Alai

Pathophysiology and Clinical Presentation

Vulvita este definită ca fiind inflamația labiilor mari, labiilor mici, clitorisului și a introitusului; vaginita este inflamația mucoasei vaginale. Vulvovaginita pediatrică, care implică țesuturile vulvare și vaginale, este un diagnostic foarte frecvent pus de către furnizorul de asistență medicală primară, care adesea trimite pacienta la un specialist atunci când tratamentul inițial nu are succes. Astfel, este important să se înțeleagă fiziopatologia, să se cunoască diferitele etiologii în raport cu prezentarea clinică și să se stabilească o abordare metodologică pentru evaluarea vulvovaginitei.

Din cauza factorilor anatomici și comportamentali, fetița prepubertară are un risc crescut de vulvovaginită. În primul rând, odată cu absența părului pubian și a tampoanelor adipoase labiale, vestibulul vaginal și vulva sunt mai puțin protejate de iritanții externi, în special atunci când se ghemuiește sau stă în șezut. În al doilea rând, pielea vulvei și a mucoasei vaginale este mai subțire, mai sensibilă și, prin urmare, mai ușor de iritat în urma unor traumatisme, precum și a expunerilor chimice, de mediu și alergice. În al treilea rând, cavitatea vaginală are un pH neutru (6,5-7,5),18 este caldă și umedă și are un epiteliu neestrogenat, lipsit atât de lactobacili, cât și de glicogen. Toți acești factori facilitează creșterea bacteriană. În cele din urmă, copiii prepubertali au tendința de a avea o igienă deficitară în ceea ce privește curățarea perineală și spălarea mâinilor; acest lucru poate duce la autoinoculare cu bacterii fecale sau, mai rar, de la organisme asociate cu un tract urinar sau respirator infectat19, 20, 21

Vulvovaginita pediatrică se prezintă în mod obișnuit prin prurit vaginal cu excoriații asociate, secreții vaginale care pot fi urât mirositoare, disconfort vulvar, vaginal sau perianal generalizat sau durere sau disurie.22, 23 Părinții pot raporta, de asemenea, pete, miros sau culoare pe lenjeria intimă a copilului. Anamneza este foarte importantă în restrângerea etiologiei și direcționarea tratamentului. Părinții ar trebui să fie întrebați cu privire la debutul, momentul și durata simptomelor, terapiile anterioare la domiciliu și medicamentele utilizate (inclusiv terapiile orale și topice eliberate pe bază de prescripție medicală și fără prescripție medicală) și testele de laborator sau procedurile de evaluare anterioare. Trebuie evaluată posibilitatea unui abuz sexual, împreună cu o analiză detaliată a istoricului dezvoltării, comportamentului și psihosocial. Istoricul medical sau chirurgical anterior al copilului trebuie evaluat pentru alte infecții cutanate, dermatoze sau alergii. Ar trebui să se evalueze, de asemenea, istoricul familial de boli cronice, alergii și sensibilități de contact. Trebuie investigată o listă a posibilelor expuneri acute sau cronice la iritanți, cum ar fi băile cu spumă, agenții și tehnicile de curățare (de exemplu, utilizarea de lavete), loțiuni, pudre, balsamuri de rufe și produse pentru păr care ar fi putut să se scurgă în apa de baie.24

Copilul trebuie să aibă un examen fizic complet care să documenteze stadiul pubertar, precum și dovezile de boală cronică sau alte anomalii cutanate. Cu pacientul în poziția picior de broască sau genunchi-piept, perineul și vulva pot fi examinate pentru prezența eritemului, a secrețiilor, a mirosului și a edemului. Un otoscop sau un colposcop poate ajuta examinatorul prin furnizarea de lumină focalizată și mărire. Scurgerile vaginale, atunci când sunt prezente, pot varia de la secreții abundente la secreții minim uscate.

De multe ori este utilă examinarea secrețiilor vaginale, dar obținerea specimenului de la un copil poate fi o provocare. Soluția salină instilată în vagin poate fi „recoltată” pe măsură ce se acumulează în partea inferioară a vaginului și în vestibul. Mai frecvent, secreția poate fi, de asemenea, colectată direct cu un tampon bacteriostatic subțire uscat sau umezit cu soluție salină, având mare grijă să nu atingeți țesutul himenal sensibil.25, 26 Faptul de a cere copilului să efectueze o manevră Valsalva (de exemplu, să tușească) poate ajuta în această procedură. Anestezicele topice trebuie utilizate cu precauție din cauza arsurii inițiale; acest lucru poate supăra copilul, interzicând continuarea examinării. O excepție în acest sens este crema EMLA. Aceasta este utilizată de obicei fără disconfort, dar trebuie aplicată cu 30-60 de minute înainte de evaluare, de recoltarea de probe sau chiar de biopsie la copiii cooperanți mai mari. Odată ce proba este colectată, aceasta trebuie examinată cu inspecția salină cu montaj umed, hidroxid de potasiu (KOH), colorație Gram, pH vaginal și culturi.

Pe baza anamnezei, a examenului fizic și a evaluării de laborator, cauzele vulvovaginitei pediatrice sunt cel mai ușor de clasificat în grupe neinfecțioase (sau nespecifice) și infecțioase (sau specifice), acestea din urmă fiind subclasificate în infecții netransmisibile pe cale sexuală și infecții cu transmitere sexuală19, 20 (tabelul 3).

Tabelul 3. Vulvovaginita prepubertară

Neinfecțioasă

Irritanți chimici (de ex, băi cu spumă, parfumuri, săpunuri și produse de păr din apa de baie)
Contact alergic
Igienă precară
Aerisire perineală precară
Corp străin
Anomalii anatomice urologice

Infecțioase

Netransmisibile pe cale sexuală

Bacterii: Streptococul beta-hemolitic de grup A, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Shigella sonnei, Staphylococcus aureus rezistent la meticilină
Virale: adenovirus, varicela zoster, echovirus, virusul imunodeficienței umane dobândite pe cale non-sexuală
Fungice: Candida albicans
Helminți: Enterobius vermicularis

Transmis pe cale sexuală

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, herpesvirus (1 și 2), virusul papiloma uman, virusul imunodeficienței umane, molluscum contagiosum, Treponema pallidum

Vulvovaginita neinfecțioasă

Una dintre cele mai frecvente cauze ale vulvovaginitei neinfecțioase, denumită de obicei vulvovaginită nespecifică, este igiena perineală deficitară. La examinare, pacientele prezintă de obicei o inflamație vulvară ușoară, nespecifică și pot avea scaun sau bucăți de hârtie igienică pe țesutul perineal, precum și lenjerie intimă murdară. Tratamentul constă în principal în educarea igienei și îngrijire de susținere. Medicul trebuie să îi recomande copilului să aibă suficiente ocazii de a urina, să folosească o tehnică de ștergere din față în spate cu hârtie igienică moale, albă, neparfumată și să se spele pe mâini în mod regulat, în special după folosirea toaletei. Articolele de lenjerie intimă trebuie să fie din bumbac 100%, să fie largi și să fie curățate sau clătite temeinic cu detergent ușor hipoalergenic neparfumat, fără balsam de rufe. Detergenții hipoalergenici blânzi fără parfum și fără coloranți folosiți pentru spălarea zonei perineale lasă pielea mai ușor hidratată decât săpunul obișnuit. Agenții de curățare nu trebuie să fie niciodată aplicați cu o lavetă, care poate exacerba zonele de iritație sau poate transfera organisme infecțioase în zona respectivă. După baie, zona perineală trebuie uscată la aer sau tamponată cu un prosop, evitând frecarea.

La majoritatea pacienților, vulvovaginita acută nespecifică, indiferent de cauză, poate fi tratată simptomatic cu băi de șezut frecvente care conțin bicarbonat de sodiu sau fulgi de ovăz coloidal sau cu comprese umede cu soluția Burrow’s. Pentru cazurile extrem de severe, în care au fost excluse alte etiologii, se poate folosi o cremă cu hidrocortizon 1% o dată sau de două ori pe zi, timp de până la 2 săptămâni, pentru mâncărime, sau se poate folosi o cură de 1-2 săptămâni de cremă cu estrogeni pentru a facilita vindecarea excoriațiilor.

O altă cauză frecventă a vulvovaginitei este expunerea excesivă sau prelungită la umiditate combinată cu o slabă aerisire a țesuturilor perineale. Factorii predispozanți la această formă de vulvovaginită includ obezitatea, purtarea de lenjerie de corp strâmtă sau sintetică și expunerea la perioade lungi de timp cu lenjerie de corp umedă (de exemplu, enurezis, costume de baie). Examenul fizic poate arăta o inflamație nespecifică până la excoriație severă, care poate fi asociată cu infecții bacteriene secundare, cel mai frecvent datorate Staphylococcus aureus. Trebuie revizuite băile de șezut și tehnicile adecvate de curățare și uscare perineală. Pacientele ar trebui să poarte lenjerie de corp de bumbac largă și ar putea considera că dormitul fără lenjerie de corp este mai confortabil.

Vulvovaginita alergică sau dermatita de contact se poate prezenta cu prurit ca fiind cel mai proeminent simptom. Agenții incriminați acut sau cronic sunt de obicei cremele topice, loțiunile, săpunurile parfumate, hârtia igienică și iedera otrăvitoare. În cazul unei expuneri cronice, vulva poate dezvolta fisuri sau crăpături și, în cele din urmă, un aspect lichenificat. Eozinofilele în lichidul vaginal pot fi găsite în cazurile rezultate în urma unor reacții alergice.27 Agenții chimici iritanți din băile cu spumă, detergenții de rufe, săpunurile și balsamurile de rufe produc un tablou clinic similar. Tratamentul constă în îndepărtarea agentului incriminat, educație igienică, băi de șezut și un tratament scurt (până la maximum 2 săptămâni) cu cremă de hidrocortizon 1%.20

Corpii străini vaginali se pot prezenta, de asemenea, ca vulvovaginită nespecifică la copilul prepubertar. Simptomele posibile includ secreții abundente, persistente, urât mirositoare, care pot fi colorate cu sânge (tabelul 4)

Tabelul 4. Scurgere genitală sângeroasă

Vulvovaginită infecțioasă: streptococ beta-hemolitic de grup A, Haemophilus influenzae, Shigella sonnei, Shigella flexneri
Corp străin
Abus sexual
Traumatism
Prolapsus uretral
Expunere la hormoni exogeni
Lichen sclerosus
Tumor

Pentru că suprainfecția este frecventă, antibioticele pot oferi o ameliorare temporară, urmată de reapariția simptomelor. Astfel, simptomele recurente care necesită încercări repetate de medicație însoțite de antecedentele de mai sus ar putea justifica efectuarea unei vaginoscopii pentru a exclude un corp străin. Deși obiectele străine din material ferm pot fi palpabile la examenul rectal, este posibil ca un copil să nu permită efectuarea acestei proceduri. În plus, deoarece corpurile străine pot fi multiple sau fragmentate, de obicei este necesară irigarea pentru a slăbi și a îndepărta toate resturile. Obiectele pot fi, de asemenea, încorporate și învelite de țesutul de granulație, ceea ce poate provoca eroziune sau perforare în vezica urinară sau în țesutul intestinal. Astfel, pentru a evalua complet un copil pentru prezența unui obiect străin vaginal, poate fi necesară o examinare sub anestezie. Este important, ca întotdeauna în cazul diagnosticului de vulvovaginită, dar mai ales în cazul corpurilor străine, să se mențină un indice ridicat de suspiciune pentru abuz sexual. Îndepărtarea agentului incriminat, cel mai frecvent hârtie igienică, este curativă. Din motive de dezvoltare sau comportamentale, unii pacienți pot considera că utilizarea unor obiecte mai voluminoase (de exemplu, șervețele de unică folosință) pentru a se curăța este utilă în prevenirea recidivelor.

Dezordini anatomice, cum ar fi ureterul ectopic, prolapsul uretral și fistulele sunt cauze rare care se pot prezenta ca vulvovaginită. În loc să se deschidă în trigonul vezicii urinare, un ureter ectopic se deschide în altă parte, de obicei de-a lungul uretrei. De asemenea, se poate deschide în vagin sau în zona vestibulului vaginal, unde se observă o deschidere meatală suplimentară în jurul meatului uretral. Este foarte asociată cu alte anomalii congenitale, cum ar fi dilatarea și sistemele duplicate. Pacienții se prezintă de obicei cu un istoric de incontinență și un perineu constant umed. În condițiile în care ureterul contralateral este normal, acești copii pot acumula urină în vezica urinară și astfel au obiceiuri normale de golire. Deși diagnosticul poate fi pus în perioada prenatală, este posibil ca acești pacienți să nu fie diagnosticați până la vârsta adultă, deoarece pot fi ușor diagnosticați greșit ca având enurezis primar sau incontinență de stres. O cistouretrogramă de golire confirmă diagnosticul, ecografia poate identifica orice anomalie structurală mülleriană asociată, iar o scanare renală va detecta funcționarea. Corecția chirurgicală este necesară pentru această afecțiune.20, 28

Pacienții cu fistule vezicovaginale au, de asemenea, de obicei, un istoric de perineu constant umed și prezintă vulvovaginită nespecifică și excoriație la examenul fizic, ca urmare a prezenței continue a urinei. Prezența secrețiilor vaginale feculente sugerează o fistulă rectovaginală. Pacientele cu prolaps uretral se prezintă de obicei cu pete de sânge pe lenjeria intimă. Alte simptome includ sângerări vaginale sincere cu dureri vulvare însoțitoare sau disurie. Această problemă este deseori precipitată de activități care cresc presiunea intraabdominală (de exemplu, tuse, efort la defecație, plâns). Examinarea relevă în mod obișnuit o masă circulară, roșie, evertiformă, la nivelul meatului uretral extern (Fig. 10). Este cel mai frecvent la copiii afro-americani cu vârsta mai mică de 10 ani.19, 20, 28 Factorii ipotetici care îi expun pe copiii mici la un risc crescut includ combinația dintre atașamentele slabe ale diferitelor straturi de mușchi uretrali și episoadele de presiune intraabdominală crescută.29 Tratamentul medical al prolapsului uretral include băi de șezut sau cremă de estrogen de două sau trei ori pe zi timp de 2-4 săptămâni. Excizia chirurgicală este luată în considerare atunci când nu se rezolvă sau continuă să recidiveze.

Vulvovaginita infecțioasă, netransmisă sexual

Secreția vaginală este o constatare mai proeminentă asociată cu cauzele infecțioase de vulvovaginită decât cu cauzele neinfecțioase. Cel mai bine este să se pună diagnosticul de infecție pe bază de cultură, mai degrabă decât să se trateze empiric, astfel încât să se poată prescrie antibioticele adecvate și să se dea un diagnostic definitiv. De asemenea, recuperarea anumitor organisme poate determina o evaluare a abuzului sexual care poate că nu ar fi fost efectuată altfel. Există date limitate cu privire la flora vaginală normală la copilul prepubertal. Organismele cultivate de la subiecți „de control” asimptomatici prepuberali au inclus specii de Bacteroides, lactobacili, Staphylococcus epidermidis și alte organisme enterice30 , 31 Deși nu a fost bine studiat, tratamentul cu antibiotice poate fi justificat atunci când aceste organisme sunt găsite în culturile pacienților cu simptome care nu se rezolvă cu îngrijiri de susținere.

Habitudinile de igienă precară ale copilului mic favorizează în mod obișnuit autoinocularea agenților patogeni respiratori, gastrointestinali sau urinari, în timp ce țesuturile vaginale prepuberale neprotejate și neestrogenizate susțin creșterea acestora. Agenții patogeni respiratori bacterieni, cum ar fi streptococii beta-hemolitici din grupul A (SGA), Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae pot provoca o secreție vaginală purulentă cu o vulvovaginită asociată, cu sau fără alte simptome.32 SGA, în special, poate avea un aspect dramatic, cu eritem vulvovaginal sever, edem și secreție; poate fi sau nu asociată cu scarlatina concomitentă și o cultură de gât pozitivă. Se asociază, de asemenea, cu o descuamare care poate avea loc câteva săptămâni mai târziu. Culturile bacteriene ale perineului pot confirma diagnosticul.25, 32, 33 Vulvovaginita GAS poate fi tratată cu amoxicilină 40 mg/kg împărțită de trei ori pe zi timp de 10 zile. Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) este un agent patogen din ce în ce mai frecvent dobândit în comunitate, iar alegerea antibioticelor ar trebui să fie influențată de posibilitatea infectării acestui organism. Un istoric familial de infecție cu MRSA poate fi util atunci când se ia în considerare terapia empirică. MRSA este de obicei sensibil la clindamicină. Rezultatele culturilor și sensibilitățile bacteriene ar trebui să orienteze alegerea antibioticului.

Patogenii virali se prezintă de obicei ca leziuni ulcerative în zona vaginală (Fig. 11). Agenții patogeni virali incriminați includ adenovirusul, varicela, ecovirusul, virusul Epstein-Barr și herpesvirusul 1 și 2. O cultură virală este necesară pentru un diagnostic definitiv. O evaluare cu anticorpi fluorescenți direcți a unui tampon de pe leziune poate da o indicație imediată cu privire la prezența sau nu a HSV, în așteptarea rezultatelor culturii. În așteptarea culturilor, trebuie luat în considerare un tratament prezumtiv cu aciclovir. Agenții patogeni gastrointestinali, cum ar fi Shigella, pot produce o secreție vaginală acută sau cronică care este sângeroasă, purulentă și urât mirositoare, cu eritem vulvovaginal asociat. Aceasta este uneori asociată cu diaree la pacientă sau la membrii familiei. Cultura secreției vaginale este diagnostică, iar sensibilitățile trebuie obținute astfel încât să se poată administra antibioticele sistemice adecvate.34, 35

Deși infestarea intestinală cu Enterobius vermicularis (oxiuri) provoacă de obicei prurit perianal, a fost raportată și vulvovaginită. Din cauza apropierii apropiate, oxiurii se pot târî în vagin (sau pot fi transferați prin scărpinare), aducând ouă și organisme enterice atașate. Examenul fizic poate evidenția scurgeri vaginale, inflamație nespecifică și excoriații de la scărpinat. Diagnosticul este confirmat prin observarea ovulelor de oxiuri și/sau a adulților cu ajutorul unui montaj umed cu soluție salină sau cu testul Scotch tape, care se face cel mai bine atunci când pacienta doarme în timpul nopții, când viermii ies la suprafață pentru a se hrăni. Pacienții sunt tratați cu mebendazol; se administrează tratament empiric întregii familii pentru a evita reinfectarea.

Vulvovaginita candidozică, deși foarte frecventă după pubertate, este extrem de rară la copiii sănătoși prepubertali și este adesea supradiagnosticată și suprasolicitată.23 Factorii predispozanți includ utilizarea recentă a antibioticelor, aerisirea slabă a perineului, afecțiuni inflamatorii ale pielii, cum ar fi dermatita seboreică, și boli cronice, cum ar fi diabetul zaharat și sindroamele de imunodeficiență. Pruritul și disuria sunt cele mai frecvente plângeri, alături de prezența eritemului vulvar difuz, secreții vaginale brânzoase și groase, excoriații prin scărpinat și prezența unor plăci albe pe mucoasa vaginală. „Leziunile satelit” și proeminența eritematoasă în pliuri sunt caracteristice erupțiilor candidozice, în special la cele care poartă scutece. O pacientă cu o infecție candidozică va avea un pH vaginal scăzut, iar drojdiile înmugurite și pseudohipofitele pot fi observate cu un montaj umed salin și un preparat KOH. Tratamentul constă în agenți antifungici topici sau pe cale orală, cum ar fi fluconazolul; zona trebuie menținută cât mai uscată posibil. Infecțiile candidozice persistente, în special la copilul prepubertar, trebuie să determine investigarea prezenței diabetului sau a HIV sau a altor sindroame de imunodeficiență.19, 20

Vulvovaginită infecțioasă cu transmitere sexuală

Organismele asociate cu transmiterea sexuală care se găsesc la fetele prepubere necesită o evaluare pentru abuz sexual. Practicienii trebuie să aibă întotdeauna un indice de suspiciune ridicat și să includă întrebări despre abuzul sexual în anamneza de rutină. Aceștia ar trebui, de asemenea, să cunoască legile locale de raportare obligatorie și ar trebui să efectueze un examen fizic amănunțit, precum și un istoric psihosocial extins. Atunci când se descoperă un abuz sexual, ar trebui să se facă o trimitere către un specialist în abuzul de copii din comunitate pentru a asigura o îngrijire adecvată și completă, mai ales pentru că recoltarea probelor poate varia față de liniile directoare din cabinet. Leziunile și infecțiile acute necesită o atenție imediată și o posibilă trimitere la un departament de urgență. Întotdeauna trebuie obținute culturi pentru gonoree și chlamydia înainte de tratament. Alegerile și dozele de antibiotice variază în funcție de vârstă, greutate și sarcină și sunt prezentate în „Cartea Roșie a Academiei Americane de Pediatrie. „36

Nu există epiteliu estrogenizat la această grupă de vârstă, ceea ce poate împiedica organismele cu transmitere sexuală să se extindă în sus în pelvis. Astfel, simptomele includ de obicei simptome ale „tractului inferior” de prurit, disurie, secreții vaginale și miros. Constatările fizice constau în vulvovaginită, leziuni externe și secreții vaginale. Infecția genitală cu Neisseria gonorrhoeae este, în esență, patognomonică pentru abuzul sexual. Aceasta este de obicei asociată cu o secreție purulentă galbenă și groasă, împreună cu eritem vulvar, edem și excoriație și limfadenopatie inghinală. Diagnosticul se confirmă cu o cultură cervicală sau vaginală sau cu un test de amplificare a acidului nucleic (NAAT) al unei probe cervicale, vaginale sau de urină. Pacientul este tratat cu ceftriaxonă, cefiximă sau azitromicină pentru pacienții alergici la penicilină. Chlamydia trachomatis poate infecta și celulele scuamoase vaginale atrofice ale unui copil prepubertar, provocând o vulvovaginită similară cu prurit și o secreție vaginală. Prezența C. trachomatis este, de asemenea, un indiciu al abuzului sexual. Poate fi, de asemenea, dobândită pe cale perinatală; s-a demonstrat că sugarii născuți din mame cu chlamydia sunt purtători asimptomatici timp de până la 18 luni.37 Ca și în cazul gonoreei, cultura cervicală sau vaginală sau NAAT a unei probe cervicale, vaginale sau de urină va confirma diagnosticul. Pacienta trebuie tratată cu azitromicină sau doxiciclină.

Trichomonas vaginalis se diagnostichează fie prin cultură, fie mai ușor prin observarea organismelor cu ajutorul unui montaj umed cu soluție salină. Există prezența unui miros de pește („miros” pozitiv) atunci când se adaugă hidroxid de potasiu la proba de secreție vaginală. Se tratează cu metronidazol. Trebuie suspectat abuzul sexual.

Vaginoza bacteriană poate fi asociată cu abuzul sexual, dar a fost raportată la subiecți „de control”.38 Se diagnostichează prin prezența unui „miros” pozitiv, atunci când se adaugă KOH la o probă, un pH vaginal mai mare decât cel normal și prezența „clue cells”, care sunt celule epiteliale vaginale acoperite de bacterii observate cu un montaj umed cu soluție salină. Tratamentul constă în metronidazol.

Virusul Herpes simplex (HSV) produce leziuni veziculare cu o vulvovaginită ulcerativă rezultantă și include de obicei limfadenopatie inghinală și simptome sistemice. Ambele serotipuri pot produce leziuni genitale și ambele ar trebui să alerteze clinicianul cu privire la posibilitatea unui abuz asupra copilului. HSV poate fi tratat cu aciclovir.

Virusul papiloma uman (HPV) cauzează condilomul acuminat, sau leziuni nedureroase, moi, umede, granulare și friabile care predomină în vestibulul vaginal și în zona perianală. Leziunile se pot infecta secundar și pot produce prurit, durere și secreții. Terapia constă în crioterapie, aplicații seriale de TCA, podofilină sau cremă de imiquimod. Copiilor mai mari (de la 11 ani în sus) li se poate oferi imunizare împotriva tipurilor de HPV cu risc ridicat asociate cu displazia cervicală, precum și a celor asociate cu verucile genitale.

Molluscum contagiosum sunt leziuni ceroase, ombilicate central, cu diametrul de 2-5 mm. Tratamentul poate include cremă imiquimod sau chiuretaj.

Vulvovaginita din sifilis se datorează de obicei manifestării sifilisului secundar, care include o erupție cutanată pe perineu și pe coapsele interne și dezvoltarea condilomului lata pe vulvă și anus. Testarea serologică și a lichidului cefalorahidian confirmă diagnosticul și stabilește terapia.20, 39

.