Alai

Colonoscopia pentru depistarea cancerului de colon este eficientă atât în ceea ce privește reducerea mortalității prin detectarea precoce, cât și în ceea ce privește prevenirea prin îndepărtarea polipilor precanceroși (1-8). Cu toate acestea, aceste beneficii ar putea fi contrabalansate de calitatea necorespunzătoare a colonoscopiei și de complicații (9-17). Polipii omisi și polipectomia incompletă pot contribui la dezvoltarea cancerului de interval (cancere detectate după colonoscopie) (10-14, 18, 19). Deși hemoragia post-colonoscopie este relativ neobișnuită, apărând la 1-6/1000, (15-17), aceasta este principala complicație care duce la vizite neplanificate la spital în termen de 7 zile de la colonoscopie (20). Polipectomia este cea care contribuie în mod covârșitor (21-26). Factorii de risc care cresc sângerarea postpolipectomie includ dimensiunea polipilor, numărul de polipi, terapia anticoagulantă și histologia polipilor (17, 21, 27, 28). Tehnicile avansate de polipectomie, cum ar fi rezecția endoscopică a mucoasei (EMR) și disecția submucoasă endoscopică (ESD), par să îndepărteze mai complet polipii, dar, de asemenea, cresc timpul procedurii, costul și riscurile de sângerare (17, 29-31).

În afară de EMR și ESD, s-a acordat puțină atenție tehnicii de polipectomie ca factor de risc pentru sângerarea postpolipectomie. Într-adevăr, tehnica tradițională de polipectomie cu snare, general acceptată și utilizată pe scară largă, de ghilotinare a polipului prins în capcană, cu sau fără coagulare termică, nu s-a schimbat prea mult timp de aproape 5 decenii (32-37). Pentru a preveni sângerarea postpolipectomie, unul dintre autori (ZJC) a dezvoltat endoscopic mucosal stripping (EMS) ca o modificare a polipectomiei tradiționale cu snare la rece (TCSP) pentru a evita tăierea în submucoasa bogată în vase de sânge, deoarece toți polipii necanceroși, care sunt cel mai frecvent tip de polipi observați în timpul colonoscopiei de screening, sunt prin definiție limitați la mucoasă și nu se extind în submucoasă. La 31 decembrie 2012 s-a luat decizia de a adopta în mod sistematic această inovație tehnică, deoarece EMS a demonstrat un succes timpuriu în îndepărtarea completă a polipilor nepedunculați fără leziuni substanțiale ale submucoasei. Acest raport a analizat eficacitatea EMS în prevenirea sângerării postpolipectomie și facilitarea îndepărtării complete a polipilor, în special pentru polipii avansați cu risc ridicat.

Metode

Pacienți și designul studiului

Aceasta a fost o investigație retrospectivă a datelor care încorporează fișa medicală electronică și lamele de patologie la Minnesota Gastroenterology, PA (MNGI). Pentru această investigație a fost acordată o scutire de la Internal Review Board. Pacienții au fost cei cărora li s-a efectuat o colonoscopie cu polipectomie cu snare sub codul 45385 de la Current Procedural Terminology (CPT) de către ZJC la centrele de endoscopie ambulatorie MNGI în timpul unei perioade de 12 ani împărțite în era pre-EMS (2005-2012) și era EMS (2013-2016). A fost efectuată o căutare în baza de date pentru cazurile de sângerare postpolipectomie care au necesitat spitalizare și polipi avansați, definiți ca polipi cu caracteristici viloase, displazie de grad înalt, adenom zimțat sesil cu displazie citologică (SSACD), precum și orice polipi adenomatoși de 10 mm sau mai mari. Deoarece MNGI a avut o acoperire extinsă a practicii locale și o linie telefonică de complicații cu personal 24 de ore din 24, a avut o rată de captare aproape completă a complicațiilor, care au fost revizuite de către colegi și transmise endoscopicilor implicați pentru îmbunătățirea calității.

Endoscopic Mucosal Stripping (EMS)

Endoscopic mucosal stripping (EMS) este îndepărtarea endoscopică a mucoasei care conține polipi prin decapare mecanică cu ajutorul unui laț rece. Este o modificare a TCSP în sensul că EMS dezlipește mucoasa de submucoasa prinsă la nivelul spațiului potențial dintre ele (figura 1, video suplimentar), mai degrabă decât să ghilotineze întregul țesut prins, așa cum a fost descris inițial pentru TCSP (36, 37). Prin urmare, se așteaptă ca EMS să minimizeze leziunile submucoase și sângerările imediate și întârziate asociate. Pentru polipul pedunculat rar, folosim în continuare polipectomia cu snare fierbinte, deoarece leziunile tisulare induse de cauterizare pot fi în mare parte limitate la tulpina intraluminală și nu se extind în profunzime în peretele colonic. Prin urmare, am aplicat EMS exclusiv polipilor nepedunculați fără caracteristici sugestive de malignitate. Mai jos, detaliem specificul tehnicilor EMS în funcție de dimensiunea polipului.

Pentru polipii mici (≤ 5 mm), TCSP funcționează în general bine. Pentru a asigura o rezecție completă, preferăm snare în locul forcepsului de biopsie, cu excepția polipilor diminutivi de 2 mm sau mai mici (25) și îndepărtăm în mod obișnuit 2-3 mm de mucoasă adiacentă în timpul polipectomiei. Cu toate acestea, submucoasa poate fi încă prinsă în interiorul snare-ului, împiedicând închiderea completă a snare-ului fără ghilotină cu forță brută sau coagulare termică (snare fierbinte). Atunci când se întâmplă acest lucru, tragerea ușoară și constantă a snare-ului în endoscop, menținând snare-ul ferm, dar nu strâns închis, are ca rezultat, de obicei, îndepărtarea/mucoasei care conține polipii, lăsând în urmă submucoasa prinsă formând un pseudostalk ridicat temporar (figura 2A). Endoscopic, mucoasa desprinsă este de obicei întreagă, în timp ce submucoasa rămâne în mare parte intactă, fără leziuni ale vaselor sanguine (figura 2B). Ruptura mucoasei cauzată de EMS creează, în general, un loc de polipectomie puțin mai mare, dar mult mai puțin sângeros decât cel care ar fi cauzat de TCSP. Pentru ca EMS să fie eficient, este esențial să se mențină lațul ferm, dar nu prea strâns închis în timpul decupării. O închidere insuficient de fermă a ștreangului va cauza alunecarea ștreangului, în timp ce o închidere prea strânsă a ștreangului va duce la leziuni submucoase, cum ar fi formarea de hematom și eșecul decupării. Un endoscopist experimentat poate sesiza cu ușurință această subtilitate și poate instrui asistenta de endoscopie care îl asistă să ajusteze fermitatea adecvată a strângerii atunci când trage lațul.

În timp ce prinderea submucoasă poate fi evitată în cazul polipilor mai mici prin plasarea optimă a lațului și ridicarea delicată a polipului, acest lucru poate deveni inevitabil în cazul îndepărtării polipilor mai mari. Deși tehnica descrisă mai sus încă se aplică, submucoasa prinsă împiedică adesea separarea snare-ului de locul de polipectomie chiar și după ce mucoasa care conține polipul a fost deja îndepărtată. În astfel de circumstanțe, nu este necesar să se tragă în continuare snarul prin forță brută. În schimb, deschizând ușor ștreangul și glisându-l peste submucoasa prinsă în capcană, se va elibera ștreangul și orice mucoasă care conține polipi îndepărtată, dar care pare încă atașată, de pe locul de polipectomie. Submucoasa prinsă din acești polipi mai mari formează frecvent un pseudostalk mai gros, dar leziunile submucoase rămân minime.

Pentru polipi și mai mari care nu pot fi îndepărtați dintr-o singură bucată, se poate efectua polipectomia fragmentară EMS. Deoarece lipsa de leziune submucoasă a EMS creează un loc de polipectomie mai puțin sângeros sau deformat în comparație cu polipectomia tradițională cu snare rece sau fierbinte, orice țesut rezidual al polipilor este mai bine vizualizat, facilitând îndepărtarea completă a polipilor (Figura 2).

Evaluarea rezultatelor

1. Ratele de sângerare postpolipectomie care necesită spitalizare a tuturor polipilor de colon și a polipilor nepedunculați înainte și după adoptarea EMS.

2. Caracterul complet al îndepărtării polipilor EMS determinat prin biopsie la locul polipectomiei și examinare în timpul colonoscopiei de urmărire la intervalele recomandate de ghidurile societății naționale (13, 14).

Examinarea colonoscopică

Colonoscopiile au fost efectuate folosind colonoscoape cu rigiditate variabilă (PCF 160, CF 160, PCF 180 și CF 180; Olympus Corp. Tokyo, Japonia) pentru majoritatea cazurilor și colonoscoape cu spectru complet FUSE (EndoChoice, Alpharetta, Georgia) pentru câteva cazuri ca parte a unui studiu. Polipectomiile au fost efectuate folosind în cea mai mare parte capse ovale (100600 până la 100602, ConMed, Utica, NY) și, în câteva cazuri, capse spiralate (SD-230U-20, Olympus Corp, Tokyo, Japonia) și capse Exacto (BX00711115, US Endoscopy, Mentor, OH).

Ca parte a măsurării calității MNGI, au fost raportate următoarele statistici anuale de colonoscopie pentru ZJC pentru 2014 și 2016: rata de accesare a cecului 99,5-100%, ratele de detectare a polipilor adenomatoși în colonoscopia de screening 50,3-60,1% pentru bărbați și 42 de bărbați.1-54,0% pentru femei.

Analiză statistică

Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul testului exact al lui Fisher.

Rezultate

SEMS a prevenit spitalizarea care necesită sângerare postpolipectomie

Un total de 5.142 de colonoscopii cu polipectomie cu snare efectuate de ZJC la centrele de endoscopie ambulatorie MNGI pe parcursul a 12 ani au fost împărțite în era pre-EMS (2005-2012, n = 2973) și era EMS (2013-2016, n = 2169) (Tabelul 1) (Tabelul 1). Ultima sângerare postpolipectomie care a necesitat spitalizare a avut loc în septembrie 2012. Niciuna nu a fost găsită în timpul erei EMS (rata 0%), în timp ce zece (inclusiv 2 polipi pedunculați) au fost găsiți în timpul erei pre-EMS (rata 0,336%). Spitalizarea a avut loc la 1-16 zile după colonoscopii. Această diferență a fost semnificativă din punct de vedere statistic (P = 0,0055) și a rămas așa după excluderea celor 2 cazuri de polipi pedunculați (P = 0,012).

Din cele 12 cazuri de sângerare, un total de 18 polipi au fost îndepărtați. Cu excepția a două adenoame tubulare (AT) de 2-3 mm care au fost îndepărtate cu ajutorul unui snare rece, toate au fost îndepărtate cu ajutorul unui snare cald. Aceștia au inclus zece TA de 8-40 mm (inclusiv 2 polipi pedunculați de 11-15 mm și, respectiv, 36-40 mm), un adenom tubulovilos (TVA) de 25 mm, patru adenoame zimțate sesile (SSA) de 6-10 mm și un lipom de 5 mm. Cu excepția unui caz care a avut doar o recuperare parțială a polipului rezecat și nu avea submucoasă la microscop, toate celelalte nouă cazuri au prezentat dovezi de submucoasă cauterizată, adesea cu vase de sânge vizibile în apropierea marginii cauterizate, așa cum este ilustrat în figura 3C. Aceste constatări indică faptul că lezarea submucoasă în timpul polipectomiei cu snare fierbinte a contribuit la sângerarea postpolipectomie.

Pentru comparație, am examinat, de asemenea, la microscop 20 de cazuri consecutive de polipi de colon avansați îndepărtați cu EMS. Acești polipi conțineau doar o cantitate variabilă de muscularis mucosae și submucoasă slabă, dacă există, fără vase de sânge (tabelul 2, figurile 3A,B). Aceste constatări indică faptul că EMS a prevenit sângerarea postpolipectomie prin evitarea leziunilor submucoase.

EMS a facilitat polipectomia completă

Biopsii extinse au fost efectuate pe marginea (x4) și pseudostalk (x1) a 10 situsuri de polipi avansați selectați aleatoriu după îndepărtarea completă endoscopică prin EMS. Nu s-au găsit reziduuri de polipi în nicio probă. Nouăzeci și șapte de situri de polipectomie neoplazică EMS au fost urmărite de la 6 luni la 4 ani, inclusiv 38 de situri de polipectomie la 23 de pacienți după îndepărtarea polipilor avansați. Niciunul dintre cele 59 de situri de polipi neoplazici neavansați (< 10 mm și fără caracteristici avansate) nu a prezentat polipi reziduali sau recurenți la colonoscopia de urmărire. Marea majoritate (33 din 38; 87%) a siturilor de polipi avansați nu au avut, de asemenea, niciun polip la colonoscopia de urmărire (tabelul 3). Doi polipi mici au fost găsiți în apropierea sitului polipului #12 1 an mai târziu, dar erau de un tip diferit față de cel original (SSA vs. TA). Pentru polipii #13, #22 și #25, deși colonoscopiile de urmărire efectuate 1-3,5 ani mai târziu au găsit câte un polip mic (2-5 mm) de același tip (TA) în apropierea situsului de polipectomie inițial în fiecare caz, a fost dificil de determinat dacă polipii erau nou formați sau reziduuri, deoarece toți au apărut în cazuri de polipoză cu 24, 10 și 14 polipi adenomatoși îndepărtați în colonoscopiile combinate inițiale și de urmărire, respectiv. Un tip diferit de polipi mici (SSA mai degrabă decât TA) au fost, de asemenea, descoperiți în apropierea locurilor de polipectomie inițiale ale polipilor nr. 13 și nr. 25 la colonoscopia de urmărire, sugerând în continuare o nouă creștere a polipilor mai degrabă decât o polipectomie incompletă. Un SSA de 10 mm a fost descoperit 14 luni mai târziu în spatele unui pliu în apropierea locului de polipectomie tatuat al SSA plat de 50 mm (#26). Acest lucru ar putea reprezenta o polipectomie incompletă, posibil din cauza dimensiunii foarte mari a polipului inițial, dar ar putea reprezenta, de asemenea, un polip separat în creștere care nu a fost observat la colonoscopia inițială din cauza localizării sale foarte ascunse în spatele unui pliu care se vede cel mai bine la retroflexie (figura 4). Astfel, nici un singur caz convingător și cel mult 4/97 (4,1%) dintre toți polipii neoplastici urmăriți sau 4/38 (10,5%) dintre polipii avansați îndepărtați cu ajutorul EMS au avut o polipectomie incompletă. Aceste rate s-au comparat foarte favorabil cu cele raportate pentru tehnicile tradiționale de polipectomie cu snare (18).

Discuție

Analizele noastre de date confirmă că EMS a prevenit sângerarea postpolipectomie și a facilitat îndepărtarea completă a polipului în comparație cu tehnicile tradiționale de polipectomie cu snare. Prin urmare, EMS ar putea face colonoscopia mai sigură și mai eficientă ca instrument de prevenire a cancerului de colon.

Complicațiile colonoscopiei, cum ar fi hemoragia postpolipectomie și perforația, apar din cauza lezării submucoasei și a țesuturilor mai profunde. Astfel de leziuni nu sunt necesare pentru îndepărtarea polipilor precanceroși din colon și ar trebui evitate.

Submucoasa este bogată în țesut conjunctiv și vase de sânge. Capturarea sa apare adesea în timpul polipectomiei cu snare, împiedicând închiderea completă a snarelor fără ghilotină cu forță brută sau coagulare termică. Tehnica TCSP de ghilotinare a întregului țesut prins în capcană deteriorează submucoasa prinsă, deși într-o măsură mai mică în comparație cu tehnica snare fierbinte (39). Rata crescută de sângerare imediată în cazul TCSP, care necesită o intervenție hemostatică, cum ar fi clivarea, nu numai că ar putea afecta detectarea reziduurilor de polipi, dar limitează, de asemenea, aplicarea acesteia la polipi mai mari (39-42). Evitând tăierea în întregime a submucoasei, EMS previne sângerarea imediată și întârziată și pare sigură pentru polipi mai mari, chiar și fără întreruperea terapiilor anticoagulante și antiplachetare (Figura 5).

O preocupare potențială este caracterul complet al polipectomiei EMS, în special în pseudostalk. Datele noastre de biopsie a locului de polipectomie și analiza altora a pseudostalkului după polipectomia cu snare rece (43) au arătat o îndepărtare completă a polipilor. Acest lucru este susținut și de frecvența cu care am detectat posibili polipi reziduali la locurile de polipectomie EMS în timpul colonoscopiei de urmărire (probabil 0% și cel mult 4,1% toți polipii neoplazici sau 10,5% polipi avansați), care este mult mai mică decât cea raportată anterior (18). Pe baza prelevărilor de probe de pe marginile polipectomiilor „complete” endoscopic, Pohl et al. au observat neoplasme neașteptat de persistente în 10,1% din toate polipectomiile, 17,3% din polipii neoplazici de 10-20 mm, rate mai mari pentru SSA decât pentru TA (31 vs. 7,2%) și 47,6% din toate SSA-urile mari (10-20 mm) au fost îndepărtate incomplet (18). Zhang et al. au raportat, în mod similar, TCSP incompletă a polipilor (6-9 mm) (8,5% în medie și 13% pentru rezecția fragmentară), cu sângerări imediate care au necesitat clipare, care au apărut la o rată de 1,8 și 2,7% per polip și, respectiv, per pacient (40). O explicație probabilă pentru această diferență este faptul că locurile de polipectomie EMS au fost mai puțin traumatice, cu sângerări sau deformări minime în comparație cu cele ale polipectomiei tradiționale cu snare la rece sau la cald. Acest lucru nu numai că a facilitat detectarea și îndepărtarea reziduurilor de polipi, dar a permis, de asemenea, o rezecție mai generoasă a mucoasei fără preocupări legate de sângerare și alte complicații. Polipectomia completă este importantă în prevenirea cancerelor de colon de interval, care reprezintă 2,6-9,0% din totalul cancerelor de colon (19).

Polipii pedunculați pot avea un risc ridicat de sângerare postpolipectomie, deoarece lezarea submucoasă este inevitabilă. Câștigarea experienței poate să fi dus la reducerea sângerării de la acești polipi rari, deoarece ZJC a deplasat tăierea departe de peretele colonului și aproape de polipul de pe tulpină. Dar reducerea sângerării postpolipectomie de la polipii pedunculați înainte și după EMS nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic. Credem că EMS mai degrabă decât câștigarea de experiență a dus la eliminarea sângerării postpolipectomie de la polipi nepedunculați.

Un hematom ar putea să se dezvolte rareori dintr-un vas submucos rupt în timpul EMS al polipilor mari. Cu toate acestea, submucoasa intactă împiedică orice hematom să se lărgească și să se exsanguineze. În experiența noastră, bariera naturală oferită de submucoasa intactă a părut superioară coagulării oferite de lațul fierbinte în prevenirea sângerării postpolipectomie întârziate.

În comparație cu EMS, EMS este mult mai ușor de realizat și poate obține același rezultat de polipectomie chiar și pentru unele leziuni mari cu răspândire laterală (tabelul 3) fără resurse suplimentare și cu un risc de sângerare mult redus. Sunt necesare studii suplimentare pentru a compara direct EMS și EMR, în special pentru îndepărtarea polipilor mari.

Pentru că EMS îndepărtează doar mucoasa, orice cancer precoce cu invazie submucoasă este în afara domeniului său de aplicare. De remarcat, am întâlnit un caz de polip sesilic de colon de 10 mm nesuspectat de cancer în timpul perioadei de studiu. Interesant este faptul că locul de polipectomie a continuat să supureze și a necesitat hemoclipare. Diagnosticul a fost obținut doar după îndepărtarea polipului, iar pacientul a fost ulterior îndrumat spre operație fără incidență. Diagnosticul cu model de gropiță mărită ar fi putut fi de ajutor într-un prediagnostic în acest caz, iar examinarea atentă a polipului este întotdeauna încurajată înainte de EMS pentru a evita tăierea polipilor canceroși. Cu toate acestea, nu a apărut niciun rezultat advers în acest caz.

EMS poate fi efectuată cu snares spiralate sau Exacto și în combinație cu injecția submucoasă pentru ridicarea mucoasei, coagularea cu plasmă de argon sau ablația cu vârf de snare fierbinte. Rămâne de văzut dacă acestea îmbunătățesc și mai mult eficacitatea EMS.

EMS a fost adoptată cu succes de destul de mulți colegi MNGI (Tabelul 3, #37-38), dar generalizarea beneficiilor sale necesită studii suplimentare de confirmare. Cu toate acestea, această inovație relativ simplă, dar eficientă în tehnica de polipectomie ar putea reprezenta o nouă frontieră pentru o prevenire mai sigură și mai eficientă a cancerului de colon prin colonoscopie.

Declarație etică

Acest studiu retrospectiv a primit scutire de la determinarea de revizuire IRB la 12 mai 2016 (IRB ID: 5502) de către Sterling IRB (www.sterlingirb.com) și a fost realizat în conformitate cu protocolul aprobat de Clinical and Histopathological Review of Mucosal Stripping as a Colonoscopy Polypectomy Technical Innovation și cu recomandările Comitetului de calitate din Minnesota Gastroenterology. Toți subiecții și-au dat consimțământul informat în scris cu privire la procedurile de colonoscopie și tratament în conformitate cu Declarația de la Helsinki.

Contribuții ale autorilor

ZC a inițiat conceptul și designul investigației, achiziția, analiza și interpretarea datelor, redactarea și revizuirea manuscrisului. KB a participat la achiziționarea, analiza și interpretarea datelor, precum și la revizuirea critică a manuscrisului.

Declarație privind conflictul de interese

Autorii declară că cercetarea a fost efectuată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.

Recunoștințe

Le mulțumim lui Douglas Nelson MD, Robert Ganz MD, John Allen MD, David Lieberman MD, Douglas Rex MD, Linda Rabeneck MD, Aasma Shaukat MD, Zong-ming Eric Chen MD PhD, Jeffrey Rank MD, Joshua Colton MD și Cecil Chally MD pentru revizuirea critică și sugestiile utile, Zengri Wang și Yongquan Xue PhD pentru asistență în analiza statistică, Brian Hardwig pentru ajutor în configurarea înregistrărilor video, Carlie Leyde, Amy Lounsbury, Martha Carland, JaNelle Gorg, Siri McCord, Karen Lang și Marit Brock pentru asistență administrativă. De asemenea, mulțumim asistentelor de endoscopie de la Minnesota Gastroenterology pentru asistența EMS pentru polipectomie.

Un poster cu rezultatele preliminare ale acestei investigații a fost prezentat la 2017 DDW în Chicago, SUA. Un rezumat al posterului a fost publicat în Gastrointestinal Endoscopy 2017; 85:AB520.

Supplementary Material

Materialul suplimentar pentru acest articol poate fi găsit online la adresa: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2018.00312/full#supplementary-material

Abbreviations

EMS, endoscopic mucosal stripping; EMR, endoscopic mucosal resection; ESD, endoscopic submucosal dissection; TCSP, traditional cold snare polypectomy; TA, adenom tubular; TVA(HD), adenom tubulovilos (cu displazie de grad înalt); SSA(CD), adenom zimțat sesilat (cu displazie citologică); UC, colită ulcerativă.