Alai

Introducere

Există o conștientizare din ce în ce mai mare a faptului că povara problemelor de sănătate mintală din lume nu poate fi abordată doar prin intervenții terapeutice (Kazdin și Blase, 2011). Pe lângă îmbunătățirea tratamentelor, trebuie să dezvoltăm intervenții preventive rentabile și sigure (Fonagy et al., 2005; Rhule, 2005; Roth și Fonagy, 2006; O’Connell et al., 2009; Kazdin și Blase, 2011).

O abordare promițătoare este educația structurată în domeniul sănătății mintale. O serie de meta-analize sugerează că educația în domeniul sănătății mintale are efecte pozitive asupra sănătății percepute și asupra comportamentului într-o gamă largă de contexte (Montgomery et al., 2006; Knouse et al., 2008; Donker et al., 2009; Baskin et al., 2010; Xia et al., 2011), cum ar fi formarea în domeniul gestionării părinților (Montgomery et al., 2006), anxietate (Hedman et al., 2011), tulburări de alimentație (Perkins et al., 2009) și în asistența medicală pediatrică (Cushing și Steele, 2010). Aparent, cele mai importante componente comportamentale din aceste programe sunt stabilirea de obiective specifice, automonitorizarea, feedback-ul și gestionarea contingențelor (Cushing și Steele, 2010), dar nu este întotdeauna clar dacă aceste programe creează, de asemenea, o capacitate de creștere a rezilienței pentru a rezista provocărilor viitoare.

Reziliența și mentalizarea

Reziliența este definită ca fiind adaptarea cu succes la adversitate, inclusiv recuperarea cu succes după evenimente de viață adverse și durabilitatea în raport cu provocările vieții, atât la nivel individual, cât și la nivel de grup și comunitate (Zautra et al., 2010).

Termenul Mentalizare se referă la abilitățile implicate în înțelegerea stărilor mentale, nu numai la alții, ci și a propriilor stări mentale, precum și a legăturilor acestora cu comportamentul. Acest lucru este central în înțelegerea reciprocă a relațiilor, autocontrolul, motivația și înțelegerea flexibilă a ceea ce se întâmplă în lumea din jur. Teoria minții este astfel o parte integrată a mentalizării (Fonagy et al., 2002; Fonagy și Bateman, 2011; Liotti și Gilbert, 2011).

O capacitate compromisă de a mentaliza este considerată un deficit neuropsihologic de bază în tulburările din spectrul autist (Castelli et al., 2002; Philip et al., 2012) și în tulburarea de personalitate borderline (Allen și Fonagy, 2006). Persoanele cu tulburări psihiatrice, cum ar fi schizofrenia, tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă, tulburările psihosomatice, tulburările de alimentație, tulburările de panică și depresia se pot afla, de asemenea, într-o stare de non-mentalizare. (Hains și Arnsten, 2008; Fonagy și Bateman, 2011; Sharp și Venta, 2012). Același lucru este valabil și în cazul persoanelor complet normale aflate în suferință severă.

Cercetarea psihologică despre mentalizare este susținută de studii de neuro-imagistică care demonstrează modificări funcționale frontale și temporale (Fonagy et al., 2005; Bisson, 2007; Blakemore, 2008; Hains și Arnsten, 2008; Lombardo et al., 2009; Fonagy și Bateman, 2011; Gweon et al., 2012; Zaki și Ochsner, 2012; Nolte et al., 2013; Happé și Frith, 2014). Programele de tratament bazate pe mentalizare s-au dovedit valoroase în tratamentul adulților cu tulburare de personalitate borderline (Bateman și Fonagy, 2013), precum și în activitatea cu adolescenții care se automutilează (Rossouw și Fonagy, 2012). Aceste rezultate au stimulat interesul pentru extinderea cunoștințelor și instrumentelor de mentalizare de la psihiatria adulților la psihiatria copiilor și adolescenților și la promovarea sănătății mintale pentru a face față provocărilor stresante (Midgley și Vrouva, 2012). De exemplu, studiile au indicat că o abordare bazată pe mentalizare poate fi eficientă în reducerea bullying-ului în școli, atunci când este aplicată la nivelul întregului sistem (Fonagy et al., 2009).

Pe baza acestor constatări, am dezvoltat un program modular de intervenție bazat pe mentalizare pe care îl numim „Programul de reziliență”, în care un model de educație în domeniul social este combinat cu o abordare autodirecționată pe web. Scopul acestui articol este de a descrie pe scurt Programul de reziliență și de a prezenta rezultatele preliminare și studiile în curs de desfășurare.

Programul de reziliență

Programul de reziliență este un program modular flexibil de educație pentru sănătate mintală, bazat pe web, care poate fi utilizat în promovarea generală a sănătății mintale, precum și în sprijinirea persoanelor cu probleme de sănătate mintală, independent de caracterul și complexitatea acestora. Programul poate fi utilizat în orice context organizațional (de exemplu, lucrul cu tinerii, educație, asistență socială) și poate fi integrat în orice rutină zilnică și în combinație cu alte intervenții, cu intensitate mică sau mare. Experiențele noastre pilot de până acum indică în mod clar că, în urma unei scurte perioade de formare, programul poate fi utilizat de orice profesionist și de persoane neprofesioniste, inclusiv părinți și elevi.

Site-ul web al Programului de reziliență1 conține toate informațiile și o serie de prezentări despre program, care constă în cunoștințe despre reziliență, mentalizare și autocontrol, teoria învățării sociale, antrenament cognitiv și neuroștiințe. Aceste cunoștințe sunt transformate într-un set de prezentări coerente, dar simple și ușor de înțeles, care combină texte în limbaj cotidian, imagini și filme scurte.

Este posibil să se utilizeze Programul de reziliență ca un program complet autodirijat. Cu toate acestea, programul este cel mai adesea prezentat grupurilor țintă în cadrul unor prelegeri și cursuri scurte, urmate de discuții, lucru în grup și supraveghere ulterioară. Ori de câte ori este posibil, folosim un model de furnizare în domeniul social, de exemplu, o abordare de intervenție la nivelul întregii școli care include atât profesori, cât și părinți. Ulterior, profesorii și părinții folosesc modulele programului pe care le consideră relevante pentru mediul lor, în discuțiile și educația cu copiii lor (până la vârsta de 6-7 ani) și cu adolescenții. Programul este astfel organizat sub forma unor module independente care pot fi combinate în scopuri individuale. Din material reiese clar ce este aplicabil pentru copii și adolescenți și ce este util pentru adulții din jurul lor.

În scop ilustrativ, prezentăm două exemple din Programul de reziliență (copiate direct de pe site-ul programului) care descriu în limbaj cotidian și în metafore ce se întâmplă în creier și în mintea noastră în stările de mentalizare și non-mentalizare.

Povestea Casei cu gânduri este o metaforă pentru ideea centrală despre stările de mentalizare și non-mentalizare. Se citește cu voce tare de către părinte, profesor sau instructor. Copiii pot apoi, în cele din urmă, să scrie sau să deseneze propria versiune personală a poveștii – propria lor casă.

Povestea Casei Gândurilor

Într-un fel, putem spune că gândurile noastre trăiesc în interiorul capetelor noastre. Imaginați-vă că gândurile dvs. trăiesc într-o casă cu multe camere în care vă puteți plimba și le puteți descoperi. Atunci când descoperiți gândurile, folosiți cel mai bun instrument din lume – atenția dumneavoastră, care este un fel de reflector. Când aruncați lumină asupra unui gând, îl reperați și îl descoperiți. După aceea vă puteți muta atenția și puteți descoperi un alt gând.

Casa Gândurilor are o mulțime de camere – o serie de gânduri incitante pot trăi într-o cameră, poate că unele gânduri triste sau furioase trăiesc într-o altă cameră și diverse gânduri fericite trăiesc într-o a treia cameră.

Din Casa Gândurilor, gândurile vă pot chema dacă doresc să fie descoperite. Acest lucru poate fi foarte interesant și bun, dar ar putea fi și iritant – mai ales dacă gândurile sunt enervante și continuă să bată la ușă tot timpul, încercând să preia controlul asupra atenției tale. În cazul în care aveți gânduri triste, anxioase sau furioase care preiau controlul și vă forțează să intrați în camera lor tot timpul, ați putea ajunge să credeți că nu există gânduri incitante sau fericite care să fie găsite nicăieri și asta nu este prea amuzant.

… Totuși, nu este deloc așa. Toate gândurile fericite și incitante așteaptă doar în alte încăperi din Casa Gândurilor, așteptând să le descoperiți cu atenția voastră. Poate că într-o cameră se găsesc chiar instrumente care ar putea fi folosite pentru a repara alte gânduri din altă cameră a casei. De asemenea, s-ar putea ca într-o cameră să existe gânduri care trebuie lăsate în pace, astfel încât să nu te deranjeze prea mult. Dacă mergeți deseori să explorați Casa Gândurilor cu atenția, atunci devine mai ușor să fiți stăpân pe gândurile voastre.

Secțiunea despre Creierul Gânditor și Centrul de Alarmă explică neurobiologia din spatele mentalizării în termeni simpli (vezi figura 1 și textul în italic de sub figură):

Creierul care gândește și centrul de alarmă

Aici puteți citi despre modul în care funcționează creierul dvs. atunci când totul este bine și atunci când lucrurile merg prost.

Situațiile neplăcute și periculoase pot face ca centrul de alarmă să fie hipersensibil. Acest lucru înseamnă că, data viitoare când vă aflați într-o situație care seamănă cu situația de „pericol”, centrul poate reacționa exagerat, cu rezultatul că deveniți speriat, furios sau trist – poate fără nici un motiv. Devine dificil să gândiți rațional – în schimb, reacționați instinctiv pentru a ‘supraviețui’ mental și social.

Este evident că este bine ca centrul de alarmă să preia controlul atunci când ne confruntăm cu un pericol real. Dacă viața ta este în pericol, nu ai timp să te gândești la avantajele sau dezavantajele de a acționa – trebuie să reacționezi prompt cu lupta sau fuga. Cu toate acestea, nu este atât de dezirabil dacă creierul care gândește se oprește atunci când nu există un pericol serios pentru tine. Un exemplu este atunci când rămâi în gol într-o situație de examen sau când intri în panică în legătură cu ceva care, de fapt, nu este deloc periculos. Dacă centrul dumneavoastră de alarmă a fost prea sensibil, acesta poate fi provocat doar gândindu-vă la o situație neplăcută.

Singurul lucru pe care îl învățați atunci când sunteți alarmat este să fiți în gardă în situații similare. Nu deveniți mai rezilient, ci riscați să deveniți mai vulnerabil. Gândurile legate de supraviețuirea ta psihologică și socială îți vor domina gândirea. Vulnerabilitatea poate fi văzută ca furie, frică și tristețe.

Dacă, pe de altă parte, deveniți supraprotejat și nu vă confruntați cu nicio provocare, centrul dvs. de alarmă va crede că totul este „periculos”, ceea ce vă face și pe dvs. vulnerabil.

Situațiile foarte neplăcute și periculoase (traume, accidente și agresiuni) cresc, desigur, riscul de suprasensibilizare a centrului de alarmă. Micro-evenimentele nefericite pot, de asemenea, din întâmplare, să creeze o suprasensibilitate permanentă în sistemul de alarmă (de exemplu, un film de groază). Cea mai frecventă cauză a dezechilibrului centrului de alarmă este nesiguranța în viața de zi cu zi, de exemplu în familie, la școală sau la locul de muncă, și stresul la un nivel care suprasolicită memoria de lucru și provoacă pierderea vederii de ansamblu.

Gândurile altora sunt invizibile. De aceea, uneori înțelegem greșit o altă persoană și credem că aceasta nu ne dorește nimic bun pentru noi. Astfel de gânduri pot declanșa centrul de alarmă. Dacă și cealaltă persoană se află într-o stare de alarmă, avem două creiere alarmate care se luptă între ele și/sau fug una de cealaltă.

Din fericire, creierul poate fi antrenat să devină rezistent în loc să devină vulnerabil. Atunci când creierul care gândește și centrul de alarmă se confruntă cu provocări adecvate, nici prea mari, nici prea mici, creierul care gândește este capabil să controleze centrul de alarmă, astfel încât acesta să nu se declanșeze fără motiv. Memoria de lucru a creierului poate fi și ea antrenată, făcând astfel mai ușor să facă față vieții.

Evaluarea programului de reziliență

Programul de reziliență a fost dezvoltat în perioada 2005-2007, inspirat de cercetările în domeniul mentalizării, al științelor cognitive și al neuroștiințelor și de teoria învățării sociale. Programul a fost testat în mod pilot în municipalitatea Aarhus din Danemarca în perioada 2008-2010 (Lundgaard Bak, 2012). Rezultatul principal a fost că programul a avut o fezabilitate foarte mare.

În 2013 am început să investigăm eficacitatea și eficiența programului, folosind metodele de intervenție descrise mai sus, în patru studii controlate: un studiu școlar care a implicat 60 de școli și un studiu privind educația tinerilor care a implicat 16 instituții de învățământ; un studiu cu 9.000 de copii îngrijiți; și un studiu cu 8.000 de tineri cu ADHD. Colectarea datelor va începe la sfârșitul anului 2015 și va fi repetată în anii următori. Rezultatele vor fi prezentate în perioada 2016-2018. Protocoalele studiilor pot fi consultate pe site-ul web al programului2 pe sub-site-ul „despre noi.”

Programul de reziliență este în prezent implementat la nivel local în cinci țări europene și este, de asemenea, testat în studii cu diverse alte metodologii de către cercetători independenți.

Materiale și metode

Pentru a ilustra potențiala utilizare a Programului de reziliență, prezentăm aici rezultatele urmăririi timp de 3 ani ale unui studiu pilot exploratoriu realizat în primăvara anului 2011, utilizând prima versiune a Programului de reziliență într-o zonă urbană cu venituri reduse din Danemarca.

Informații de bază ale studiului pilot

Un procent de 90 % din populația din zona țintă a studiului este reprezentat de imigranți din țările din Orientul Mijlociu. În zonă, există mai multe cluburi sociale pentru adolescenți. În perioada 2009-2011, unul dintre cluburi a fost pus în dificultate de un comportament disruptiv din ce în ce mai sever în rândul adolescenților, din motive pe care managerii cluburilor nu au putut să le identifice în mod clar. Din acest motiv, managerii au solicitat această intervenție. La momentul intervenției, în primăvara anului 2011, 130 de adolescenți erau membri înregistrați ai clubului.

Personalul din cadrul municipalității din Aarhus beneficiază în mod regulat de cursuri postuniversitare. În perioada 2009-2011, personalul din clubul de probă din zonă a avut alte două cursuri postuniversitare, unul despre coaching și unul despre relaxarea corporală.

Din cauza rezultatelor încurajatoare ale studiului pilot descris aici, managerii au implementat același program și formare într-un club vecin din zonă la sfârșitul anului 2012. Clubul vecin nu a beneficiat de celelalte cursuri postuniversitare menționate. Datele înainte și după intervenție de la acest club vecin sunt incluse în studiu.

Metoda de intervenție

Toți membrii personalului au beneficiat de un curs de 3 zile din cadrul Programului de reziliență cu supervizare ulterioară timp de 3 luni. Personalul a introdus adolescenții în program. Un subgrup din rândul adolescenților a beneficiat de un curs mai intensiv (45 min × 6).

Colectarea datelor

Rezultatele studiului privind clubul social se bazează pe următoarele date:

– Frecvența incidentelor în care membrii personalului folosesc forța fizică în conflicte cu risc ridicat pentru a proteja persoanele să nu se rănească fizic pe ele însele sau pe alte persoane. Avem date despre incidente de la clubul de probă și clubul vecin în perioada 2009-2014.

– Concediul medical al personalului. Acestea sunt date administrative standard în organizație. Avem date de la toate cluburile din municipiu din 2008 până în 2014.

– Date din chestionare. În primăvara anului 2014, personalul din clubul de trial și din clubul vecin a completat un chestionar prin care a fost rugat să evalueze cât de semnificative (pe o scară de 10 puncte) consideră în prezent cursurile postuniversitare din 2011: cursul de antrenor, cursul de relaxare corporală și cursul din cadrul Programului de reziliență. Aceștia au fost, de asemenea, întrebați dacă folosesc în mod specific modulele Resilience Program în discuțiile directe și în educația cu adolescenții în activitatea lor zilnică actuală în cadrul clubului.

Rezultate

Incidente de forță

Rata anuală de incidență a forței în clubul de probă a fost redusă aproape la jumătate după intervenție (58%, 95% CI 41-81%), în timp ce această rată a rămas scăzută și stabilă în clubul vecin. Comparativ cu clubul vecin, rata din clubul de probă a fost de patru ori mai mare înainte de încercare și s-a redus la de două ori mai mare după încercare (raportul ratei 4,36, IC 95% 2,41-8,56 și, respectiv, raportul ratei 2,28, IC 95% 1,37-3,92). A se vedea, de asemenea, figura 2 și tabelul 1.

În clubul vecin, intervenția a fost introdusă în martie 2012, nerezultând modificări ale ratei anuale de incidență a forței după intervenție (raport de rate 1.02, 95% CI 0,48-2,13).

Locul de boală al personalului

Media anuală a zilelor de concediu medical a fost redusă semnificativ în toate cluburile din municipiu în perioada 2008-2014, dar reducerea în clubul de probă a fost mai mare decât cea a tuturor celorlalte cluburi (12,0 vs. 5,5 zile) și decât cea a clubului vecin (12,0 vs. 8,3 zile). A se vedea tabelul 2. În comparație cu toate celelalte cluburi, clubul de probă a avut mai multe zile de concediu medical înainte de proces și a avut mai puține zile de concediu medical după proces, cu o diferență semnificativă din punct de vedere statistic de 3,0 zile (95% CI 1,8 până la 4,2) înainte de proces și de -3,4 zile (95% CI -4,3 până la -2,6) după proces.

Chestionar de urmărire la trei ani

Cum se poate observa din tabelul 3, rata de răspuns la întrebări este în general ridicată, deși variabilă. În ambele cluburi, cursul de formare a antrenorilor și cursul privind programul de reziliență este mai bine cotat decât cursul de relaxare corporală. Programul de reziliență este încă utilizat de marea majoritate a personalului din ambele cluburi în comunicarea cu adolescenții.

Pentru că scorurile nu sunt distribuite normal, am folosit testul Kruskal-Wallis pentru a verifica diferențele în distribuția scorurilor între diferite programe sau cluburi.

Dacă comparăm același program între clubul de probă și clubul vecin, nu există nicio diferență pentru niciun program (toate p > 0,10).

Discuție

Evident, cel mai interesant rezultat al acestui studiu este faptul că marea majoritate a personalului încă folosește Programul de reziliență în activitatea zilnică 3 ani mai târziu. Personalul însuși a evaluat Programul de reziliență, precum și educația prin coaching ca fiind foarte valoroase. Această impresie este confirmată de interviurile cu managerii de club. Aceștia consideră că simpla diseminare a cunoștințelor despre mentalizare și neurobiologia mentalizării este factorul cheie al intervenției și aceasta este cea care este încă folosită de personal.

Imediat după intervenție și în anii următori, frecvența incidentelor de forță și a concediilor medicale a scăzut în clubul de probă. Pot exista două motive pentru această evoluție: fluctuații naturale ale factorilor cauzali ai conflictului (regresie spre medie) și/sau un efect pozitiv al intervenției. Deoarece acesta nu este un studiu controlat, nu putem determina care dintre ipoteze este cel mai probabil să fie adevărată.

În ciuda evaluării pozitive și a utilizării Programului de reziliență în clubul social vecin 1 an mai târziu, în primăvara anului 2012, acest lucru nu a afectat rata incidentelor de forță în acel club. Acest lucru poate indica faptul că programul RP, în forma în care a fost livrat, nu a fost eficient în raport cu acest rezultat în acel club. O altă ipoteză poate fi aceea că frecvența incidentelor de forță în acel club este cât se poate de scăzută, având în vedere provocările cu care se confruntă în viața lor copiii și tinerii și familiile din această zonă cu venituri reduse. Poate că nu se poate aștepta o scădere suplimentară. Cu toate acestea, este, de asemenea, important de observat că evoluția frecvenței conflictelor cu risc ridicat care au dus la incidente de utilizare a forței în 2009-2010 a fost foarte diferită în clubul de probă și în clubul vecin, astfel încât trebuie să fim prudenți în interpretarea datelor, deoarece cele două cluburi din acest punct de vedere nu pot fi considerate comparabile.

Concluzie

Rezultatele studiului pilot exploratoriu sugerează că Programul de reziliență poate fi promițător și că este justificată testarea randomizată a programului. Programul este ușor de înțeles, chiar și pentru copiii și adolescenții dezavantajați. Rezultatele indică faptul că programul poate contribui la crearea unui mediu mental sigur pentru adolescenții dezavantajați și pentru personalul din jurul lor în cluburile sociale pentru tineret.

Eșantioanele randomizate în curs de desfășurare vor arăta dacă Programul de reziliență este eficient ca program online complet autodirijat, precum și ca program de educație și formare bazat pe grup, utilizat în contexte organizaționale, cum ar fi școlile și instituțiile de învățământ.

Poate că acest tip de programe de intervenție scurtă cu costuri reduse, axate pe educație, poate contribui la soluționarea provocărilor societale ale problemelor de sănătate mintală.

Declarație privind conflictul de interese

Autorii declară că cercetarea a fost realizată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.

Recunoștință

Studentă la doctorat Anita Toender Nielsen: colectarea datelor.

Notele de subsol

1. ^http://myresilience.org
2. ^http://myresilience.org

.