ARTICOLULORIGINAL
Guta la nivelul coloanei vertebrale*
Eduardo Massato Hasegawa; Filipe Martins de Mello**; Cláudia Goldenstein-Schainberg; Ricardo Fuller
Disciplina de Reumatologie, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazilia
ABSTRACT
Guta axială poate afecta toate segmentele coloanei vertebrale. Ea se manifestă ca durere de spate, ca durere asociată cu simptome neurologice și ca afectare neurologică fără durere în 17,9%, 75,8% și, respectiv, 4,2% din cazuri. Aceste manifestări au fost prima prezentare a gutei la mulți pacienți. Deși radiografiile, precum și tomografia computerizată și mai ales rezonanța magnetică pot fi foarte sugestive, analizele histopatologice, citologice și cristalele reprezintă standardul de aur al diagnosticului. În majoritatea cazurilor care au implicat manifestări neurologice, pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale, care a dus la rezultate satisfăcătoare. Cu toate acestea, există unele rapoarte de recuperare completă în urma tratamentului clinic obișnuit al gutei, sugerând că un astfel de tratament poate fi opțiunea inițială pentru acei subiecți cu antecedente de gută și constatări radiologice de afectare axială.
Cuvintele cheie: Gută, coloană vertebrală, Tophus, radiculopatie
Introducere
Guta spinală a fost descrisă pentru prima dată de Kersley et al.1 în 1950, iar în 1953 Koskoff et al.2 au raportat primul caz de mielopatie datorată gutei. De atunci, au fost raportate mai multe cazuri de gută spinală, cu manifestări care variază de la un tablou clinic asimptomatic până la complicații grave, cum ar fi paraplegia și tetrapareza (a se vedea tabelul 1 cu rapoartele de caz citate). Acest studiu trece în revistă literatura de specialitate referitoare la manifestările clinice, diagnosticul și tratamentul afectării coloanei vertebrale datorate gutei.
Metode
S-a efectuat o căutare bibliografică pentru termenii spine, gout, tophus și myelopathy pe PubMed și Medline și s-a făcut o selecție a articolelor care descriu guta spinală, inclusiv rapoarte de caz, scrisori către editor, rezultate radiologice, revizuiri sistematice și studii observaționale. Cazurile cu referințe încrucișate dintre aceste rapoarte, care au fost absente în căutarea inițială, au fost, de asemenea, incluse în analiza actuală. Numărul final de articole a fost de 94, iar un total de 113 subiecți au fost incluși în aceste rapoarte. Căutarea noastră a găsit, de asemenea, două studii mai mari privind guta axială și imaginea radiologică, unul cu un design retrospectiv, iar celălalt fiind un studiu prospectiv. Nicio recenzie anterioară referitoare la acest subiect nu a inclus aceste două studii și nici una nu a avut o căutare atât de cuprinzătoare a rapoartelor de caz.
Rezultate
Manifestări clinice
Vârsta medie a celor 113 pacienți a fost de 60,3 ± 14,4 ani, variind între 17 și 85 de ani,3,4 și 70,8% au fost bărbați. Un istoric anterior de gută a fost observat la 62 de pacienți (65,9% din rapoartele care au menționat această informație), iar 31 dintre ei au fost tofatici. Nu s-a făcut referire la un istoric de hiperuricemie și/sau gută la 19 (16,8%) pacienți.
Acidul uric seric a fost măsurat la diagnostic la 69 de pacienți, iar 48 (69,6%) au prezentat niveluri ridicate. Insuficiența renală a fost raportată în 25 de cazuri (22,1%) și un istoric anterior de transplant renal în alte 7 (6,2%).4-6 Consumul de alcool și regimul diuretic a fost raportat doar în 7 (6,2%) și, respectiv, 12 (10,6%) cazuri.
Aplicarea spinală a fost manifestarea inițială a gutei la 28 de pacienți (24,8%). Toate segmentele coloanei vertebrale au fost afectate: coloana lombară la 66 din cei 113 pacienți (58,4%); coloana cervicală la 28 (24,8%); și coloana toracică la 24 (21,2%). Afectarea lui S1 a fost observată în 15 cazuri (13,3%), asociată cu leziuni ale coloanei lombare în 13 (86,7%) dintre acestea. Doi pacienți (1,8%) au prezentat atât leziuni cervicale, cât și toracice,7,8 iar alți patru (3,5%) au avut afectare simultană toracică și lombară.5,9-11
Guta poate afecta orice structură vertebrală, cum ar fi discurile intervertebrale, articulațiile facetale, laminele, corpurile vertebrale, pediculele, ligamentum flavum, filum terminale și țesuturile moi adiacente coloanei vertebrale.12
Simptome neurologice au fost observate la 88 de pacienți (77,9%) și a existat o asociere cu dureri cervicale, toracice sau lombare în 80 (90,9%) dintre aceste cazuri. Durerea fără simptome neurologice a fost raportată la 23 de pacienți (20,4%), 3 (2,7%) la nivelul coloanei cervicale, 1 (0,9%) la nivelul coloanei toracice, 20 (17,7%) la nivelul coloanei lombare (un caz cu durere atât cervicală, cât și lombară și un raport cu afectare atât lombară, cât și toracică) și 1 (0,9%) cu durere deasupra sacrului. Doi (1,8%) pacienți au fost asimptomatici și au fost diagnosticați doar la autopsie (tabelul 2).13,14
Radiculopatia (disfuncție motorie sau disestezie de-a lungul traseului unui anumit nerv cauzată de compresia rădăcinii sale) a fost cel mai frecvent simptom neurologic, apărând la 39 de pacienți (34.5%), urmat de claudicație la 23 (20,4%), parapareză crurală la 14 (12,4%), tetrapareză la 8 (7,1%) și paraplegie la 5 (4,4%). Subluxația atlanto-axială cu prezența tofului a fost observată în două cazuri de durere cervicală care a dus la tetrapareză15,16 și într-un caz de paralizie multiplă a nervilor cranieni.17 Simptomele neurologice fără durere au fost legate la 8 pacienți (7,1%).
Disfuncția vezicii urinare și/sau intestinală a fost observată la 10 subiecți, toți prezentând alte manifestări neurologice, iar 5 cu dureri de spate. Treizeci și patru (38,6%) din cele 88 de cazuri cu afectare neurologică au prezentat un debut acut al simptomelor (cu patru săptămâni sau mai puțin înainte de diagnostic).
Febra mai mare de 38 ºC a fost raportată la 15 pacienți (10,6%), toți cu rata de sedimentare a eritrocitelor (VSH) și proteina C reactivă crescute; prin urmare, excluderea unui proces infecțios a fost obligatorie. În plus, alte 12 cazuri fără febră au avut VSH crescută.
Studii imagistice
Așa cum au observat King et al.18 , radiografiile pot fi normale sau pot evidenția edemul țesuturilor moi, semne compatibile cu osteoartrita (formare de os nou și/sau reducerea spațiului intervertebral), chisturi osoase subcondrale clar definite, eroziuni cu margini sclerotice, eroziunea procesului odontoidian, subluxație atlanto-axială și fractură patologică.18,19 Dintre constatările enumerate mai sus, cele mai frecvente au fost cele care sugerează osteoartrita, observate în 26 (65%) din cele 40 de rapoarte în care a fost descrisă o radiografie spinală. Fig. 1 prezintă o radiografie toracică a unui pacient urmărit la clinica noastră din cauza gutei de lungă durată și a afectării coloanei vertebrale toracice (T7).
Deși nu este frecvent menționată în literatura de specialitate, tomografia computerizată poate arăta eroziuni localizate în articulațiile facetale20 și leziuni ale țesuturilor moi cu prezența unui nodul sau a unei mase de densitate scăzută în unele cazuri.21
În imagistica prin rezonanță magnetică (IRM), guta topică este de obicei caracterizată de o imagine omogenă cu un semnal variind de la intermediar la scăzut pe T1 (cu aceeași intensitate a semnalului ca și mușchiul), iar pe T2, imaginea apare omogenă și poate prezenta o intensitate scăzută sau ridicată22-25. Atunci când se utilizează substanță de contrast (gadoliniu), poate apărea o intensificare periferică eterogenă sau omogenă a contrastului, dezvăluind vascularizația reactivă.22,26 În Fig. 2 este prezentat RMN-ul coloanei lombare a aceluiași pacient descris mai sus.
Guta nu prezintă o imagine caracteristică și astfel este dificil de diferențiat de alte tipuri de leziuni, cum ar fi neoplaziile, infecțiile și abcesele. Ca urmare, diagnosticul final necesită adesea analize histopatologice sau citologice.
Cele mai frecvente constatări în studiul imagistic sunt enumerate în tabelul 3.
Diagnostic
În 103 din cele 113 cazuri (91,2%), diagnosticul a fost realizat prin studii citologice sau histopatologice. La 87 de pacienți (77%) s-a efectuat un studiu histologic al țesutului îndepărtat în timpul exciziei chirurgicale a leziunii sau a laminectomiei decompresive. Puncția ghidată a fost efectuată la 16 pacienți (14,2%), biopsia nefiind necesară; și o biopsie deschisă a fost efectuată la unul (0,9%).27 În timpul intervenției chirurgicale a fost observată, de obicei, o masă alb-calcaroasă, păstoasă.
La șapte pacienți (6,2%),8,17,23,24,28-30 nu au fost efectuate teste histologice sau citologice, iar diagnosticul a fost presupus pe baza constatărilor clinice și imagistice sau pe baza artrocentezei altor articulații. În alte patru cazuri (3,5%) diagnosticul a fost stabilit în timpul autopsiei,1,2,13,14 dar niciunul dintre ei nu a decedat din cauza afectării coloanei vertebrale de către gută.
La 17 pacienți care au raportat durere fără manifestări neurologice, s-a efectuat puncție ghidată sau intervenție chirurgicală pe baza prezenței unor anomalii la CT și/sau IRM (leziune de masă) și, eventual, a febrei și a ridicării VSG la debut.
Descrierea histologică include aspecte clasice ale gutei, cum ar fi prezența histiocitelor și a celulelor gigante multinucleate și a fibroblastelor care înconjoară resturi eozinofile sau material amorf și poate conține cristale în formă de ac cu birefringență negativă în lumină polarizată. Ocazional, doar imaginea negativă a cristalelor este observată în neutrofile, deoarece acestea sunt dizolvate în timpul fixării în mediu apos.31-33
Tratament
Printre cei 88 de pacienți cu simptome neurologice, 74 (84,1%) au fost supuși unei intervenții chirurgicale. 74 (84,1%) au fost supuși unei intervenții chirurgicale. cea mai frecventă procedură a fost laminectomia decompresivă. Recuperarea completă a manifestărilor neurologice a fost observată la 55 din 74 de pacienți (74,3%); recuperarea parțială a urmat intervenției chirurgicale la nouă pacienți, iar doi pacienți31,34 nu au raportat nicio recuperare după intervenția chirurgicală, deși la unul dintre ei34 s-a ameliorat după tratamentul clinic ulterior cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și medicamente hipouricemice. În alte șase cazuri nu a existat nicio descriere de urmărire și, prin urmare, nu au putut fi recuperate date privind răspunsul la intervenția chirurgicală. Un singur pacient fără simptome neurologice a fost tratat chirurgical, dar nu s-a făcut nicio mențiune cu privire la rezultate. Doi pacienți au decedat în starea postoperatorie din cauza bronhopneumoniei,15,28 unul dintre ei nu a prezentat nicio ameliorare, în timp ce celălalt se ameliorase de fapt de la simptomele neurologice înainte de complicația infecțioasă.
Vreo 25 de pacienți (22,1%) au primit doar tratament clinic (AINS, colchicine și corticosteroizi pe cale orală, intravenoasă sau epidurală) cu recuperare a deficitelor neurologice și/sau a durerii. În trei cazuri tratate conservator, rezultatul nu a fost raportat.6,23,35 Trei pacienți care nu au fost supuși unei intervenții chirurgicale au decedat din cauza bronhopneumoniei,1,9,17 unul dintre ei a înregistrat o ameliorare a simptomelor legate de gută, în timp ce ceilalți doi nu. În opt cazuri nu s-a făcut nicio mențiune cu privire la management și la rezultat. Rezultatele tratamentului sunt rezumate în Fig. 2.
Discuție
Aplicarea spinării în artrita gută este din ce în ce mai mult recunoscută ca o manifestare neobișnuită; cu toate acestea, prevalența sa este în mod clar subestimată, deoarece numai acei pacienți cu deficite neurologice și/sau febră și cei care nu se ameliorează cu tratamentul clinic sunt investigați cu imagistică și studii histopatologice ulterioare pentru a confirma diagnosticul.
Deși este considerată a fi o manifestare rară a gutei, în principal pentru că majoritatea cazurilor raportate sunt de scenarii clinice simptomatice (98,2% din cei 113 pacienți analizați în acest articol), unele dovezi indică faptul că alterările spinale în gută ar putea fi mult mai frecvente decât se credea anterior. Konatalapalli et al.36 au analizat retrospectiv 64 de imagini CT ale coloanei vertebrale de la pacienți cu gută și au constatat că 14% dintre aceștia prezentau caracteristici ale gutei spinale. Același grup de cercetare a realizat un studiu prospectiv în care 48 de subiecți cu diagnostic de gută au efectuat o tomografie computerizată a coloanei vertebrale.37 Treizeci și cinci la sută dintre pacienți prezentau la tomografia computerizată dovezi de eroziuni sau tofi de gută spinală. Deoarece aceste două studii nu au fost rapoarte de caz și, prin urmare, nu au menționat nicio informație clinică individuală despre fiecare pacient, ele nu au fost incluse în analiza noastră.
Guta axială trebuie luată în considerare în diagnosticul diferențial al pacienților cu diagnostic anterior de gută sau cu antecedente de hiperuricemie care prezintă simptome care sugerează implicarea măduvei spinării și durere lombară sau cervicală. Deși, de obicei, nu sunt menționați în multe rapoarte de caz, factorii de risc pentru dezvoltarea gutei acute, cum ar fi insuficiența renală, medicamentele (diuretice, aspirină în doze mici), dieta, consumul de alcool și infecția ar trebui, de asemenea, să fie luați în considerare pentru diagnosticul prezumtiv de gută spinală.
Mecanismul asociat cu guta axială nu este încă clar. Cu toate acestea, se presupune că aceiași factori care conduc la tabloul periferic, cum ar fi pH-ul, temperatura, traumatismele și degenerescența articulară, sunt implicați în depunerile de cristale.33,38 În cele din urmă, prezența osteoartritei spinale poate că facilitează, de asemenea, depunerea suplimentară de cristale.
La pacienții fără antecedente de gută sau hiperuricemie, diagnosticul poate fi prezumat pe baza tomografiei computerizate, a studiului RMN, a rezultatelor clinice și de laborator, a istoricului medical anterior și a factorilor de risc asociați. Radiografia simplă este o resursă diagnostică relativ limitată.
Analiza histologică sau citologică este necesară pentru un diagnostic cert și pentru a exclude procesele infecțioase sau neoplasmele care pot avea aspecte clinice și imagistice similare, în special la pacienții fără antecedente de gută și/sau la cei cu semne și simptome de semnal de alarmă pentru dureri de spate. Proba trebuie conservată în alcool pentru a preveni dizolvarea cristalelor de urat.33
Pacienții fără afectare neurologică pot fi tratați inițial cu AINS, așa cum este indicat în crizele acute de gută,39,40 și ulterior cu medicamente hipouricemice. În prezența simptomelor neurologice, se poate încerca, de asemenea, tratamentul clinic, deoarece acesta duce la ameliorare la unii pacienți. Răspunsul favorabil doar la tratamentul clinic poate sugera că procesul inflamator, mai degrabă decât o compresie datorată tofilor în sine, ar trebui să fie mecanismul principal pentru dezvoltarea simptomelor.
Într-o analiză anterioară a gutei spinale realizată de Hou și colab.22 , după o evaluare inițială clinică, de laborator și imagistică, biopsia este sugerată ca procedură de diagnostic definitiv. În cazul în care există deficite neurologice progresive, poate fi preferată intervenția chirurgicală. Dacă biopsia confirmă diagnosticul de gută, se poate încerca un tratament conservator, iar atunci când simptomele persistă sau reapar după ameliorarea inițială, trebuie efectuată o intervenție chirurgicală. Recomandăm puncția ghidată mai degrabă decât biopsia deschisă la acei pacienți fără afectare neurologică severă sau progresivă și la cei cu durere ca unică manifestare care nu s-a ameliorat cu tratamentul clinic.
În concluzie, guta trebuie inclusă în diagnosticul diferențial al episoadelor acute de durere medulară, asociate sau nu cu manifestări neurologice la pacienții cu antecedente de gută și hiperuricemie. În cazurile fără sau cu manifestări neurologice ușoare până la moderate, recomandăm puncția ghidată ca procedură diagnostică inițială și tratamentul conservator cu AINS și/sau corticosteroizi. Intervenția chirurgicală trebuie să fie rezervată pentru acei pacienți fără ameliorare sau pentru cei cu deficite neurologice progresive, în ciuda tratamentului clinic.
1. Kersley GD, Mandel L, Jeffrey MR. Gută; un caz neobișnuit cu înmuiere și subluxație a primei vertebre cervicale și splenomegalie. Ann Rheum Dis. 1950;9(4):282-304.
2. Koskoff YD, Morris LE, Lubic LG. Paraplegia ca o complicație a gutei. J Am Med Assoc. 1953;152(1):37-8.
3. Lagier R, Mac Gee W. Eroziuni spondilodiscale datorate gutei: studiul anatomico-radiologic al unui caz. Ann Rheum Dis. 1983;42(3):350-3.
4. Wald SL, McLennan JE, Carroll RM, Segal H. Extradural spinal involvement by gout. Raport de caz. J Neurosurg. 1979;50(2):236-9.
5. Hausch R, Wilkerson M, Singh E, Reyes C, Harrington T. Gută tofacee a coloanei vertebrale toracice care se prezintă ca dureri de spate și febră. J Clin Rheumatol. 1999;5(6):335-41.
6. Thornton FJ, Torreggiani WC, Brennan P. Guta tofacioasă a coloanei vertebrale lombare la un pacient cu transplant renal: un raport de caz și o revizuire a literaturii. Eur J Radiol. 2000;36(3):123-5.
7. Magid SK, Gray GE, Anand A. Compresia măduvei spinării de către tofi la un pacient cu poliartrită cronică: raport de caz și analiza literaturii. Arthritis Rheum. 1981;24(11):1431-4.
8. Coulier B, Tancredi MH. Gută articulară tophacee a coloanei vertebrale cervicale: Diagnostic CT. JBR-BTR. 2010;93(6):325.
9. Marinho F, Zeitoun-Eiss D, Renoux J, Brasseur JL, Genestie C, Grenier P. Guta tophacee a coloanei vertebrale: Raport de caz și analiză a literaturii. J Neuroradiol. 2011 .
10. Tsai CH, Chen YJ, Chen YJ, Hsu HC, Chen HT. Bacteriemie coexistentă cu guta tophaceous a coloanei vertebrale care imită spondilodiscita: un raport de caz. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(2):E106-9.
11. Nygaard HB, Shenoi S, Shukla S. Dureri lombare inferioare cauzate de guta tophaceous a coloanei vertebrale. Neurologie. 2009;73(5):404.
12. Hasturk AE, Basmaci M, Canbay S, Vural C, Erten F. Guta tofală a coloanei vertebrale: o cauză foarte rară de radiculopatie. Eur Spine J. 2011 .
13. Levin MH, Lichtenstein L, Lichtenstein L, Scott HW. Modificări patologice în gută; studiu a unsprezece cazuri necropsiate. Am J Pathol. 1956;32(5):871-95.
14. Hall MC, Selin G. Implicarea coloanei vertebrale în gută: raport de caz cu autopsie. J Bone Joint Surg Am. 1960;42:341-3.
15. Wazir NN, Moorthy V, Amalourde A, Lim HH. Guta tofacee care cauzează subluxație atlanto-axială care imită artrita reumatoidă: un raport de caz. J Orthop Surg (Hong Kong). 2005;13(2):203-6.
16. Thavarajah D, Hussain R, Martin JL. Artropatie cervicală cauzată de gută: stabilizare fără decompresie. Eur Spine J. 2011;20(Suppl 2):S231-4.
17. Tran A, Prentice D, Chan M. Gută tofacioasă a procesului odontoidian care cauzează paralizii ale nervilor glosofaringian, vag și hipoglosal. Int J Rheum Dis. 2011;14(1):105-8.
18. King JC, Nicholas C. Artropatia gutoasă a coloanei lombare: un raport de caz și o revizuire a literaturii. Spine (Phila Pa 1976). 1997;22(19):2309-12.
19. Bret P, Ricci AC, Saint-Pierre G, Mottolese C, Guyotat J. . Neurochirurgie. 1999;45(5):402-6.
20. Fenton P, Young S, Prutis K. Gută a coloanei vertebrale. Două rapoarte de caz și o analiză a literaturii de specialitate. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(5):767-71.
21. Feydy A, Liote F, Carlier R, Chevrot A, Drape JL. Coloana cervicală și bolile asociate cristalelor: constatări imagistice. Eur Radiol. 2006;16(2):459-68.
22. Hou LC, Hsu AR, Veeravagu A, Boakye M. Gută spinală la un pacient cu transplant renal: un raport de caz și o revizuire a literaturii. Surg Neurol. 2007;67(1):65-73.
23. Hsu CY, Shih TT, Huang KM, Chen PQ, Sheu JJ, Li YW. Guta tofaciană a coloanei vertebrale: Caracteristici imagistice RMN. Clin Radiol. 2002;57(10):919-25.
24. Miller LJ, Pruett SW, Losada R, Fruauff A, Sagerman P. Imagine clinică. Guta tofacioasă a coloanei lombare: Constatări prin rezonanță magnetică. J Comput Assist Tomogr. 1996;20(6):1004-5.
25. Popovich T, Carpenter JS, Rai AT, Carson LV, Williams HJ, Marano GD. Compresia măduvei spinării de către guta topică cu ajutorul imagisticii tomografice de fuziune fluorodeoxiglucoză-emisie de pozitroni/MR. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27(6):1201-3.
26. Yen PS, Lin JF, Chen SY, Lin SZ. Gută tofacioasă a coloanei vertebrale lombare care imită spondilodiscita infecțioasă și abcesul epidural: Constatări imagistice prin rezonanță magnetică. J Clin Neurosci. 2005;12(1):44-6.
27. Nakajima A, Kato Y, Yamanaka H, Ito T, Kamatani N. Gută topocelulară spinală care imită o tumoră spinală. J Rheumatol. 2004;31(7):1459-60.
28. Dharmadhikari R, Dildey P, Hide IG. O cauză rară de compresie a măduvei spinării: apariții imagistice ale gutei coloanei cervicale. Skeletal Radiol. 2006;35(12):942-5.
29. Buenzli D, So A. Sciatica inflamatorie datorată gutei coloanei vertebrale tophacee. BMJ Case Rep. 2009. doi:10.1136/bcr.07.2008.0492.
30. Schorn C, Behr C, Schwarting A. . Dtsch Med Wochenschr. 2010;135(4):125-8.
31. Kaye PV, Dreyer MD. Guta spinală: o prezentare clinică și citologică neobișnuită. Cytopathology. 1999;10(6):411-4.
32. Kuo YJ, Chiang CJ, Tsuang YH. Artropatie gutoasă a coloanei cervicale la un adult tânăr. J Chin Med Assoc. 2007;70(4):180-2.
33. Becker MA. Manifestări clinice și diagnosticul gutei. UpToDate (v.19.1); 2011 ; Disponibil la: www.uptodateonline.com.
34. Mekelburg K, Rahimi AR. Artrita gutoasă a coloanei vertebrale: prezentare clinică și tratamente eficiente. Geriatrie. 2000;55(4):71-4.
35. Alarcon GS, Reveille JD. Artrita gutoasă a scheletului axial, inclusiv a articulațiilor sacroiliace. Arch Intern Med. 1987;147(11):2018-9.
36. Konatalapalli RM, Demarco PJ, Jelinek JS, Murphey M, Gibson M, Jennings B, et al. Gută în scheletul axial. J Rheumatol. 2009;36(3):609-13.
37. Konatalapalli RM, Lumezanu E, Jelinek JS, Murphey M, Carter E, Weinstein A. A Prospective Studyof Correlates of Axial Gută. ACR/ARHP 2010 Scientific Meeting; Atlanta, USA2010.
38. Choi HK, Mount DB, Reginato AM. Patogenia gutei. Ann Intern Med. 2005;143(7):499-516.
39. Cannella AC, Mikuls TR. Înțelegerea tratamentelor pentru gută. Am J Manag Care. 2005;11(15 Suppl):S451-8; quiz S65-8.
40. Terkeltaub RA. Practica clinică. Gout. N Engl J Med. 2003;349(17):1647-55.