Alai

Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are un hemangiom infantil? Care sunt constatările tipice pentru această boală?

Hemangioamele infantile (IH) sunt cea mai frecventă tumoră a copilăriei, cu o incidență estimată de 4 până la 5%, și până la 10% la copiii caucazieni. Majoritatea necesită o orientare anticipată și un management de așteptare, dar un subset important necesită intervenție din cauza dimensiunii, localizării, deformării reziduale anticipate, amenințării funcțiilor vitale (cum ar fi vederea, alimentația, respirația sau evacuarea/stopul) sau anomaliilor asociate ca parte a sindroamelor, cum ar fi sindromul PHACE.

Constatări tipice:

• Lesiune vasculară cu proliferare rapidă care se prezintă în primele 2 până la 4 săptămâni de viață.

• Să urmeze o evoluție de nașteri la naștere, proliferare rapidă timpurie timp de 3 până la 5 luni, proliferare târzie mai lentă, până la 9-12 luni la unii, platou și involuție pe o perioadă de ani.

• Morfologia poate fi superficială (roșu strălucitor/roz), profundă (culoarea pielii până la albăstrui) sau mixtă (având atât componente superficiale cât și profunde, ceea ce este cel mai frecvent).

• Poate fi, de asemenea, subîmpărțită pe baza distribuției în: a) focală – care apare dintr-un singur punct, b) segmentară – care ocupă o unitate de dezvoltare aparentă sau c) nedeterminată – considerată a fi „sub”-segmentară.

Historia naturală a creșterii hemangiomului infantil

Pentru că adesea nu sunt prezente sau sunt incipiente (și uneori confundate cu o traumă la naștere sau cu o vânătaie) în perioada neonatală imediată, de obicei nu sunt recunoscute la momentul externării din spital după naștere.

Majoritatea IH își vor dubla dimensiunea în primele 2 luni de viață.

Majoritatea creșterii IH are loc la începutul vieții, astfel încât 80% din creșterea pentru majoritatea IH are loc până la vârsta de 3 luni și 80% au finalizat creșterea până la vârsta de 5 luni. Faza proliferativă tinde să fie mai lungă în cazul IH profunde (cele fără o placă roz/roșie la suprafață) și în cazul IH segmentare și poate dura până la 9-12 luni, dar rareori mai mult de atât.

Involuția naturală are loc pe o perioadă de ani, dovezile actuale sugerând că cea mai mare parte a involuției are loc până la vârsta de 3 ani.5 până la 4 ani, ceea ce este în opoziție cu dogma tradițională care sugerează că are loc o regresie de 10% pe an.

Care sunt morfologiile importante ale IH?

IH focale sunt cele mai frecvente și par să apară dintr-un singur punct.

IH segmentare par să ocupe o unitate de dezvoltare și s-a demonstrat că urmează modele reproductibile pe față. Ele apar, de asemenea, pe membre, pe perineu și pe trunchi.

IH segmentare faciale sunt semnificativ mai susceptibile de a dezvolta complicații și de a necesita tratament decât omologii lor focali. Mai ales, ele pot fi asociate cu sindromul PHACE(S) (vezi mai jos).

Segmentul 1 implică partea laterală a frunții, scalpul și ochiul. IH în această localizare au o probabilitate mai mare de anomalii cerebrale și cerebrovasculare.

Segmentul 2 implică fața maxilară. Se pare că are o probabilitate mai mică de a avea complicații asociate.

Segmentul 3 implică partea inferioară a feței și este denumit uneori distribuția „barbă”. IH în S3 au un risc mai mare de anomalii cardiace, cum ar fi coarctația aortică și IH a căilor respiratorii.

Segmentul 4 implică scalpul frontonasal și se extinde într-o bandă îngustă de la fruntea centrală până la buza superioară. Pot apărea, de asemenea, anomalii cerebrale și cerebrovasculare.

IH perineale segmentare pot fi asociate cu sindroame (prezentate mai jos).

IH nedeterminate nu sunt ușor de clasificat ca fiind focale sau segmentare, dar în multe cazuri pot fi considerate „sub-segmentale”.”

Ce sindroame se asociază cu Hemangiomul infantil?

Sindromul PHACE(S) este un acronim pentru un sindrom neurocutanat bine descris și înseamnă Malformație a fosei posterioare, Hemangiom, Anomalii arteriale, Coarctație a aortei, Anomalii oculare, Fisură sternală/rafeu supraumbilical. Hemangioamele din PHACE(S) tind să fie IH segmentare localizate la nivelul feței, dar au fost descrise și IH trunculare și ale extremităților ca parte a sindromului.

Complicațiile neurologice sunt cele mai frecvente și, de asemenea, cele mai severe sechele potențiale ale PHACE(S), apărând la până la 50% dintre copiii afectați. În plus față de malformațiile cerebrale statice (cum ar fi cele din fosa posterioară) și anomaliile cerebrovasculare, inclusiv hipoplazia sau agenezia vaselor cerebrale, pot apărea stenoze progresive. Accidentul vascular cerebral ischemic arterial a fost raportat rar. Criteriile de diagnostic au fost publicate în 2009.

Se știe că sindroamele asemănătoare cu cele de tip PHACE(S) apar atunci când IH segmentar apar pe partea inferioară a corpului, în principal în zona lombosacrată. Cea mai larg acceptată denumire pentru acest sindrom este: LUMBAR – hemangiomul părții inferioare a corpului și alte defecte cutanate, anomalii urogenitale, ulcerații, mielopatie, deformări osoase, malformații ano-rectale, anomalii arteriale și anomalii renale.

Ce altă boală/afecțiune împărtășește unele dintre aceste simptome?

IH trebuie diferențiată de alte anomalii vasculare, inclusiv tumori vasculare și malformații vasculare care se prezintă în copilărie.

Tumori vasculare care se prezintă în copilărie

Hemangioame congenitale (NICH și RICH) -Semnificativ mai rare decât IH, cea mai importantă trăsătură distinctivă este că hemangioamele congenitale, care sunt împărțite în „hemangioame congenitale cu involutie rapidă (RICH)” și „hemangioame congenitale fără involutie (NICH)”, sunt complet formate și la dimensiunea maximă la naștere. S-a propus, de asemenea, un intermediar pe spectrul dintre RICH și NICH, denumit PICH (hemangiom congenital cu involutie parțială).

Hemangioendoteliom kaposiform – De obicei cu sediul mai adânc și mai albastru până la violaceu, și sunt adesea asociate cu o coagulopatie de consum cunoscută sub numele de fenomenul Kasabach-Merritt (KMP). În mod notabil, KMP NU apare cu IH.

Angiomul cu tufișuri – Considerat a fi o variantă mai blândă a hemangioendoteliomului kaposiform, acestea tind să fie mai maculare sau mai asemănătoare cu o placă, deși au mai multe aspecte diferite.

Granulomul piogenic – Acestea sunt dobândite și, de obicei, sunt mult mai mici decât dimensiunea finală a majorității IH. Ele tind să fie mai friabile și să sângereze ușor. Ele apar adesea la locurile unor traumatisme minore și pot fi observate la orice vârstă, dar este mai puțin probabil să apară la începutul copilăriei.

Malformații vasculare care se prezintă în copilărie

Malformațiile venoase, limfatice și arteriovenoase pot să nu fie evidente la naștere, ceea ce face ca diferențierea timpurie să fie uneori dificilă, dar malformațiile vasculare tind să crească odată cu copilul pe măsură ce acesta crește și devin lent progresive, deși uneori poate apărea o creștere timpurie impresionantă a malformațiilor venoase, ceea ce face ca distincția față de IH să fie mai dificilă. Malformațiile venoase și limfatice sunt „low-flow” pe imagistica Doppler, ceea ce le diferențiază de IH, care sunt „high-flow”. Malformațiile arteriovenoase sunt, de asemenea, „high-flow”, dar de obicei sunt calde la atingere, au un fior palpabil și cauzează mai mult compromis hemodinamic atunci când sunt mari.

Ce a determinat apariția acestei boli în acest moment?

Factori de risc pentru apariția IH

Greutate mică la naștere: Cel mai semnificativ factor de risc în dezvoltarea IH. Pentru fiecare scădere cu 500 g a greutății la naștere, riscul de dezvoltare a IH crește cu 40%.

Prematuritatea: Adesea legată de greutatea mică la naștere, dar este un factor de risc independent important.

Copiii de sex feminin au o probabilitate de 2 până la 3 ori mai mare de a dezvolta IH. Sexul feminin este cel mai frecvent factor de risc (având în vedere că sexul feminin apare mult mai frecvent decât greutatea mică la naștere).

Fonduri caucaziene, non-hispanice.

Gestație cu gestație multiplă.

Vârsta maternă avansată, placenta previa și preeclampsia sunt factori de risc asociați în perioada prenatală.

Prelevarea de probe de vilozități coriale și amniocenteza au fost sugerate ca factori de risc, dar nu sunt un factor care contribuie în majoritatea cazurilor. Studiile din afara SUA au asociat educația maternă mai scăzută și munca manuală în timpul sarcinii ca factori de risc pentru dezvoltarea IH.

Aproximativ 15% dintre pacienții cu IH vor avea un istoric familial de „leziune” vasculară, dar în acest moment sunt considerați a fi sporadici, iar genetica IH nu este bine înțeleasă.

Ce studii de laborator ar trebui să solicitați pentru a ajuta la confirmarea diagnosticului? Cum ar trebui să interpretați rezultatele?

Studiile de laborator sunt, în general, inutile pentru a diagnostica IH, deoarece diagnosticul se face printr-o combinație de istoric (de debut în copilăria timpurie și creștere rapidă caracteristică) și examen fizic.

Dacă se obține un specimen pentru patologie, care, din nou, este rareori necesar pentru diagnostic, colorații imunohistochimice speciale pot diferenția IH de alte anomalii vasculare; cel mai specific marker este GLUT-1, care este prezent în toate etapele de creștere a IH și nu ar trebui să coloreze alte tumori sau malformații vasculare. IH se va colora, de asemenea, pentru markerii placentari, cum ar fi antigenul Lewis Y și merosina.

Ar putea fi utile studiile imagistice? Dacă da, care?

În cazuri rare, ecografia este un bun instrument de diferențiere pentru a determina fluxul sanguin prin leziune. Ecografia care arată o leziune cu flux mare de ecogenitate variabilă, cu densitate mare a vaselor, rezistență scăzută și șunt AV mic sau inexistent este de susținere a diagnosticului de IH.

La imagistica prin rezonanță magnetică (IRM), IH se vede ca o masă de țesut moale cu întărire omogenă, care este T1 izointensă, T2 hiperintensă, cu goluri de flux în interiorul și în jurul ei. Atunci când se utilizează, RMN/angiografia prin rezonanță magnetică se efectuează de obicei pentru a căuta anomalii cerebrale sau cerebrovasculare subiacente fac parte din sindromul PHACE. Ecocardiograma trebuie efectuată ca parte a bilanțului sindromului PHACE. În cazurile cu îngrijorare pentru sindromul LUMBAR, trebuie obținut un RMN/MRA al coloanei lombosacrale și al pelvisului.

Dacă puteți confirma că pacientul are o IH, ce tratament trebuie inițiat?

Eterogenitatea mare dintre IH în ceea ce privește dimensiunea, localizarea, rata de creștere și simptomele asociate sau lipsa acestora, face ca liniile directoare de tratament uniforme să fie oarecum dificile.

Pentru majoritatea IH, tot ceea ce este necesar este un management de așteptare și o îndrumare anticipativă pentru părinți. Cu toate acestea, deoarece majoritatea creșterii are loc la începutul vieții, monitorizarea atentă este foarte importantă, deoarece modificările semnificative ale dimensiunii și simptomele asociate (de exemplu, astigmatismul), pot apărea în câteva săptămâni.

Indicațiile pentru tratament includ acele leziuni care sunt:

• Funcționale sau care amenință viața (de ex, amenințare a vederii, căilor respiratorii, alimentației, evacuării, IH hepatică care provoacă insuficiență cardiacă congestivă, pacienți cu sindromul PHACE)

• Ulcerate

• Dureroase (asociate cu ulcerația)

• Disfigurante – zonele cu risc ridicat de deformare permanentă includ nasul și buza. Orice IH de dimensiuni considerabile de pe față ar trebui să fie luată în considerare cu fermitate pentru un posibil tratament, având în vedere că până la 50% dintre IH lasă în urmă țesut cicatricial, cum ar fi reziduuri fibrograse, atrofie și telangiectazii, și, prin urmare, pot necesita potențial o intervenție chirurgicală ulterioară în timpul sau după involuție. O intervenție timpurie poate evita necesitatea unei intervenții chirurgicale viitoare. Este important de remarcat că, de la apariția terapiei cu beta-blocante orale și topice, cea mai frecventă indicație pentru inițierea terapiei medicale este riscul de desfigurare, mai degrabă decât afectarea funcțională.

• Hemangioamele segmentare au un risc semnificativ mai mare de complicații asociate și de necesitate de tratament.

Tratamentul pe termen lung poate include chirurgia plastică reconstructivă. Intervenția chirurgicală este rareori indicată în timpul fazei proliferative, cu excepția cazurilor de IH care amenință viața sau a celor cu ulcerații severe recalcitrante la terapia medicală.

Medicamente: Propranololol

Doza: 2 până la 3 mg/kg/zi, administrat în 2 sau 3 doze divizate.

Vantaj: profil de siguranță bun, mai puține efecte secundare în comparație cu corticosteroizii orali, tolerabilitate bună, debut rapid al efectului (de obicei în 48 de ore, observat ca înmuiere și schimbare de culoare violacee), rată mare de răspuns (până la 100% în unele serii mai mari), util în timpul fazelor proliferativă și involutivă.

Dezavantaj: potențialele efecte secundare includ hipoglicemie, hipotensiune arterială, bradicardie, bronhospasm la cei cu afecțiuni pulmonare subiacente datorate blocării receptorilor beta-2. Dozarea de trei ori pe zi poate îngreuna complianța. Alte reacții adverse raportate includ diaree, constipație, carii dentare, răceală la extremități, coșmaruri/somn întrerupt.

Atenololul și nadololul au fost, de asemenea, utilizate pe cale orală cu eficacitate și profiluri de reacții adverse similare.

Medicament: Timolol

Doza: soluție sau soluție gelatinoasă 0,5% utilizată cel mai frecvent în doză de 1 picătură pe suprafața IH de două ori pe zi (uneori de trei ori pe zi).

Avantaj: util pentru IH mici în locații sensibile din punct de vedere cosmetic, cum ar fi fața sau pentru intervenția timpurie în primele câteva săptămâni de viață în așteptarea evaluării de specialitate în cazurile îngrijorătoare; util în tratamentul adjuvant pentru IH ulcerate în curs de vindecare.

Dezavantaje: ineficient în cazul IH cu volum și volum semnificativ; la sugarii mici, există îngrijorare cu privire la absorbția sistemică dacă se aplică în cantități mari, deși dovezile disponibile și experiența nu sugerează că există riscul de hipotensiune, bradicardie, hipoglicemie sau bronhospasm, ca în cazul tratamentului sistemic. Apariția efectului este lentă; de obicei sunt necesare până la 8 săptămâni de tratament pentru a discerne o ameliorare semnificativă.

Medicament: Prednisolon

Doza: 2 până la 3 mg/kg/zi administrată de obicei ca o singură doză dimineața sau BID.

Vantaj: peste 40 de ani de utilizare sigură în tratamentul IH, răspuns fiabil, în general bine tolerat. Deși efectele secundare sunt bine cunoscute, nici unul nu este potențial amenințător pentru viață, în comparație cu propranololul.

Dezvantaje: provoacă iritabilitate la majoritatea sugarilor tratați, alte posibile efecte secundare includ dificultăți de somn, creșterea sau scăderea poftei de mâncare, tulburări gastrice, scăderea creșterii în înălțime în timpul tratamentului cu steroizi (deși majoritatea sugarilor demonstrează o creștere de „recuperare” până la vârsta de 24 de luni), facies cushingoid, hiperglicemie, hipertensiune arterială, risc crescut de infecție, miopatie steroidică (foarte rar), posibile efecte adverse asupra creșterii osoase (există puține date la pacienții pediatrici tratați pentru IH), preocupare pentru lipsa unei dezvoltări robuste a răspunsului imunitar la vaccinări; sugarii nu pot primi vaccinuri vii în timpul tratamentului cu corticosteroizi.

Agenții de linia a doua și a treia includ vincristina și interferonul alfa. Aceștia sunt necesari acum în situații foarte rare, având în vedere eficacitatea bună a propranololului și prednisolonei.

HI-ul ulcerat necesită terapie atât pentru controlul durerii, cât și pentru a realiza vindecarea. Algoritmul de îngrijire a IH ulcerate începe cu îngrijirea conservatoare a plăgii cu unguente ocluzive, cum ar fi oxidul de zinc trecut și petrolatum. Pansamentele pentru plăgi, cum ar fi pansamentele hidrocoloide sau cele impregnate cu argint, pot fi utile. Terapia cu laser cu colorant pulsat este adesea utilizată. Becaplermin gel este uneori utilizat off-label, dar, trebuie remarcat, poartă o avertizare de tip black-boxed de la FDA. Atât propranololul, cât și prednisolonul pe cale orală pot fi necesare pentru a realiza vindecarea. Soluția topică de timolol sub formă de gel care formează timolol poate ajuta la vindecarea ulcerației, dar trebuie avut grijă să se monitorizeze absorbția crescută peste o barieră cutanată ulcerată.

Care sunt efectele adverse asociate cu fiecare opțiune de tratament?

Vezi mai sus.

Care sunt posibilele rezultate ale hemangiomului infantil?

Prognosticul pentru copiii cu IH este în general excelent, dar variază în funcție de simptomele asociate. Aproximativ jumătate vor involua și nu vor lăsa reziduuri notabile. Cu toate acestea, în cealaltă jumătate a cazurilor, involuția completă nu înseamnă neapărat rezolvarea completă. Există riscul existenței unui țesut cicatricial fibro-gras rezidual, a unor telangiectazii persistente și a unei atrofii dermice. În unele cazuri, acest lucru devine mai puțin vizibil odată cu creșterea și îmbătrânirea, dar mai târziu poate fi necesară o intervenție chirurgicală și/sau un tratament cu laser cu colorant pulsat.

IH perioculară poate duce la astigmatism, ambliopie și ocluzie a axei vizuale.

În cazul IH subglotice poate apărea compromiterea căilor respiratorii. Există un risc mai mare de afectare a căilor respiratorii în cazul IH segmentară care implică partea inferioară a feței (segmentul 3.)

Compromiterea canalului auditiv este rară, dar poate apărea.

Compromiterea cardiacă este, de asemenea, rară, dar se întâlnește cel mai frecvent în cazul IH hepatice care duce la insuficiență cardiacă congestivă sau este legată de coarctația aortei ca parte a sindromului PHACE(S).

IH de vârf nazal distrug foarte frecvent cartilajul vârfului nazal și reprezintă o provocare chirurgicală reconstructivă.

Ulcerația este cea mai frecventă complicație a IH și tinde să apară în primele 4 luni de viață, în timpul fazei proliferative timpurii. Ulcerația semnifică faptul că leziunea se extinde cel puțin până la derm și, prin urmare, va lăsa întotdeauna o cicatrice. Zonele cu risc ridicat de ulcerație includ buza, gâtul, zona scutecului și axilele. Cauza ulcerației nu este complet cunoscută, dar în multe cazuri implică locuri de macerare și fricțiune. Durerea cu ulcerație poate fi semnificativă și necesită terapie imediată (a se vedea mai sus).

Sindroamele PHACE(S) și LUMBAR au sechele potențiale legate de simptomele asociate.

Riscurile propranololului sunt legate de potențialele efecte secundare ale acestuia, iar cel mai îngrijorător pentru sugarii foarte mici pare a fi hipoglicemia; cu toate acestea, cu o experiență mai mare în utilizarea medicamentului, riscul de hipoglicemie este, în mod liniștitor, minim, cu o îndrumare anticipativă adecvată a părinților/îngrijitorilor. Este foarte important să se consilieze pe larg părinții cu privire la importanța alimentației regulate. Dacă, din orice motiv, aportul oral este diminuat pentru o perioadă de timp, trebuie să se facă ajustări ale dozei de propranolol pentru a evita această complicație. Hipotensiunea arterială asimptomatică și bradicardia sunt rezonabil de frecvente; semnificația acestora este necunoscută, dar probabil minimă. Este important să se obțină un istoric al bolilor pulmonare subiacente care ar putea predispune la bronhospasm. Electrocardiograma de bază este recomandată pentru a exclude blocajul cardiac subiacent la sugarii cu antecedente personale sau familiale de aritmie, boală cardiacă congenitală sau boală a țesutului conjunctiv matern, în conformitate cu orientările din declarația de consens. Beneficiile propranololului sunt prezentate mai sus.

Riscurile corticosteroizilor orali sunt bine cunoscute și trebuie revizuite îndelung cu familia. Cu toate acestea, este important de subliniat faptul că marea majoritate a sugarilor tratați pentru IH au tolerat foarte bine dozele mari de corticosteroizi. Beneficiile prednisolonei sunt prezentate mai sus.

Ce cauzează această boală și cât de frecventă este?

IH apare la 4 până la 5% dintre sugari în general și până la 10% dintre sugarii caucazieni non-hispanici. Ele apar la până la 30% dintre nou-născuții prematuri.

Cele mai multe IH apar sporadic, dar există rapoarte rare de transmitere autozomal dominantă.

Cauza este necunoscută, dar se știe că există markeri moleculari care diferă în faza proliferativă față de cea de involutie. În timpul proliferării, factorul de creștere endotelială vasculară (VEGF), factorul de creștere asemănător insulinei 2 (IGF-2), factorul de creștere a fibroblastelor de bază și colagenaza de tip IV sunt crescute. Nivelurile VEGF și IGF-2 scad în timpul involuției, dar nivelurile factorului de creștere a fibroblastelor de bază rămân ridicate.

Cum cauzează acești agenți patogeni/geni/expuneri boala?

Factorii de risc/expunerile materne legate de IH includ vârsta maternă avansată, preeclampsia și placenta previa. Bebelușii care sunt produsul unor sarcini cu gestație multiplă au un risc mai mare de IH. Cel mai amplu studiu realizat până în prezent cu peste 1000 de sugari cu IH a constatat că nu există nicio asociere cu boala maternă în timpul sau înaintea sarcinii. Tutunul, alcoolul, drogurile ilicite și medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală nu par a fi mai frecvente în cazurile de IH.

Cu toate acestea, un studiu chinezesc raportează un nivel mai scăzut de educație maternă, participarea la munca manuală și utilizarea de medicamente în jurul momentului concepției prezente mai frecvent la pacienții cu IH.

Ce complicații v-ați putea aștepta de la boală sau de la tratamentul bolii?

Vezi mai sus.

Care sunt dovezile?

Drolet, BA, Frommelt, PC, Chamlin, SL, Haggstrom, A, Bauman, NM, Chiu, YE, Chun, RH, Garzon, MC, Holland, KE, Liberman, L, MacLellan-Tobert, S, Mancini, AJ, Metry, D, Puttgen, KB, Seefeldt, M, Sidbury, R, Ward, KM, Blei, F, Baselga, E, Cassidy, L, Darrow, DH, Joachim, S, Kwon, EK, Martin, K, Perkins, J, Siegel, DH, Boucek, RJ, Frieden, IJ. „Inițierea și utilizarea propranololului pentru hemangiomul infantil: raportul unei conferințe de consens”. Pediatrics. vol. 131. 2013. pp. 128-40. (Orientări de consens privind utilizarea propranololului pentru IH. Informații utile cu privire la pregătirea înainte de tratament și la monitorizarea și dozarea recomandate, deși, trebuie remarcat, se bazează în principal pe opinia experților, mai degrabă decât pe dovezi de nivel 1.)

Chang, LC, Haggstrom, AN, Drolet, BA, Baselga, E, Chamlin, SL, Garzon, MC. „Hemangioma Investigator Group. Caracteristicile de creștere ale hemangioamelor infantile: implicații pentru management”. Pediatrie. vol. 122. 2008. pp. 360-7. (Cel mai mare studiu de până acum care detaliază creșterea timpurie a IH. Important atât pentru orientarea anticipativă, cât și pentru dezvoltarea planurilor de intervenție terapeutică.)

Haggstrom, AN, Drolet, BA, Baselga, E, Chamlin, SL, Garzon, MC, Horii, KA. „Hemangioma Investigator Group”. J Pediatr. vol. 150. 2007. pp. 291-4. (Cel mai mare studiu de până acum care detaliază informații importante despre factorii de risc pentru dezvoltarea IH.)

Haggstrom, AN, Drolet, BA, Baselga, E, Chamlin, SL, Garzon, MC, Horii, KA. „Prospective study of infantile hemangiomas: clinical characteristics predicting complications and treatment”. Pediatrics. vol. 118. 2006. pp. 882-7. (Studiu efectuat pe peste 1000 de sugari care a relevat faptul că localizarea pe față, dimensiunea mare și morfologia segmentară sunt factori asociați cu creșterea complicațiilor și a nevoii de tratament pentru IH.)

Metry, D, Heyer, G, Hess, C, Garzon, M, Haggstrom, A, Frommelt, P. „PHACE Syndrome Research Conference. Consensus statement on diagnostic criteria for PHACE syndrome”. Pediatrics. vol. 124. 2009. pp. 1447-56. (Documentul a formulat criterii de diagnostic mai stricte pentru sindromul PHACE.)

Haggstrom, AN, Lammer, EJ, Schneider, RA, Marcucio, R, Frieden, IJ. „Patterns of infantile hemangiomas: new clues to hemangioma pathogenesis and embryonic facial development”. Pediatrics. vol. 117. 2006. pp. 698-703. (Această lucrare prezintă conceptul de IH segmentar, care s-a dovedit a fi un concept important atât pentru stratificarea riscului, cât și pentru management.)

Léauté-Labrèze, C, Dumas de la Roque, E, Hubiche, T, Boralevi, F, Thambo, JB, Taïeb, A. „Propranolol for severe hemangiomas of infancy”. N Engl J Med. vol. 358. 2008. pp. 2649-51. (Aceasta este publicația inițială în care se discută despre descoperirea întâmplătoare a propranololului ca opțiune de tratament pentru IH.)

Hogeling, M, Adams, S, Wargon, O. „A randomized controlled trial of propranolol for infantile hemangiomas”. Pediatrics. vol. 128. 2011. pp. e259-66. (Aceasta este prima publicare a unui studiu clinic randomizat, controlat cu placebo, care detaliază utilizarea propranololului la un grup de 40 de sugari.)

Greene, AK, Couto, RA. „Oral prednisolone for infantile hemangioma: efficacy and safety using a standardized treatment protocol”. Plast Reconstr Surg. vol. 128. 2011. pp. 743-52. (Acest studiu retrospectiv detaliază siguranța, eficacitatea corticosteroizilor orali în tratamentul IH. Autorii sugerează că, în ciuda entuziasmului pentru propranololol, că prednisolonul ar trebui să rămână opțiunea standard și ar trebui să fie considerat mai sigur.)

Controverse în curs de desfășurare privind etiologia, diagnosticul, tratamentul

Controversele rămân în unele cercuri mici cu privire la utilizarea propranololului versus prednisolon pentru terapie. Lipsa studiilor comparative face ca deciziile de tratament să fie dificile. Propranololul este acum favorizat în mod covârșitor ca terapie de primă linie, având în vedere profilul său de tolerabilitate și siguranță mai bun. Este necesară o mai bună înțelegere a cauzei IH, împreună cu o mai bună înțelegere a oricăror efecte potențiale pe termen lung ale terapiei cu beta-blocante, având în vedere cât de mult mai liberală este terapia oferită cu propranolol decât era în trecut cu corticosteroizii orali.

.