Alai

Introducere

Micrografia este frecventă în boala Parkinson (PD) și poate preceda alte simptome (1, 2). Kinnear Wilson (3), propusese o subdiviziune în micrografie consistentă, în care dimensiunea literelor este redusă cu același grad pe parcursul mai multor repetări, și micrografie progresivă (PMG), cu diminuarea dimensiunii literelor. În timp ce doar o minoritate de publicații ulterioare au subliniat această distincție (4), un studiu recent a sugerat că cele două tipuri de micrografie parkinsoniană prezintă modele diferite de activare a sistemului motor pe scanările RMN funcționale (5).

Elemente de bradikinezie – lentoare, reducerea amplitudinii mișcărilor, pierderea ritmicității și descreșterea acțiunii repetate – par să contribuie la dificultatea scrierii de mână în PD. Cu toate acestea, această relație nu este directă, iar micrografia poate fi prezentă în absența unei bradikinezii detectabile (6). Decreșterile motorii ale bradikineziei tipice pot fi analoage cu decreșterile PMG. Micrografia consistentă, pe de altă parte, sugerează o hipocinezie mai pură, așa cum se observă uneori în paralizia supranucleară progresivă (7). Strict vorbind, micrografia consistentă necesită inspectarea caligrafiei pre-morbide pentru a constata reducerea dimensiunii scrisului. Pentru a depăși această limitare, Kim et al. (8) au propus o metodă bazată pe compararea cu dimensiunea medie a scrisului obținută de la subiecți de control asortați ca vârstă și sex. Clasificați în acest mod, s-a constatat că unii pacienți cu PD au deficite de scriere atât consistente, cât și progresive (5).

Tabloanele grafice computerizate permit investigarea caracteristicilor dimensionale și cinematice ale scrisului de mână, precum și a presiunii stiloului. Această tehnologie poate identifica pacienții cu PD într-un stadiu incipient al evoluției bolii și poate monitoriza progresia acesteia (9, 10). S-a demonstrat că dimensiunea trăsăturii, viteza și accelerația maximă sunt afectate în PD (11, 12) și că trăsăturile cinematice sunt mai sensibile decât dimensiunea pentru detectarea PD timpurie (13).

S-a demonstrat, de asemenea, că micrografia progresivă variază în funcție de sarcina de scriere (4, 8, 14). Un studiu al loviturilor succesive de scriere prin metode computerizate nu a constatat nicio modificare a dimensiunii, dar a observat o creștere a duratei loviturilor în PD (15). Utilizând o tabletă digitală mai avansată, Van Gemmert et al. (11) au constatat că dimensiunea trăsăturilor scade, în timp ce durata trăsăturilor rămâne neschimbată.

Definirea micrografiei consecvente fiind oarecum problematică, am ales în schimb să ne concentrăm asupra prezenței sau absenței PMG. În abatere de la studiile anterioare care se bazau pe deviația standard a dimensiunii literelor de control pentru a determina PMG, am optat pentru o definiție absolută. Am ales o scădere de 10%, bazată pe cea mai mică schimbare în scrisul de mână care ar putea fi ușor percepută cu ochiul liber și respectând principiul lui Kinnear Wilson conform căruia micrografia este „o reducere evidentă a dimensiunii literelor” (3). Studii anterioare au arătat că există o variabilitate semnificativă în ceea ce privește dimensiunea scrisului de mână în flux liber al persoanelor sănătoase (16). Această variabilitate depinde de o serie de factori, cum ar fi vârsta, nivelul de educație și limba maternă. Un neajuns inerent în utilizarea deviației standard a participanților de control pentru a identifica PMG în PD este lipsa de comparabilitate de la un studiu la altul. Deși acest lucru este mai puțin semnificativ atunci când competențele lingvistice și datele demografice ale participanților sunt similare, limitarea crește cu o cohortă multiculturală, în special atunci când se fac comparații între culturile de scriere. Prin intermediul unui studiu computerizat al mișcărilor stiloului la subiecții cu PD, am investigat caracteristicile cinematice ale PMG și măsura în care oglindește bradikinezia parkinsoniană și fenomenul său de descreștere motorie.

Prin premisa acestui studiu a fost că PMG este un aspect important al disgrafiei parkinsoniene și că rezultatele cinematice ar trebui să distingă pacienții cu PD cu și fără acest deficit de scriere. Mai mult, am emis ipoteza că PMG și decăderea motorie a bradikineziei parkinsoniene sunt fenomene motorii strâns legate.

Materiale și metode

Participanți

Au fost recrutați 24 de pacienți diagnosticați cu PD în ultimii 10 ani de la Clinica de Tulburări de Mișcare de la Centrul Medical Monash. Toți au respectat criteriile Queen Square Brain Bank pentru PD idiopatică (17). Prezența oricărui jalon clinic avansat al bolii – halucinații vizuale, căderi frecvente, dizabilități cognitive, nevoia de îngrijire instituțională – a fost un criteriu de excludere (18). Funcția motorie a fost punctată de către un neurolog într-o stare off definită practic (medicație antiparkinsoniană suspendată timp de cel puțin 12 h) pe scala Unified Parkinson’s Disease Rating Scale Part III (UPDRS-III) (19). Subpunctajele membrelor superioare dominante pentru lovirea cu degetul, mișcările mâinii și pronația-supinația au măsurat gradul de bradikinezie în mâna care scrie. Douăzeci și patru de controale sănătoase, potrivite ca vârstă, au fost recrutate din diferite sate de pensionari. Detaliile demografice ale tuturor participanților sunt prezentate în tabelul 1. Studiul a fost efectuat în conformitate cu Declarația de la Helsinki privind experimentele pe oameni (revizuită în 2004) și a fost aprobat de comitetele de etică pentru cercetare pe oameni de la Monash Health și Universitatea RMIT. Toți participanții la acest studiu și-au dat consimțământul în cunoștință de cauză în scris înainte de înregistrarea datelor.

Metode experimentale

Pentru experimente a fost utilizată o tabletă digitală (Wacom Intuos Pro-Large). Tableta a capturat coordonatele x-y și presiunea stiloului cu cerneală pe suprafața sa la o rată de eșantionare de 133 Hz, care a fost înregistrată în timp. Acest dispozitiv a fost selectat pe baza feedback-ului oferit de participanții la un studiu anterior, care au preferat dimensiunea A3 și senzația de pix și hârtie convențională. Scrisorile au fost scrise pe hârtie, care a fost atașată la tabletă. Poziția tabletei a fost ajustată pentru fiecare participant, care era așezat în fața unui birou reglabil. Un software personalizat a fost utilizat pentru a înregistra datele de pe tabletă și pentru a efectua analize off-line.

T Sarcini de scriere manuală

Participanții au fost instruiți să scrie litera e în mod repetat, cu pixul în sus la sfârșitul fiecărei litere (a se vedea figura 1). După ce au fost depășite 20 de repetări, un cercetător a dat instrucțiunea de a se opri din scris. Protocoale similare au fost utilizate anterior pentru a studia micrografia (8, 15, 20).

Calcularea parametrilor

Datele de scriere au constat din patru coloane care corespund la time-stamp (t), x, y și presiunea vârfului stiloului (p). Acestea au fost mai întâi segmentate pentru a identifica literele individuale pe baza datelor de ridicare și coborâre a stiloului obținute din datele privind presiunea din vârful stiloului. Segmentele cu o lungime < 5 mm au fost considerate zgomot și nu au fost luate în considerare. Rezultatele au fost inspectate pentru a confirma segmentarea.

Am calculat dimensiunea caracterelor prin două metode. Zona literelor cvadrilaterale a fost utilizată în studiile anterioare ale caracterelor chinezești (5, 14). Din cauza diferenței dintre cele două scrieri, caracterele chinezești având o formă pătrată formată din mai multe lovituri de stilou, în timp ce caracterul e din alfabetul roman are o formă rotunjită de o singură lovitură, am calculat lungimea loviturii fiecărui caracter (Si) ca măsură principală a dimensiunii caracterelor (21). Lungimea trăsăturii s-a bazat pe distanța euclidiană unde m indică numărul de puncte obținute din momentul în care stiloul atinge suprafața până când penița părăsește suprafața și i este numărul total de caractere (Figura 1):

Primul și ultimul set de 5 caractere e scrise de fiecare participant au fost comparate (a se vedea Figura 1). Subiecții cu PD care au prezentat o reducere de >10% a lungimii medii a loviturii literelor au fost etichetați ca PD_pmg, iar ceilalți ca PD_o. Măsurarea modificării relative a dimensiunii scrisului de mână al individului a asigurat faptul că variațiile dintre participanți nu afectează rezultatele. Micrografia consistentă a fost definită ca dimensiunea medie a literelor sub două deviații standard ale controalelor, așa cum au propus Kim et al. (8).

Selecția caracteristicilor cinematice s-a bazat pe lucrările publicate anterior. În plus față de viteza și presiunea vârfului stiloului, au fost calculate accelerațiile în direcțiile x și y (22, 23). S-a efectuat un studiu pilot și s-a observat că presiunea vârfului stiloului s-a stabilit în <3 eșantioane, sau corespunzător la <5%. Deoarece presiunea vârfului stiloului înregistrată de tableta digitală Wacom este fără unități, am calibrat dispozitivul pentru a obține forțe echivalente în Newton (N). Presiunea normalizată a vârfului stiloului pentru fiecare participant a fost calculată cu ajutorul formulei (PAvg – Pmin)/(Pmax – Pmin), unde Pmax și Pmin sunt cele mai mari și cele mai mici presiuni ale vârfului stiloului înregistrate la toți participanții, iar PAvg este presiunea medie a unui individ.

Corelația liniară a fost observată între greutate și nivelurile de presiune ale vârfului stiloului (24).

Lista completă a caracteristicilor este prezentată în tabelul 2. Pentru fiecare caracteristică, au fost obținute valorile medii ale seturilor inițiale și finale de 5 caractere e.

Analiză statistică

Pentru a compara diferitele caracteristici demografice au fost efectuate testul t pentru eșantioane independente, testul Chi-Square cu două cozi și testul U Mann Whitney. Pe baza testului Shapiro-Wilk, s-a efectuat testul non-parametric Wilcoxon signed rank test pentru a analiza diferența dintre valorile inițiale și finale pentru dimensiune și alte caracteristici cinematice pentru fiecare grup în parte. Cele trei grupuri au fost comparate folosind Kruskal-Wallis fără distribuție cu testul post-hoc (25). Analiza coeficientului de corelație de rang Spearman a fost efectuată pentru a studia relația dintre scorurile UPDRS-III și caracteristicile cinematice.

În proiectarea acestei cercetări, dimensiunea eșantionului de 24 de persoane în fiecare grup a fost determinată prin calculul de putere efectuat cu ajutorul calculatorului online de putere și dimensiune a eșantionului (26). Aceasta s-a bazat pe o putere statistică de 0,8 cu un interval de încredere de 95%, ipoteza nulă fiind existența unei diferențe medii între grupuri.

Rezultate

Daisprezece din cei 24 de subiecți cu PD au fost clasificați ca PD_pmg printr-o reducere de 10% a lungimii cursei între prima și ultima literă. Patru subiecți de control s-au încadrat, de asemenea, în definiția pentru PMG, deși măsurile lor cinematice au arătat o diferență mică, fără semnificație statistică, față de restul grupului de control. Analiza statistică a caracteristicilor demografice nu a arătat diferențe semnificative între grupurile PD_pmg și PD_o (Tabelul 3).

Pe lungimea accidentului vascular cerebral, s-a constatat că 4 din 24 de participanți la PD au prezentat micrografie consistentă, deși 3 dintre aceștia au prezentat și PMG, rămânând un singur caz de micrografie consistentă pură. Utilizând metoda suprafeței literelor cvadrilaterale, niciunul dintre participanți nu a prezentat micrografie consistentă.

Tabelul 4 prezintă valorile mediane, mărimea efectului r și valorile p ale mărimii, suprafeței, amplitudinii orizontale și verticale, presiunii din vârful stiloului și caracteristicilor cinematice pentru perechile de 5 repetări inițiale și finale ale caracterului e. Tabelul 5 prezintă un rezumat al tendințelor observate în Tabelul 4. Aria literelor, precum și lungimea trăsăturii au prezentat o descreștere de la seria inițială la cea finală a literei e în grupul PD_pmg cu o dimensiune mare a efectului (r = 0,62) (27, 28). A existat o reducere a amplitudinii verticale pentru toate grupurile 3 (p < 0,05) pe durata sarcinii, acest efect a fost cel mai semnificativ (p < 0,001) la subiecții PD cu PMG. Amplitudinea mediană orizontală a fost păstrată în cazul PD și a crescut de fapt în cazul controalelor. Grupurile PD_o și de control prezintă o creștere semnificativă (p < 0,05) de la seria inițială la cea finală pentru viteza și accelerația stiloului în direcția x, cu o dimensiune a efectului moderată spre mare. Grupul PD_pmg, cu toate acestea, nu a prezentat diferențe semnificative de-a lungul sarcinii pentru aceste caracteristici cinematice. În timp ce presiunea în vârful stiloului nu s-a schimbat semnificativ pentru grupurile PD_o și de control, grupul PD_pmg nu a fost capabil să mențină presiunea stiloului pe parcursul exercițiului.

Pentru a testa diferența dintre cele 3 eșantioane independente de grup, s-a efectuat testul Kruskal-Wallis cu testul post-hoc pentru serii. În timp ce nu a existat nicio diferență semnificativă între PD_pmg și PD_o, PD_pmg și controalele au prezentat o diferență semnificativă (p < 0,05, ajustată cu ajutorul corecției Bonferroni) pentru toate caracteristicile cinematice, cu excepția presiunii vârfului stiloului (p > 0,5). PD_o și controalele au prezentat o diferență semnificativă pentru toate caracteristicile, cu excepția Vitezei s (p = 0,064). Valorile rho Spearman nu au relevat nicio corelație semnificativă între scorurile UPDRS-III și caracteristicile cinematice la subiecții cu PD.

Discuție

Scrierea de mână este o abilitate motorie învățată, care necesită mișcarea coordonată a degetelor, încheieturii mâinii și brațului. Ea poate fi afectată într-un stadiu incipient al PD și este un bun model de la care să se analizeze efectele bolii ganglionilor bazali asupra planificării și executării acțiunilor obișnuite. În scrisul cursiv de mână, rolul principal al degetului mare, al indexului și al celui mijlociu constă în trasarea verticală a scrisului, în timp ce flexia și extensia încheieturii mâinii generează mici mișcări laterale (2). Pe măsură ce scrierea de mână progresează de la stânga la dreapta pe o suprafață de scris, implicarea încheieturii mâinii și a cotului crește (22). Aceste modele diferite de activare musculară produc modificări progresive în scrierea liniară normală. Grupul nostru de control a menținut dimensiunea și suprafața generală a literelor; amplitudinea orizontală a crescut de-a lungul unei linii, în timp ce amplitudinea verticală, posibil din cauza oboselii mușchilor mai mici care controlează mișcarea degetelor, a scăzut. Viteza de scriere a crescut în direcția orizontală, dar nu și în cea verticală (29). Nu am observat schimbări cinematice semnificative de la prima la ultima serie de litere în direcția verticală pentru niciunul dintre grupuri. Diferențele au stat în direcția orizontală. Atât subiecții de control, cât și subiecții PD_o au prezentat o creștere a vitezei de scriere și a accelerației pe axa x. Acest lucru reflectă probabil modificări în activarea musculară, deoarece mișcarea încheieturii mâinii și a cotului intră din ce în ce mai mult în joc atunci când scriu de la stânga la dreapta. Aceste creșteri nu sunt prezente la cei 67% dintre pacienții cu PD care au prezentat PMG.

„Bradikinezia” din PD este o prescurtare pentru tulburările complexe ale inițierii și executării acțiunilor și ale capacității de a le menține (30). Akinezia, eșecul de a iniția mișcări, și hipocinezia, care descrie o mișcare subactivă, sunt ambele legate de bradikinezie, la fel ca și efectul de secvență – mișcările repetitive care devin mai mici sau mai lente (31, 32). O examinare mai atentă a rezultatelor noastre dezvăluie mai multe despre relațiile dintre bradikinezie și PMG. În PMG, descreșterea dimensiunii scrisului a fost însoțită de scăderea normală a amplitudinii verticale. Deși acest grup a pierdut creșterea cinematică orizontală normală a accelerației cu scrierea de la stânga la dreapta, viteza nu a fost diminuată. Măsurătorile de presiune arată că forța de scriere este, de asemenea, afectată perpendicular pe planul de scriere în PMG. Atât controalele, cât și subiecții PD_o au menținut presiunea de scriere de-a lungul sarcinii de scriere. Subiecții PD_pmg au prezentat o descreștere semnificativă a presiunii stiloului între seria inițială și cea finală de litere (Figura 2C). Împreună, măsurătorile reduse ale accelerației și presiunii sugerează că PMG reflectă o forță netă slab susținută.

În timp ce scăderea amplitudinii de scriere și a forței în PMG seamănă îndeaproape cu efectul secvențial al bradikineziei generale, nu am găsit nicio corelație semnificativă cu dizabilitatea motorie parkinsoniană generală în stare off, nici cu scorurile agregate de bradikinezie UPDRS-III pentru brațul dominant. Aceste scoruri au fost similare pentru subiecții parkinsonieni cu și fără PMG. Un motiv posibil este că, deși micrografia și bradikinezia sunt legate, există diferențe fundamentale legate de sarcini. Imaginile RMN funcționale descrise de Wu et al. (5) au sugerat că, pe lângă circuitele motorii disfuncționale ale ganglionilor bazali, PMG a fost asociată cu deconectări între zona motorie suplimentară rostrală, zona cingulară și motorie rostrală și cerebel.

Bazat pe lungimea accidentului vascular cerebral, 4 din 24 de participanți cu PD s-au situat sub 2 deviații standard ale valorilor de control și, astfel, au îndeplinit criteriile pentru micrografie consistentă propuse de Kim et al. (8). Cu toate acestea, doar unul dintre acești pacienți a avut un model pur consistent, în timp ce ceilalți 3 au avut, de asemenea, micrografie progresivă. Utilizând metoda suprafeței literelor cvadrilaterale a lui Ma et al. (14), niciunul dintre subiecții noștri parkinsonieni nu a avut micrografie consistentă. Astfel, constatările noastre pun la îndoială utilitatea subdivizării micrografiei parkinsoniene în categorii consecvente și progresive, cel puțin în conformitate cu definiția lui Kim et al. (8). O atenționare este că cercetarea noastră a investigat caracterele romane, în timp ce în studiile tocmai citate au fost folosite caractere coreene și chinezești, care cuprind mai multe trăsături distincte. Nu este clar dacă o definiție a micrografiei consecvente bazată pe specimene de caligrafie premorbidă ar funcționa mai bine. O dificultate ar fi stabilirea unei dimensiuni „tipice” a scrierii premorbide, deoarece dimensiunea scrisului de mână la subiecții normali depinde ea însăși de diverși factori, cum ar fi viteza și urgența scrierii, instrumentul de scriere, suprafața de scriere și scara hârtiei de scris, inclusiv liniile reglate (33).

Constatările noastre sunt în concordanță cu studiile anterioare conform cărora măsurile cinematice ale accelerației și vitezei (Figura 2B) sunt mai lente în PD în comparație cu controalele (4, 9). Așa cum a fost propus anterior, analiza cinematică computerizată a scrisului de mână poate fi suficient de sensibilă pentru a detecta cele mai timpurii manifestări motorii ale PD la subiecții cu risc (9). Deoarece, PMG este prezentă doar la două treimi dintre pacienții parkinsonieni, scăderea amplitudinii scrisului ar putea să nu fie un discriminator timpuriu fiabil (Figura 2A). Lucrarea noastră indică faptul că profilul accelerației orizontale în scrierea de la stânga la dreapta și măsurătorile de presiune a stiloului sunt susceptibile de a fi importante în detectarea PMG subtilă atunci când aceasta este prezentă.

Ar trebui recunoscute o serie de limitări ale studiului. Dimensiunea eșantionului nostru este mai mică decât cea utilizată în unele cercetări anterioare privind scrisul de mână, deși s-a bazat pe calculele de putere și s-a dovedit a fi adecvată pentru a dezvălui diferențe semnificative între grupuri. Am considerat că stările OFF erau susceptibile de a dezvălui mai multe despre fenomenul PMG și nu am raportat efectul medicației cu levodopa. Ling et al. (7) și Wu et al. (5) nu au găsit îmbunătățiri semnificative ale scăderii scrisului în stările ON. Am folosit modificarea dimensiunii între cele 5 litere inițiale și finale pentru a identifica PMG, ceea ce a fost pentru a reduce variabilitatea inter-experimentală. O abordare alternativă, analiza de regresie a întregii sarcini de scriere, a fost utilizată, în moduri diferite, de alți cercetători. Am observat variații ale dimensiunii caracterelor în timpul scrierii susținute de mână. Mulți participanți ezitau pentru scurt timp în timpul scrierii pentru a ajusta dimensiunea literelor, ceea ce ducea la mai multe cicluri de scădere, mai degrabă decât la o scădere constantă și liniară. Am concluzionat că analiza de regresie a descreșterii a fost mai puțin potrivită pentru sarcina noastră de scriere.

Motivele noastre pentru adoptarea unei definiții absolute mai degrabă decât probabilistice pentru PMG sunt prezentate în Introducere. Patru participanți de control (16,7%) au îndeplinit, de asemenea, definiția pentru PMG. Acest lucru este în concordanță cu cercetările recente asupra subiecților sănătoși mai în vârstă și nu ar trebui să fie considerat ca o dovadă că criteriul nostru PMG a fost insuficient de strict. Printre 185 de persoane cu vârsta medie ușor mai mică decât cea a grupului nostru de control, 21% au prezentat încetineală în mișcarea repetitivă a degetelor și 18% au îndeplinit o definiție pentru parkinsonism ușor (34). Sarcinile cu un singur caracter, copierea de cuvinte și scrierea liberă au fost toate utilizate anterior pentru a studia PMG. Am preferat o sarcină cu un singur caracter, deoarece aceasta a oferit cea mai bună standardizare pentru comparațiile cinematice și a redus factorii de compunere, cum ar fi încărcarea cognitivă, care s-a demonstrat că afectează cinematica scrierii (35, 36). Litera e este bine adaptată pentru a diferenția mișcările orizontale și verticale. Vitezele medii ale stiloului au fost ceva mai lente decât în unele studii anterioare, deși comparabile cu altele (37). Majoritatea participanților au adoptat un stil de scriere cursivă, însă li s-a cerut să separe mai degrabă decât să unească literele. Este posibil ca un anumit grad de deliberare să fi afectat viteza de scriere.

Studiile anterioare ale PMG s-au concentrat în mare parte pe aspectele dimensionale ale scrierii, iar analiza noastră cinematică contribuie cu noi cunoștințe despre caracteristicile sale dinamice. Adăugăm la înțelegerea interacțiunii dintre „micrografia orizontală” și schimbarea progresivă (38). Cercetările recente ale lui Tinaz et al. (39), folosind apucarea repetitivă izometrică a mâinii, au asociat efectul de secvență în PD cu deficiența energetică motorie. Constatările noastre privind deficiențele de forță și accelerație în PMG sugerează o problemă similară cu transferul de energie în mișcarea musculară și contracția susținută. În ciuda lipsei de corelații cu scorurile UPDRS-III, decreșterile motorii bradikinetice și PMG par să reflecte un defect comun cu eficiența energetică a programelor motorii.

Declarație etică

Studiul a fost efectuat în conformitate cu Declarația de la Helsinki privind experimentele umane (revizuită în 2004) și a fost aprobat de către comitetele de etică a cercetării umane din cadrul Monash Health și RMIT University. Toți participanții la acest studiu și-au dat consimțământul în cunoștință de cauză în scris înainte de înregistrarea datelor.

Contribuții ale autorilor

PZ s-a implicat în efectuarea experimentelor, analiza datelor, redactarea articolului, proiectarea și dezvoltarea de software, selectarea instrumentelor analitice și revizuirea literaturii. DK s-a implicat în conceperea și proiectarea lucrării, selectarea instrumentelor analitice, revizuirea critică a articolului, revizuirea literaturii, a participat la pregătirea manuscrisului și la aprobarea finală a versiunii care urmează să fie publicată. PK s-a implicat în asistența clinică, în revizuirea critică a articolului și a participat la pregătirea manuscrisului. SP s-a implicat în analiza statistică și în revizuirea articolului. KW și KN s-au implicat în sprijinul experimental. SR s-a implicat în sprijinul clinic, accesul la detaliile pacienților și proiectarea experimentală. Toți autorii au fost implicați în revizuirea manuscrisului.

Finanțare

Recunoaștem finanțarea susținută de bursa de la Universitatea RMIT și sprijinul clinic din partea Monash Medical Center, Melbourne, Australia.

Declarație privind conflictul de interese

Autorii declară că cercetarea a fost efectuată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.

.