Rezultate

Criteriile noastre de includere au fost îndeplinite de 115 articole (98 de rapoarte de caz și 17 serii de caz) (Fig. 1) (Fig. 1). Nu am observat nicio tendință clară în ceea ce privește frecvența rapoartelor de evenimente adverse legate de acupunctură în ultimii 30 de ani.

Fig. 1. Diagrama de flux pentru revizuirea sistematică a literaturii de specialitate în limba chineză privind evenimentele adverse legate de acupunctura tradițională cu ace, 1980-2009

În total, au fost raportate 479 de cazuri de evenimente adverse legate de acupunctură. Pacienții au avut vârste cuprinse între 2 și 73 de ani. Primii autori ai lucrărilor au fost membri ai departamentelor medicale, ai jurisdicțiilor judiciare și ai departamentelor de poliție. Doar 20% dintre acești autori au fost acupunctori care au efectuat procedura care a cauzat evenimentul advers. Evenimentele adverse raportate legate de acupunctură au fost clasificate în trei categorii: traumatice (tabelul 1, disponibil la: http://www.who.int/bulletin/volumes/88/12/10-076737), infecțioase (tabelul 2) și „altele” (tabelul 3).

• Tabel 1. Evenimente traumatice după acupunctură, așa cum au fost identificate printr-o analiză sistematică a literaturii de specialitate în limba chineză, 1980-2009
  html, 24kb
• Tabel 2. Rapoarte de caz de infecție după acupunctura tradițională cu ace, așa cum au fost identificate printr-o analiză sistematică a literaturii de specialitate în limba chineză, 1980-2009
  html, 6kb
• Tabel 3. Evenimente adverse legate de acupunctură, altele decât traumatismele și infecțiile, așa cum au fost identificate printr-o analiză sistematică a literaturii de specialitate în limba chineză, 1980-2009
  html, 13kb

Evenimente traumatice

Leziunile traumatice au fost raportate în 87 de articole (73 de rapoarte de caz și 14 serii de cazuri) și au totalizat 296 de cazuri. Evenimentele au fost clasificate în șapte subgrupe în funcție de tipul și locul leziunii.

Aracnoida și dura mater spinală

Au fost raportate nouă cazuri de hematom epidural spinal (la nivelul coloanei cervicale, toracice și lombare). Nu au fost furnizate informații suplimentare.

Hemoragia subarahnoidiană a fost raportată la 35 de pacienți, dintre care 3 au decedat. Ceilalți s-au recuperat după 1 până la 8 săptămâni de tratament. Unul dintre pacienții decedați avea antecedente de hipertensiune și hemoragie cerebrală și a murit la 10 zile după acupunctură. Ceilalți doi pacienți au decedat la 30 de minute după ce au fost supuși acupuncturii, probabil ca urmare a unei leziuni la nivelul bulbului rahidian.

Punctele de acupunctură cel mai frecvent implicate în cazurile de hemoragie subarahnoidă și hematom epidural spinal au fost Fengchi (GB20), Yamen (GV15), Fengfu (GV16), Dazhui (GV14) și Tianzhu (BL10). În mai multe cazuri, acele au fost inserate la o adâncime de 4 până la 5 cm sub suprafața pielii, iar o astfel de inserție profundă este suspectată că a dus la leziuni.

Organe și țesuturi toracice

Cu un total de 201 cazuri, pneumotoraxul a fost cel mai frecvent raportat eveniment advers legat de acupunctură. Patru pacienți au murit din această cauză, iar ceilalți s-au recuperat după 2 până la 30 de zile de tratament. Unul dintre pacienți a fost o femeie în vârstă de 70 de ani cu antecedente de bronșită cronică, emfizem, cor pulmonar și insuficiență cardiacă, care a murit din cauza unei infecții pulmonare, a insuficienței cardiace și a pneumotoraxului. Alte două femei au murit după ce nu au primit tratament la timp pentru pneumotoraxul cauzat de acupunctură la punctele de acupunctură Jianjing (GB21) și Tianding (LI17). Cea de-a patra pacientă a murit din cauza pneumotoraxului de tensiune, dar nu au fost furnizate informații suplimentare.

Locurile de acupunctură în aceste cazuri au fost în principal în regiunile umărului și scapulară (64%) și în piept (24%). În două cazuri, punctul Tianding (LI17) din zona gâtului fusese acționat cu ace. Cele mai frecvent utilizate puncte de acupunctură au fost Jianjing (GB21; 30%), Feishu (BL13; 15%), Quepen (ST12; 10%) și Tiantu (CV22; 10%). Alte puncte de acupunctură au fost Ganshu (BL18), Shenshu (BL23), Tianding (LI17), Jiuwei (CV15), Juque (CV14), Jianzhen (SI9), Quyuan (SI13) și Dingchuan (EX-B1).

A fost raportat un chilotorax după acupunctură în punctul Feishu (BL13) la un bărbat de 21 de ani cu un canal toracic malformat. Leziuni ventriculare drepte au fost raportate în patru cazuri, dintre care două s-au recuperat după tratament chirurgical. Ceilalți doi pacienți au decedat în urma unei puncții ventriculare drepte complicate de tamponadă cardiacă și sindrom de disfuncție multiorganică. Un caz de ruptură a arterei aortice a fost raportat după acționarea cu ace în punctul Qimen (LR14) la o adâncime de 4 cm; pacientul a decedat în 15 minute. Leziuni ale arterei coronare cu tamponadă cardiacă au fost raportate la un bărbat care s-a tratat singur pentru bronșită cronică și a pierdut acul în punctul Zhongfu (LU1).

Organe și țesuturi abdominale

Leziuni ale organelor și țesuturilor abdominale au fost raportate la 16 pacienți, toți recuperați după operație. Aceste cazuri au inclus perforații ale vezicii biliare, ale intestinelor și ale stomacului, frecvent complicate de peritonită. Un băiat de 2 ani a suferit un hematom al peretelui intestinal cu obstrucție intestinală după un tratament de acupunctură pentru diaree.

Punctele de acupunctură asociate cu astfel de evenimente adverse au fost Tianshu (ST25), Zhongwan (CV12) și Qimen (LR14). Cei mai mulți dintre pacienți au fost supuși acupuncturii pentru dureri abdominale, atribuite în principal apendicitei sau colecistitei. Acutisarea profundă a reprezentat majoritatea leziunilor abdominale.

Zona gâtului

Au fost raportate șase cazuri de leziuni în regiunea gâtului, inclusiv leziuni neuronale (4), un anevrism fals al arterei carotide (1) și hemoragie tiroidiană (1). Un pacient a murit după acupunctura în punctul Tiantu (CV22); acul fusese introdus la o adâncime de 6 cm.

Ochi

Cinci articole au raportat leziuni la nivelul ochilor, inclusiv hemoragie orbitală (3), cataractă traumatică (1), leziune a nervului oculomotor (1) și puncție retiniană (1). Un caz de atrofie optică însoțită de hemoragie și cataractă traumatică a dus la afectarea vederii.

Punctele de acupunctură în cazurile de mai sus au fost Jingming (SL1), Qiuhou (EX-HN7) și Chengqi (ST1). Atunci când se efectuează acupunctura punctelor de acupunctură în zona cavității orbitale, sângerarea este dificil de evitat, chiar și pentru acupuncturistul experimentat. Acupunctură profundă poate leza, de asemenea, nervul oculomotor, retina și țesuturile învecinate.

Nervi periferici, vase și alte țesuturi

Au fost raportate trei cazuri de hemoragie după acupunctură pe obraji și hipoglotă. Un caz de hematom la gambă complicat de picior diabetic a fost cauzat de acupunctură la punctele de acupunctură Tiaokou (ST38) și Chengshan (BL57).

Au fost raportate patru cazuri de leziuni ale nervilor motori periferici și disfuncții motorii ulterioare. Trei copii au suferit fibroză a mușchiului aductor și deformare de adducție a degetului mare ca urmare a leziunilor vasculare și musculare locale provocate de acupunctură la punctul Hegu (LI4).

Punctele de acupunctură cel mai frecvent implicate în leziuni au fost Taiyang (EX-HN5), Neiguan (PC6) și Hegu (LI4). Manipularea cu forță a acului în aceste puncte, care sunt destul de superficiale, poate provoca leziuni ale nervilor periferici, ale capilarelor și ale fibrelor musculare.

Dureri la locul de înțepătură și acul rupt

În două articole au fost raportate patru cazuri de durere la locul de înțepătură. O umflătură intraabdominală s-a dovedit a fi cauzată de un fragment de ac de acupunctură care se rupsese cu 15 ani mai devreme.

Evenimente infecțioase

Au fost raportate nouă cazuri de infecție bacteriană și două cazuri de infecție virală. Toți pacienții s-au recuperat după un tratament adecvat.

Infecțiile s-au datorat în principal sterilizării deficitare a acelor de acupunctură. Punctele de acupunctură de pe cap s-au infectat cel mai des, poate pentru că părul face dificilă aplicarea unei tehnici aseptice. Este posibil ca două cazuri de abces facial să fi fost cauzate de acupunctura pentru ameliorarea durerilor de dinți.

Alte evenimente adverse

Au fost raportate un total de 172 de evenimente adverse legate de acupunctură care nu s-au datorat nici traumei, nici infecției. Reacții alergice locale au apărut după acupunctură la patru pacienți cu alergie la ace de metal.

În analiza noastră, leșinul a fost cel mai frecvent eveniment advers asociat cu acupunctura și a apărut în principal la pacienții care au primit acupunctură pentru prima dată. În total, au fost raportate 150 de cazuri de leșin. Într-un raport de 82 de cazuri, 60% (49) dintre pacienți au leșinat în timpul primului tratament. Din aceste 49 de leșinuri, 83% au avut loc atunci când acupunctura era aplicată la nivelul capului sau gâtului.

A fost raportat un accident vascular cerebral după acupunctură la cinci pacienți (cu vârste cuprinse între 58 și 73 de ani). Un caz de accident vascular cerebral a apărut la o femeie de 72 de ani care a primit acupunctură pe braț. Ceilalți patru pacienți aveau antecedente de accident vascular cerebral și hipertensiune arterială. Trei pacienți au murit din cauza unei hemoragii cerebrale care a fost considerată a fi cauzal legată de acupunctură.

Alte efecte adverse au inclus stop cardiac, pioknolepsie (atacuri epileptiforme asemănătoare cu petit mal), șoc, febră, tuse, sete, afonie, amorțeală a picioarelor și disfuncție sexuală. Cu toate acestea, existența unei legături de cauzalitate între acupunctură și aceste evenimente adverse este incertă.

Discuție

În literatura chineză au fost identificate multe tipuri de evenimente adverse legate de acupunctură. Leziunile și infecțiile par a fi legate de o tehnică necorespunzătoare, în timp ce alte tipuri de evenimente adverse nu sunt legate. Leșinul este de origine vasovagală, iar sângerările minore sunt uneori inevitabile.

Infecțiile rezultă în primul rând dintr-o procedură aseptică deficitară și din cunoștințele insuficiente ale acupunctoriștilor, care deseori dezinfectează acele de acupunctură reutilizabile cu alcool în loc să le sterilizeze. Utilizarea acelor de acupunctură și a tuburilor de ghidare sterile de unică folosință este puternic recomandată.12

Majoritatea evenimentelor traumatice sunt cauzate de manipularea necorespunzătoare în punctele de acupunctură cu risc ridicat. Adâncimea de introducere a acului este crucială. Suprafața plămânilor se află la aproximativ 10 până la 20 mm sub piele în regiunea liniei scapulare mediale sau medioclaviculare.2 Acest lucru poate explica incidența ridicată a pneumotoraxului în timpul acupuncturii în această zonă. Alte complicații traumatice, cum ar fi hemoragia subarahnoidiană, leziunile cardiovasculare sau perforarea vezicii biliare, pot fi, de asemenea, cauzate de inserția excesiv de adâncă a acului.

Trebuie luată în considerare și starea pacientului. Traumatismele cardiovasculare au apărut cel mai frecvent la pacienții cu cardiomegalie. Pacienții cu dureri abdominale care nu au un diagnostic clar prezintă un risc crescut de traumă sau infecție în urma acupuncturii la punctele de acupunctură abdominale. Tratamentul simptomatic al durerii abdominale cu acupunctură poate, de asemenea, să întârzie o terapie eficientă. În timpul acupuncturii la punctele de acupunctură periferice de pe picioare, brațe și față, manipularea trebuie executată cu atenție pentru a evita lezarea nervilor și a vaselor de sânge.

Unele evenimente adverse sunt inevitabile, dar ar putea fi minimizate prin măsuri preventive. Leșinul, care este un reflex cauzat de excitația vagală, este cel mai frecvent eveniment advers în timpul acupuncturii.13 Incidența sa poate fi redusă prin pregătirea pacienților și poziționarea lor în mod corespunzător; pacientul nu trebuie să fie flămând sau obosit și trebuie să fie așezat, de preferință, în decubit dorsal, lateral sau în decubit ventral.

Dintre cele 87 de articole care au raportat evenimente traumatice, 59 (70%) au furnizat informații despre acupunctori. Dintre aceste 59 de articole, 68% (40) au indicat că acupunctoriștii practicau în clinici sătești sau spitale rurale atunci când au efectuat procedurile care au cauzat evenimentele traumatice. Toate infecțiile raportate au fost cauzate de acupunctori din zonele rurale. În China, acupunctorii din spitalele rurale și urbane au o mare disparitate în ceea ce privește competențele clinice. Acupunctoriștii care profesează în spitale rurale, centre de sănătate din comune sau clinici sătești primesc rareori educație formală în cadrul facultăților de medicină. Rezultă că formarea pentru practicarea acupuncturii trebuie să fie unificată și îmbunătățită.

Mai multe evenimente adverse grave au fost identificate printr-o analiză a rapoartelor de caz,14 dar foarte puține au fost găsite în anchete7-9 sau în studii prospective de observație.5,6 Acest lucru sugerează că evenimentele adverse grave legate de acupunctură sunt rare. Sângerarea și durerea în timpul acupuncturii sunt raportate mai rar în literatura de limbă chineză decât în cea de limbă engleză, poate pentru că practicienii din China consideră aceste evenimente prea banale pentru a fi raportate. Infecțiile (în primul rând hepatita) după acupunctură sunt raportate frecvent în literatura de specialitate în limba engleză1 , dar relativ rar în literatura de specialitate în limba chineză, chiar dacă în China se folosesc încă ace de acupunctură de unică folosință. Este posibil ca în China infecțiile legate de acupunctură să fie subraportate.

Din cele 87 de articole care au raportat leziuni traumatice, 72 (aproximativ 70%) au fost scrise nu de acupunctori înșiși, ci de medicii care au tratat evenimentele adverse. Niciunul dintre articolele care au raportat infecții nu a fost scris de acupunctori, spre deosebire de 16 din cele 20 (80%) de rapoarte de evenimente adverse, altele decât traumatisme sau infecții. Din nou, bănuim că subraportarea unor astfel de evenimente în literatura de limbă chineză este mult mai mare decât în literatura de limbă engleză.

Revizuirea noastră are mai multe limitări. Deși strategia noastră de căutare a fost cuprinzătoare, nu putem garanta că au fost identificate toate articolele relevante. Multe dintre rapoarte au fost lipsite de detalii, astfel încât relațiile cauză-efect sunt adesea incerte. În absența unui numitor (și anume numărul total de tratamente de acupunctură practicate în perioada de studiu), evenimentele adverse raportate nu se pretează la generarea unor cifre de incidență. În China există 2688 de spitale de medicină tradițională chineză.15 Dacă presupunem, de exemplu, că fiecare spital primește între 50 și 100 de vizite pentru acupunctură pe zi (o cifră conservatoare), numărul anual de tratamente de acupunctură ar însuma între 50 și 100 de milioane. Acest lucru ar sugera că incidența evenimentelor adverse legate de acupunctură este neglijabilă. Cu toate acestea, incidența reală rămâne necunoscută și nu poate fi estimată cu exactitate. Colectiv, acești factori limitează caracterul concludent al constatărilor noastre.

Concluzie

În China au fost raportate diverse tipuri de evenimente adverse legate de acupunctură. Evenimente similare au fost raportate de alte țări,1-9 de obicei ca urmare a unei tehnici necorespunzătoare. Acupunctura poate fi considerată în mod inerent sigură în mâinile unor practicieni bine pregătiți. Cu toate acestea, este necesar să se găsească modalități eficiente de îmbunătățire a practicii acupuncturii și de monitorizare și minimizare a riscurilor pentru sănătate implicate.

Recunoștințe

Autorii mulțumesc lui YY Xu, X Zhang și WK Zheng pentru ajutorul acordat în căutarea literaturii de specialitate.

Interesele concurente:

Nici unul declarat.

• Norheim AJ. Efecte adverse ale acupuncturii: un studiu al literaturii de specialitate pentru anii 1981-1994. J Altern Complement Med 1996; 2: 291-7 doi: 10.1089/acm.1996.2.291 pmid: 9395661.
• Peuker ET, White A, Ernst E, Pera F, Filler TJ. Complicații traumatice ale acupuncturii. Terapeuții trebuie să cunoască anatomia umană. Arch Fam Med 1999; 8: 553-8 doi: 10.1001/archfami.8.6.553 pmid: 10575398.
• Yamashita H, Tsukayama H, White AR, Tanno Y, Sugishita C, Ernst E. Systematic review of adverse events following acupuncture: the Japanese literature. Complement Ther Med 2001; 9: 98-104 doi: 10.1054/ctim.2001.0446 pmid: 11444889.
• Ernst E, Sherman KJ. Este acupunctura un factor de risc pentru hepatită? Revizuire sistematică a studiilor epidemiologice. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 1231-6 doi: 10.1046/j.1440-1746.2003.03135.x pmid: 14535978.
• Endres HG, Molsberger A, Lungenhausen M, Trampisch HJ. Un standard intern pentru verificarea acurateței raportării evenimentelor adverse grave: exemplul unui studiu de acupunctură cu 190.924 de pacienți. Eur J Med Res 2004; 9: 545-51 pmid: 15689300.
• Witt CM, Pach D, Brinkhaus B, Wruck K, Tag B, Mank S, și alții, și alții. Siguranța acupuncturii: rezultatele unui studiu observațional prospectiv cu 229.230 de pacienți și introducerea unui formular de informare și consimțământ medical. Forsch Komplementmed 2009; 16: 91-7 doi: 10.1159/000209315 pmid: 19420954.
• Norheim AJ, Fønnebø V. Efectele adverse ale acupuncturii sunt mai mult decât rapoarte de caz ocazionale: Rezultatele chestionarelor în rândul a 1135 de medici selectați aleatoriu, și 197 de acupunctori. Complement Ther Med 1996; 4: 8-13 doi: 10.1016/S0965-2299(96)80049-5.
• White A, Hayhoe S, Hart A, Ernst E. Evenimente adverse în urma acupuncturii: studiu prospectiv asupra a 32 000 de consultații cu medici și fizioterapeuți. BMJ 2001; 323: 485-6 doi: 10.1136/bmj.323.7311.485 pmid: 11532840.
• Macpherson H, Scullion A, Thomas KJ, Walters S. Rapoartele pacienților cu privire la evenimentele adverse asociate cu tratamentul prin acupunctură: un sondaj național prospectiv. Qual Saf Health Care 2004; 13: 349-55 doi: 10.1136/qshc.2003.009134 pmid: 15465938.
• O propunere de nomenclatură internațională standard a acupuncturii: raport al unui grup științific al OMS. Geneva: Organizația Mondială a Sănătății; 1991.
• Localizări standard OMS ale punctelor de acupunctură în regiunea Pacificului de Vest. Geneva: Organizația Mondială a Sănătății; 2008.
• Ghiduri privind formarea de bază și siguranța în acupunctură. Geneva: Organizația Mondială a Sănătății; 1999.
• He J, Tang QF, Zhuang LX. Analiza clinică a efectului terapeutic al leșinului în timpul acupuncturii și studiul preliminar al mecanismului. Chin Acu Moxibustion 2004; 24: 553-5.
• Lao L, Hamilton GR, Fu J, Berman BM. Este acupunctura sigură? O analiză sistematică a rapoartelor de caz. Altern Ther Health Med 2003; 9: 72-83 pmid: 12564354.
• Ministerul Sănătății al Republicii Populare Chineze . Beijing: Ministerul Sănătății; 2010. Disponibil la: http://www.moh.gov.cn . Chineză.

.