Alai

Imagine : „Consultație medicală” de
DarkoStojanovic. Licență: CC0

Observația generală a pacientului

1. Apare pacientul sistematic rău? Are febră?
2. Care este nivelul de conștiență al pacientului?
3. Pacientul are dificultăți de respirație în repaus? Căutați următoarele:
   • Programe respiratorii anormale
   • Utilizarea mușchilor accesori
   • Respirație cu buzele încrucișate
   • Recesiune intercostală
4. Există anomalii vizibile ale peretelui toracic/anomalii generale?

Câteva tipuri anormale de tipare respiratorii

Fază expiratorie prelungită: indică obstrucția căilor respiratorii

Respirația Cheyne-Stokes: alternanța ritmului respirator lent/rapid apare în edemul pulmonar și în leziunile trunchiului cerebral

Respirația lui Kussmaul: respirație rapidă cu suspine cauzată de acidoza metabolică

Tipare respiratorie neregulată: indicativ de stop cardiorespirator iminent

Stridor audibil: un șuierat inspirator care sugerează obstrucția semnificativă a căilor respiratorii majore

Mișcări abdominale excesive la inspirație: apare în bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)

Mișcări abdominale paradoxale: retragerea abdomenului la inspirație, indică o slăbiciune diafragmatică

Câteva anomalii vizibile generale/de peretele toracic

Cachexie: apare în cancer, BPOC severă și infecții cronice

Obezitate: risc crescut de astm, apnee obstructivă în somn, obezitate și hipoventilație

Plămânul înfundat: hemitorace vizibil mai mic și aplatizarea toracelui anterior superior

Cicatrici chirurgicale: toracotomie, drenaje pleurale, mediastinoscopie și sternotomie

Torace hiperexpansat – obstrucție severă a căilor respiratorii: diametru anterior/posterior crescut și coaste orizontale

Cifoscolioză: curbura anterioară și laterală a coloanei vertebrale, afectează mecanica ventilației

Mase ale peretelui toracic: lipoamele sunt frecvente; tumorile se pot eroda ocazional

Inspecție

Cele ce urmează pot fi studiate prin simpla observare a unui pacient:

• Tachipnee (> 20/min), stridor, tuse, răgușeală și dispnee
• Schema respiratorie: Respirația lui Kussmaul, respirația Cheyne-Stokes și respirația lui Biot
• Musculatura respiratorie accesorie și retragerea
• Simetria toracelui
• Forma toracelui: torace în butoi, cifoscolioză, gibus, pectus excavatum și pectus carinatum

Imagine: Anomalii respiratorii: tipare respiratorii anormale care pot ajuta la diagnosticarea sau la descoperirea cauzei care stă la baza respirației patologice. De Sav vas. Licență: CC BY-SA 3.0.

Palpare

• Localizarea traheei (în mijloc)
• Coloana vertebrală/coaste: durere la percuție, fractură, sindrom Tietze și rahitism
• Emfizem cutanat
• Excursie simetrică
• Durere la compresie

Ce a fost asta…?

Fremitură vocală: Așezați mâinile lateral pe toracele pacientului și cereți-i pacientului să rostească numărul „99” (tare și răsunător). Vibrațiile palpabile în timpul infiltrării plămânilor (pneumonie, bronșiectazie și congestie pulmonară) sunt intensificate din punct de vedere patologic. Un freamăt slăbit poate fi resimțit în cazurile în care aerul sau lichidele sunt blocate în cavitatea pleurală (pneumotorax, revărsat pleural).

Percusiunea

1. Tehnica slabă (de ex, degetul ridicat al peretelui toracic)
2. Efuziune pleurală: în mod clasic foarte plictisitor și descris ca „plictisitor pietros”
3. Colaps pulmonar lobar/total
4. Primonectomie sau lobectomie anterioară
5. Consolidare extensivă datorată pneumoniei
6. Îngroșare pleurală/mezoteliom
7. Obezitate (relativ, fals plictisitoare)
8. Hemidiafragma ridicată (din cauza pierderii volumului pulmonar sau a paraliziei frenice)
9. Normal deasupra ficatului și inimii

Calitatea sunetului de percuție:

Auscultație

• Sunete respiratorii: traheale, bronșice, bronhoveziculare și veziculare (constatările normale sunt cunoscute din multe rapoarte clinice: sunete respiratorii veziculare)
• Sunete respiratorii slăbite/lipsate: emfizem, status asthmaticus, pneumotorax, efuziune, fibroză pleurală și tumori
• Sunete respiratorii bronșice: consolidare (în caz de pneumonie, hemoragii și edeme)
• Fricțiune pleurală (pleurită)
• Zgomote respiratorii adventice:
  • Sufluri respiratorii continue și bâzâituri
  • Discontinue: Baloanele fine cu bule sunt de obicei de frecvență mare și apar datorită unei deschideri a căilor respiratorii mici, indicând fibroza pulmonară sau edemul pulmonar de început. Baladele cu bule grosiere sunt de obicei de frecvență scăzută și apar din cauza lichidului blocat în căile respiratorii mici, indicând bronșită sau edem pulmonar.
• Bronhofonie: Examinare a transmiterii tonurilor înalte. Cereți pacientului să rostească numărul „66” cu o voce înaltă (ușor șuierătoare). Numărul poate fi auzit mai bine prin zonele infiltrate (pneumonie) datorită unei mai bune redirecționări. În cazurile de pneumotorax sau de revărsare pleurală, se poate auzi puțin sau chiar nimic.

Sunete respiratorii inspiratorii/expiratorii

• Calculați raportul dintre inspirație și expirație la respirație.
• Normal, inspirația este ușor mai lungă decât expirația.

Sunete respiratorii: sunete adăugate și cauzele lor frecvente

Examinare sistemică

Plămânul nu este singurul organ care poate da indicii de boli pulmonare.

Mâinile: Semnele tipice ale hipoxiei cronice sunt degetele hipocrate și unghiile hipocrate. Fiți atenți la umplerea venoasă și la ritmul cardiac!

Imagine: Exemplu de clubbing secundar hipertensiunii pulmonare la un pacient cu sindromul Eisenmenger. Realizat de Ann McGrath. Licență: Public Domain.

Cap: Culoarea dezvăluie multe: Există anemie, icter sau cianoză a buzelor? Cum apar venele de la baza limbii și mucoasa bucală?

Extremități: Sarcoidoza sau osteoartropatia hipertrofică sunt exemple de boli care pot prezenta simptome de manifestare pulmonară frecventă în alte părți ale corpului. Există semne de tromboză pe partea inferioară a piciorului? Ar putea fi prezentă o embolie pulmonară. Edemul ar fi un semn de insuficiență ventriculară dreaptă, cu o reținere a sângelui și alte probleme cu plămânii.

Pelea:

• Eritem multiform: Mycoplasma pneumoniae
• Erythema nodosum: tuberculoză, sarcoidoză și histoplasmoză
• Purpura: vasculită
• Lupus pernio: sarcoidoză
• Lupus vulgaris: tuberculoză

Pentru buzunarul din haina medicului dumneavoastră: Everything Important at One Glance

Obstrucție fixă a căilor respiratorii: BPOC

Observație

• Frecvență respiratorie crescută
• Utilizarea mușchilor accesori: sternocleidomastoizi, trapezul etc.
• Mișcare excesivă a abdomenului în inspirație
• Respirație cu buzele încrucișate

Auscultație în ambii plămâni

• Sunete respiratorii liniștite
• Fază expiratorie prelungită
• +/-. respirație expiratorie șuierătoare

Plămâni hiperexpansați (hiperexpansiune)

• Unghiul orizontal al coastelor
• „Pieptul în butoi”: diametru anterior-posterior crescut
• Plămânul traheei
• Expansiune toracică redusă bilateral
• Traheea centrală

Nota de percuție: rezonantă deasupra ficatului și inimii și sub T10

Boala severă: cianoză centrală, dovezi de cor pulmonale

.